Comment améliorer les résultats de la chirurgie du cancer de prostate ?

25 janvier 2011

Auteurs : Aurélien Descazeaud, Morgan Roupret, Thierry Piéchaud, Pascal Rischmann
Référence : Prog Urol, 2011, 21, S7, suppl. S1




 




Le dilemme du T3


La prise en charge du cancer de prostate de stade T3 est controversée. Dans la classification de D’Amico [1], le stade clinique T3 appartient au groupe à risque élevé. Pourtant, le pronostic du cancer de la prostate dépend de trois facteurs conjugués que sont le stade, c’est-à-dire le degré d’extension tumorale, le grade tumoral de Gleason, et enfin le volume tumoral qui peut être estimé approximativement en fonction du niveau de PSA sérique. Selon les critères de grade et de volume tumoral auquel il est associé, le stade T3 constitue donc une entité très hétérogène dont la prise en charge ne peut pas être univoque.


La détermination du stade T3 repose sur les données du toucher rectal, de l’imagerie (échographie et IRM) et des biopsies. Comparé à l’analyse histologique des pièces de prostatectomie totale, aucun de ces éléments ne permet d’affirmer le stade T3 avec précision. Le risque d’erreur de stadification du T3 alimente les doutes quand au choix thérapeutique de ce que l’on pourrait finalement qualifier de « dilemme du T3 ». Le risque d’envahissement ganglionnaire en cas de T3 est toujours significatif, mais est particulièrement marqué en cas de stade T3b, de score de Gleason > 7, ou de PSA > 15–20 ng/ml [1].


Le traitement le plus consensuel du T3 repose sur l’association radiothérapie et hormonothérapie longue. Le rationnel théorique de cette combinaison thérapeutique repose sur l’effet additif des deux traitements, la combinaison d’une action locale et à distance, et une synergie éventuelle pro-apoptotique et anti-proliférative. Cette attitude thérapeutique s’appuie en pratique sur plusieurs études randomisées de haut niveau de preuve ce qui a permis de définir ce traitement comme la modalité thérapeutique de référence actuellement. La première d’entre elles est l’essai de l’EORTC 22863 [2] dans lequel 415 patients T3-4 ou de haut grade ont été randomisés pour recevoir soit radiothérapie seule soit radiothérapie et agoniste de la LHRH pendant 3 ans. Un avantage significatif a été observé à 3 et 10 ans en termes de survie sans récidive et survie globale. Par ailleurs, le risque cardio-vasculaire n’était pas significativement différent à 10 ans entre les deux groupes [3].


La seconde étude randomisée en faveur de la combinaison thérapeutique était l’essai du RTOG 85-31 [4] dans lequel 977 patients de stade cT3 ou cT1-2 N1, ou pT3aR1 ou pT3b ont été randomisés pour être traités soit par radiothérapie seule soit par radiothérapie et agoniste de la LHRH démarrée immédiatement et de façon illimitée. Un avantage significatif a été observé en faveur du traitement combiné en termes de progression tumorale et de survie globale à 10 ans, notamment pour les grades 7–10.


Quid du traitement combiné par rapport à l’hormonothérapie seule ? Le bras manquant des deux premiers essais a été élaboré dans l’étude de survie sous leuproréline (TAP 032) dont les résultats ont été communiqués au congrès de l’ASCO 2010 [5]. Dans cet essai de phase III, 264 patients ayant un cancer de prostate localement avancé ont été randomisés pour recevoir soit une association radiothérapie et leuproréline 11,25 mg pendant 3 ans, soit de la leuproréline 11.25 mg seule pendant 3 ans. La médiane de survie sans progression selon la définition ASTRO (médiane entre le nadir et la première de 3 augmentations successives du PSA) était de 7,7 ans dans le groupe avec combinaison thérapeutique versus 1,7 ans dans le groupe avec hormonothérapie seule (p < 0,0001). Selon la définition Phoenix (Nadir + 2 ng/ml) de survie sans progression, la différence était aussi significative (6,96 ans vs 3,46 ans, p = 0,0005). Dès lors, on comprend que l’association radiothérapie-blocage androgénique 3 ans soit un standard recommandé notamment par l’EAU [6].


La survie spécifique à 5 ans était respectivement de 93.2 % et de 86.1 % sous radiothérapie et leuproréline 11.25 mg vs leuproréline 11.25 mg seule, sans différence significative (p = 0.11) (Fig 1 et Fig 2).


