Comment arrêter l’anticoagulation chez un patient hématurique en fibrillation atrial : l’occlusion d’auricule

25 octobre 2019

Auteurs : C. Charbonnel, R. Eschalier, P. Laquet, G. Clerfond, L. Guy
Référence : Prog Urol, 2019, 12, 29, 587-588




 



L'occlusion percutanée d'auricule gauche (left atrial appendage occlusion [LAAO]) consiste à la mise en place d'une prothèse dans l'auricule gauche par voie interventionnelle, lieu où se forme la majorité des thrombi dans le cadre d'une fibrillation auriculaire non valvulaire (FA). Cette technique permet l'arrêt définitif de l'anticoagulation curative [1]. Les patients présentant une hématurie dont une hémostase au bloc opératoire ne permet pas une résolution durable pose un réel problème de prise en charge d'autant plus s'ils sont anticoagulés de manière curative.


Un patient de 71 ans a été hospitalisé à quatre reprises en trois mois en raison d'une hématurie macroscopique nécessitant la pose d'une sonde vésicale avec irrigation, et un décaillotage au bloc opératoire. Ce patient présente une vessie radique dans les suites d'une radiothérapie de rattrapage pour un cancer de prostate Gleason 6. Il présente un FA avec un score de CHA2DS2VASC à 5 (score permettant d'évaluer le risque embolique dans la FA, ≥2 il existe une indication d'anticoagulation).


LAAO s'est déroulée sous anesthésie générale avec contrôle angiographique et échocardiographie transÅ“sophagienne (ETO). La procédure a duré 16 minutes. Celle-ci débute par une ponction veineuse fémorale droite, progression du guide dans l'oreillette droite permettant une ponction trans-septale atriale afin de cathétériser l'oreillette gauche. Une prothèse en nitinol est implantée (Boston Watchman) au niveau de l'ostium de l'auricule gauche entre la veine pulmonaire supérieure gauche et l'artère circonflexe. Après un test de traction vérifiant la stabilité de la prothèse, l'absence de fuite péri-prothétique est vérifiée par contrôle ETO et angiographique (Figure 1) Le patient est surveillé 48 heures avant sa sortie permettant d'éliminer l'apparition d'un épanchement péricardique et d'une embolisation de prothèse. Une monothérapie par aspirine 75mg est débutée le jour même avec arrêt de l'anticoagulation.


Figure 1
Figure 1. 

Angiographie, échocardiographie transÅ“sophagienne (ETO) de contrôle.




À trois mois, il n'a pas présenté de nouvel épisode d'hématurie.


Chez les patients présentant une FA, il a été démontré que dans plus de 90 % des cas la source des thrombi était située dans l'auricule gauche indiquant une anticoagulation curative en prévention des emboles artériels systémiques [2]. Dans ce sens, il a été pratiqué la ligature de l'auricule par voie chirurgicale le plus souvent lors de valvulopathie mitrale. Cette technique peut être incomplète en laissant un résidu d'auricule à risque de thrombi. En alternative à la chirurgie, s'est développé la fermeture percutanée de l'auricule gauche. La littérature a mis en évidence que LAAO offre une protection contre les événements thromboemboliques équivalente à la warfarine en diminuant les hémorragies et la mortalité [3].


Chez les patients hématuriques anticoagulés pour une FA non valvulaire avec un score de CHADSVASC au moins à 4, l'occlusion d'auricule gauche pourrait permettre une amélioration des épisodes hématuriques, une diminution des hospitalisations et ainsi améliorer la morbidité et la qualité de vie. Cette technique peu morbide devrait être connue des urologues afin d'orienter ces patients vers les cardiologues.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G.F., Coats A.J.S., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Eur Heart J 2016 ;  37 (27) : 2129-2200 [cross-ref]
Stoddard M.F., Dawkins P.R., Prince C.R., Ammash N.M. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study J Am Coll Cardiol 1995 ;  25 (2) : 452-459 [cross-ref]
Reddy V.Y., Doshi S.K., Kar S., Gibson D.N., Price M.J., Huber K., et al. 5-year outcomes after left atrial appendage closure: from the PREVAIL and PROTECT AF Trials J Am Coll Cardiol 2017 ;  70 (24) : 2964-2975 [cross-ref]






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