Coliques néphrétiques de la femme enceinte : étude d’une série de cent trois cas

25 avril 2014

Auteurs : C. Fontaine-Poitrineau, J. Branchereau, J. Rigaud, O. Bouchot, Y. Caroit-Cambazard, P. Glémain
Référence : Prog Urol, 2014, 5, 24, 294-300
But

Évaluer la prise en charge de la crise de coliques néphrétiques de la femme enceinte dans notre établissement.

Matériel

Étude rétrospective de 103 patientes enceintes, hospitalisées entre janvier 2005 et octobre 2010, pour douleurs lombaires de type coliques néphrétiques, associées ou non à une infection urinaire. Trois groupes de patientes ont été identifiés à partir des examens cliniques et paracliniques initiaux (échographie). Le groupe I concernait les patientes ayant un syndrome septique et une dilatation des cavités rénales ; elles recevaient un traitement antalgique et une antibiothérapie probabiliste. Le groupe II concernait les patientes ayant une dilatation des cavités rénales isolée ; elles recevaient un traitement antalgique. Le groupe III concernait les patientes n’ayant pas de dilatation des cavités rénales ; elles recevaient un traitement antalgique et un traitement antibiotique en cas de sepsis associé, puis une autre cause était recherchée. La dérivation par sonde double J était proposée d’emblée en cas d’association de pyélonéphrite et d’obstruction (groupe I), ou secondairement en cas d’échec des premiers traitements (groupes I et II).

Résultats

La crise de coliques néphrétiques était due à un calcul dans 19,4 % des cas. Une infection urinaire était associée dans 28 % des cas. L’échographie a été suffisante pour orienter la prise en charge initiale dans 96 % des cas. Dans 4 % des cas, une IRM ou un TDM basse dose ont été nécessaires. Le traitement antalgique associé à une antibiothérapie probabiliste, ou adaptée en cas d’infection documentée, a permis la sédation des douleurs dans deux tiers des cas. En cas d’échec ou de signes de gravité, la dérivation des urines par une sonde double J était efficace, avec peu de morbidité sur le bon déroulement de la grossesse. Un calcul a été traité par urétéroscopie chez une patiente ne supportant pas les sondes JJ, sans complication.

Conclusion

La prise en charge de la crise de coliques néphrétiques de la femme enceinte basée sur l’échographie, le traitement symptomatique et la dérivation par sonde JJ en cas d’échec, paraissait donc assez sûre pour la mère et le fœtus.

Niveau de preuve

Niveau 5.




 




Introduction


La crise de coliques néphrétiques est la cause la plus fréquente de douleurs non obstétricales nécessitant une hospitalisation pendant la grossesse [1]. Sa prise en charge pose des problèmes diagnostiques en raison des modifications anatomo-physiologiques de la voie excrétrice urinaire pendant la grossesse et thérapeutiques liées à la présence du fÅ“tus. Le but de cette étude était de vérifier si l'attitude actuelle dans le service, simplifiée et pragmatique, répondait à la nécessité de régler le problème urologique, sans perturber le bon déroulement de la grossesse.


Patientes et méthodes


Dans cette étude rétrospective, ont été incluses les femmes enceintes quel que soit le terme, hospitalisées en gynécologie-obstétrique ou en urologie, entre janvier 2005 et octobre 2010, pour des douleurs lombaires de type coliques néphrétiques, associées ou non à une infection urinaire. Ont été exclues les patientes ayant une infection urinaire fébrile sans douleur lombaire. Les données analysées ont été cliniques (âge de la patiente, âge gestationnel, antécédents de coliques néphrétiques, parité, symptômes, bandelette urinaire) et paracliniques (examen cyto-bactériologique des urines [ECBU], examens d'imagerie comportant échographie rénale et abdominale de première intention, IRM ou TDM si nécessaire, en seconde intention). Ont aussi été analysés la stratégie thérapeutique, le délai de prise en charge urologique, le déroulement, l'issue de la grossesse et le post-partum. L'algorithme de prise en charge était basé sur l'identification de trois groupes de patientes à partir des examens initiaux (température, bandelette urinaire et ECBU, échographie) (Figure 1). Le groupe I concernait les patientes qui, en plus des douleurs lombaires, avaient un syndrome septique associé à une dilatation des cavités rénales. La prise en charge initiale comprenait un traitement antalgique et un traitement antibiotique probabiliste actif sur les bacilles à Gram négatifs par une céphalosporine de 3e génération en première intention. Le groupe II concernait les patientes qui avaient, en plus des douleurs lombaires, une dilatation des cavités pyélo-calicielles isolée, sans fièvre. Elles ont reçu un traitement antalgique seul. Le groupe III concernait les patientes qui avaient des douleurs lombaires, sans dilatation des cavités pyélo-calicielles, avec ou sans fièvre. Elles ont reçu un traitement antalgique, une antibiothérapie en cas de sepsis, puis une autre cause de douleur lombaire a été recherchée. La dérivation des voies urinaires a été indiquée : d'emblée, en cas de pyélonéphrite associée à une obstruction lithiasique prouvée (calcul urétéral vu en échographie) ou suspectée (calcul vu dans le rein ou contexte lithiasique connu) pour les patientes appartenant au groupe I ; secondairement, en cas de coliques néphrétiques hyper-algiques, c'est-à-dire résistantes au traitement antalgique bien conduit sur 24-48heures (groupe II), ou lorsqu'il y avait un doute sur une obstruction associée à une pyélonéphrite (groupe I en surveillance). Les sondes endo-urétérales double J ont été changées toutes les quatre semaines environ jusqu'à l'accouchement, en raison du risque élevé d'incrustation de celles-ci. Un ECBU et une consultation pré-anesthésique étaient réalisés une semaine avant chaque changement programmé. Celui-ci était fait sous sédation et antibio-prophylaxie, en hôpital de jour chez une patiente à jeun. Un monitoring fÅ“tal était effectué en postopératoire, en fonction du terme, avant le retour à domicile. En cas de mauvaise tolérance de la sonde double J, une TDM basse dose était proposée, pour vérifier s'il existait ou non un calcul susceptible d'être retiré par urétéroscopie, dans le but de sevrer la patiente de sa sonde double J.