Fig 1
Fig 1. 

Survie globale sans progression à 5 ans (définition Phoenix) [5].




Fig 2
Fig 2. 

Survie spécifique (population en intention de traiter) [5].




Un autre point de controverse s’agissant du cancer de prostate localement avancé (T3) est la définition exacte du rôle de la chirurgie dans l’arsenal thérapeutique. Plusieurs arguments théoriques sont en faveur du rôle de la prostatectomie totale pour les stades T3. Tout d’abord certains T3 cliniques sont en fait des pT2 sur pièce opératoire. En outre, on peut supposer qu’à l’instar d’autres cancers (ovaire, colon, rein, poumon), l’ablation de la lésion primitive peut diminuer le risque de dissémination métastatique et assurer un meilleur contrôle local que la radiothérapie. Lorsque l’option chirurgicale est décidée en cas de T3, les bandelettes vasculo-nerveuses devront être sacrifiées et le col ne pas être conservé. De surcroît, un curage étendu doit être réalisé. Les résultats de la chirurgie pour les patients T3 sont connus par le biais d’études non comparatives. Wiard et al [7] ont rapporté les résultats de la Mayo-clinic à propos de 842 patients cT3 opérés. Les survies spécifiques à 5, 10 et 15 ans étaient respectivement de 95 %, 90 % et 79 %. Les survies sans progression biologique à 5, 10 et 15 ans étaient respectivement de 85 %, 73 % et 67 %. L’équipe du Memorial Sloan-Kettering [8] a publié ses résultats sur une série de 176 patients cT3. Sur pièce de prostatectomie radicale, 83 % étaient pT3a. Les taux rapportés de mortalité spécifique à 5, 10 et 15 ans étaient respectivement de 6 %, 15 % et 24 %. Les résultats fonctionnels ne semblaient pas moins bons qu’après chirurgie pour cancer localisé. Ainsi, malgré l’absence d’études randomisées, la chirurgie reste une possibilité thérapeutique pour la prise en charge du stade T3. D’ailleurs, dans les recommandations de l’EAU 2010, la prostatectomie radicale est considérée comme optionnelle pour les patients ayant un cancer cT3a. C’est d’ailleurs aussi un traitement jugé optionnel pour les stades cT3b, ou cT4 ou N1 dans le contexte d’un traitement multimodal c’est-à-dire associant chirurgie à un autre traitement [6].


Le T3, parce qu’il constitue une entité très hétérogène, est un véritable dilemme. L’IRM est une aide précieuse pour la stadification tumorale. Si le risque d’envahissement ganglionnaire est significatif, notamment en cas de PSA élevé, de haut grade et d’envahissement des vésicules séminales, le standard thérapeutique reste l’association hormono-radiothérapie, qui a montré sa supériorité sur la monothérapie par radiothérapie ou hormonothérapie. La prostatectomie radicale non conservatrice associée à un curage étendu garde vraisemblablement une place dans le traitement du T3, soit en monothérapie pour les tumeurs qui se révèlent être des pT2 sur pièce de prostatectomie, soit dans le cadre d’une combinaison thérapeutique qui reste à définir.


La prostatectomie radicale laparoscopique robot-assistée (PRLR) : revue des résultats et perspectives de développement


Essor de la PRLR


Depuis la première procédure réalisée en 2000, la PRLR connait un essor mondial et exponentiel. Aux États-Unis en 2009, il existait un robot pour 280 000 habitants et plus de 70 % des prostatectomies radicales (PR) étaient robotassistées. La même année, la France disposait d’un robot chirurgical pour 1 750 000 habitants et 14 % environ des PR étaient robot-assistées. La robotique est aujourd’hui très présente dans l’esprit des urologues. Preuve en est une enquête internationale publiée en 2009, dans laquelle 123 urologues européens et nord-américains ont donné leur opinion sur le robot chirurgical [9]. Un peu plus d’un sur deux disait travailler dans une institution où le robot était installé, et 34 % considéraient que la PRLR était devenue un « gold standard ». Les répondeurs ont aussi spécifié à 72 % que pour se faire traiter eux-mêmes ou un membre de leur famille ils choisiraient la PRLR.