Figure 1
Figure 1. 

Algorithme de prise en charge de la colique néphrétique de la femme enceinte dans le service et résultats (patientes) (DCPC : dilatation des cavités pyélo-calicielles ; PNA : pyélonéphrite aiguë).





Résultats


Les dossiers de 103 patientes répondaient aux critères d'inclusion. Sur la période de l'étude, le service de gynécologie-obstétrique a effectué 22 545 accouchements. Cela fait une crise de coliques néphrétiques pour 218 patientes. L'âge moyen des patientes au moment du diagnostic était de 26,5±5,9ans. Dans 97 % des cas, la crise de coliques néphrétiques est survenue après 14 semaines d'aménorrhée (SA). Seize patientes présentaient au moins un antécédent de crise de coliques néphrétiques (Tableau 1). La douleur lombaire était à droite dans 75 % des cas. Douze patientes (soit 11,6 %) présentaient une menace d'accouchement prématuré (MAP) nécessitant une tocolyse. Une hyperthermie supérieure ou égale à 38° a été objectivée chez 13 patientes. L'ECBU était positif dans 29 cas. Le germe le plus représenté était l'Escherichia coli (20/29). À l'échographie initiale, une dilatation des cavités pyélo-calicielles a été observée de façon homolatérale à la douleur chez 84 patientes et mesurée à 20±6,7mm en moyenne. Cet examen a mis en évidence un ou plusieurs calculs chez 23 patientes, dont 9 dans l'uretère pelvien et un dans le segment lombaire (Tableau 2). Un calcul a été objectivé par son élimination spontanée ou en post-partum chez 20 patientes. D'autres examens d'imageries ont été nécessaires, en seconde intention, dans 4 cas, en raison d'un manque d'information apporté par l'échographie initiale en regard du tableau clinique. Une TDM a été réalisée chez une patiente, du groupe I, qui était en état de choc septique à 22 SA. Celui-ci a révélé une néphrite polaire supérieure droite sans obstacle identifié mais avec une légère dilatation des cavités pyélo-calicielles (« hypotonie » des radiologues). La patiente a eu une sonde urétérale par précaution, qui a été retirée dès l'apyrexie. Pour une autre patiente, du groupe II, une urographie intraveineuse comportant 4 clichés, à 34 SA, a confirmé la compression extrinsèque par l'utérus chez une patiente en récidive de coliques néphrétiques. Enfin, deux imageries par résonance magnétique (IRM) ont été réalisées. Dans un cas, pour une patiente du groupe II, l'objectif était de vérifier s'il y avait ou non un calcul résiduel après une urétéroscopie « blanche », réalisée dans un autre établissement. Elle a montré un Å“dème du méat urétéral sans calcul. Une sonde urétérale a été laissée 3jours. Pour une patiente du groupe III, le doute sur l'obstruction a conduit à une IRM qui était normale, ce qui a permis d'évoquer le diagnostic différentiel de douleurs lombaires projetées d'origine rachidienne.