Résultats péri-opératoires, fonctionnels et carcinologiques de la PRLR


Les résultats de la PRLR ont fait l’objet un travail de revue publié en 2009 [10]. Les auteurs ont analysé l’ensemble des études comparatives disponibles comparant les voies ouvertes, laparoscopique et robot-assistée pour la PR. La première conclusion de ce travail était de constater la faible qualité méthodologique des études disponibles. La seconde conclusion était de reconnaitre à la voie laparoscopique, qu’elle soit ou non robot-assistée, un avantage en termes de pertes sanguines et de taux de transfusion par rapport à la voie ouverte. Pour ces auteurs enfin, le niveau de preuve de la littérature disponible ne permettait pas de conclure à une différence sur les résultats oncologiques et fonctionnels.


Un autre travail de revue sur la PRLR publié en 2010 combinait les résultats de 19 études jugées majeures [11]. Les résultats de la PRLR suivants y été rapportés : durée moyenne d’occupation de la salle opératoire de 194 minutes, pertes sanguines moyennes de 196 ml, durée moyenne d’hospitalisation de 1,43 jour, et taux de complications péri-opératoires de 5,83 %. Les taux de puissance sexuelle et de continence étaient respectivement de 73,6 % et 87,1 %. Selon les auteurs, il semblait pertinent de dire que les taux de marges chirurgicales positives étaient corrélés au volume d’activité et à l’expérience du chirurgien, de même que les résultats fonctionnels. Enfin, les auteurs concluaient que bien que les résultats de la PRLR à court et moyen terme soient encourageants, les résultats à long terme étaient requis pour valider la technique.


L’étude de Ficarra et al. [12] est l’une des seules à avoir montré un avantage significatif de la PRLR sur la voie ouverte en termes de résultats fonctionnels. Dans cette étude non randomisée, un groupe de 105 patients opérés par voie ouverte a été comparé à un second groupe de 103 patients opérés par PRLR. Dans le groupe opéré par robot, la durée opératoire était plus longue, les pertes sanguines moindres, les taux de complication et de marges chirurgicales positives identiques par rapport à la voie ouverte. En outre, la voie robot-assistée offrait un avantage en terme de taux de continence à un an et de délai de retour à la continence, de même que sur le taux de récupération des érections chez les patients dont la conservation des bandelettes vasculonerveuses était bilatérale (81 % vs 49 %, p < 0,001).


Par rapport à la voie laparoscopique, les principaux avantages admis de la PRLR sont une courbe d’apprentissage raccourcie, un taux de complications inférieur, et un plus grand confort du chirurgien [10].


PRLR et qualité de vie


Par rapport aux autres modalités thérapeutiques du cancer de prostate localisé, la PRLR n’est probablement pas la technique la moins morbide. Malcolm et al. [13] ont publié en 2010 une étude de qualité de vie auprès de 785 patients traités pour un cancer de prostate cliniquement localisé selon plusieurs modalités. Il apparaissait que la curiethérapie et la cryothérapie avaient une moindre morbidité urinaire que la PR ouverte et la PRLR. Sur la fonction sexuelle, la curiethérapie offrait un avantage sur les PR ouverte et la PRLR. Néanmoins, cette étude comportait plusieurs écueils : absence de randomisation, absence de comparaison des résultats oncologiques, étude de qualité de vie reposant sur un seul questionnaire (UCLA), et absence d’ajustement par âge.


L’avis des patients sur le PRLR


Dans l’enquête de satisfaction publiée par Schroeck en 2008 [14], parmi 400 patients répondeurs, il apparaissait que la proportion de patients qui regrettaient leur choix thérapeutique était significativement plus élevée après PRLR qu’après PR par voie rétro-pubienne. Ce résultat insolite rappelle qu’il faut donner aux patients une information claire sur les conséquences de la PRLR, au risque sinon de susciter une attente irréaliste des patients qui les conduirait à la déception.


Conclusion


Il faut garder à l’esprit qu’en 2010 la PRLR n’est qu’une option thérapeutique parmi d’autres pour traiter le cancer cliniquement localisé de la prostate. Il faut néanmoins reconnaître que tous ceux qui ont essayé la PRLR ont définitivement abandonné les autres voies d’abord de la PR. En l’absence d’études randomisées, il faut privilégier la technique que l’on maitrise le mieux tout en restant ouvert aux futurs développements de la chirurgie robotique.


Conflits d’intérêts


à venir.



Références



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