La durée moyenne de séjour était de 3,5±2,7jours. Le traitement antalgique était basé sur l'utilisation du paracétamol, du phloroglucinol et un antalgique de palier III, la nalbuphine dans la majorité des cas. Dix-huit patientes ont reçu du kétoprofène (100mg en intraveineux, en dose unique), après avoir vérifié l'absence de signes infectieux urinaires et six du méthylprednisolone (de 20 à 80mg en intraveineux par jour). Les antalgiques de palier III ont été utilisés chez 63 % des patientes et chez 75 % (15/20) des patientes ayant un calcul objectivé. Un traitement antibiotique probabiliste, sur BU positive et/ou fièvre, a été administré à 35 patientes. Une céphalosporine de 3e génération a été utilisée chez 29 patientes, l'amoxicilline chez trois patientes et cinq autres ont reçu une bithérapie avec un aminoside (Gentamycine : 3 à 5mg/kg/24h en intraveineux). Trois patientes allergiques à la pénicilline ont été traitées par de la nitrofurantoine, de la spiramycine ou de la clindamycine. À la sortie, un relais par une antibiothérapie orale adaptée a été effectué chez 29 patientes. La durée de l'antibiothérapie totale était de 14±7,8jours en moyenne.


Dans cette série, 36 patientes ont eu une dérivation des voies urinaires soit d'emblée (n =1), soit secondairement (groupe I : n =10, groupe II : n =25). La dérivation a été effectuée, en moyenne, à 3±1,8jours du début de l'hospitalisation. Trois types de dérivation ont été utilisés : 34 sondes double J (dont une bilatérale), deux néphrostomies et une sonde urétérale, permettant la sédation des douleurs de coliques néphrétiques.


Le taux de complications postopératoires était de 39 % (n =13). Celles-ci étaient représentées par des douleurs, répondant aux antalgiques simples et des migrations de sonde, dans 77 % des cas (n =10). Les autres types de complications étaient des sepsis (n =2) et une incrustation de sonde avec signes d'irritation vésicale important conduisant à des changements rapprochés de sonde.


Un obstacle lithiasique a été mis en évidence chez 20 patientes (19,4 %), dont une seule du groupe I et 19 dans le groupe II. L'incidence du calcul était donc de 1/1127 grossesses sur la période de l'étude. Environ 30 % de ces patientes avaient au moins un antécédent de colique néphrétique. Les calculs étaient au nombre de 12 à droite et de 8 à gauche. Dans cette série, 13 calculs (65 %) ont été éliminés spontanément lors de l'hospitalisation. Un calcul a été traité pendant la grossesse, car la patiente supportait mal sa sonde double J et son calcul pelvien, bien vu en échographie, a pu être retiré par une urétéroscopie rigide à 27 SA, sans complication.


Dans le groupe III, il n'y a pas eu de cas ayant donné lieu à une prise en charge urologique ultérieure, il n'y avait pas d'obstacle lithiasique, ni de sepsis avéré.


Le terme de la naissance est survenu dans cette série en moyenne à 39±1,5 SA. Il y a eu 10 % d'accouchements prématurés, entre 34 et 36 SA, sans que la crise de coliques néphrétiques ne semble impliquée. Le poids des enfants correspondait à celui attendu pour le terme.


Une prise en charge urologique du calcul en post-partum a été réalisée chez six patientes (une lithotritie extracorporelle, une néphro-lithotomie percutanée et quatre urétéroscopies) (Tableau 3). Une des patientes avait un syndrome de la jonction pyélo-urétérale, bien identifiable sur la TDM effectuée en post-partum.


Discussion


La menace d'accouchement prématuré concerne 11,6 % des patientes de cette série, sans que la crise de coliques néphrétiques ou sa prise en charge ne semblent impliquées. Le traitement par une tocolyse associée aux antalgiques a été efficace. Le taux de MAP associé aux coliques néphrétiques rapporté dans la littérature est nettement plus élevé, de l'ordre de 40 à 67 % [2]. La différence est peut-être due au fait que dans cette série, seules les MAP tocolysées ont été retenues, donc les plus sévères. Par ailleurs, les endoprothèses urétérales ne modifient pas le déroulement de la grossesse et le mode d'accouchement [1].


L'échographie des voies urinaires a permis d'affirmer le diagnostic dans 82 % des cas en montrant une dilatation des cavités pyélo-calicielles homolatérale à la douleur, à droite chez les trois quarts des patientes, rendant difficile la distinction entre obstacle gravidique et obstacle lithiasique. Il s'agit de l'examen de première intention, par son caractère non invasif et ayant démontré son innocuité pour le fÅ“tus. L'objectif principal de l'imagerie est de différencier urétéro-hydronéphrose physiologique et pathologique [3], et si possible de préciser l'origine, en particulier le calcul. Il existe, pendant la grossesse, des modifications anatomiques physiologiques, avec une urétéro-hydronéphrose, prédominante à droite, chez 75 à 90 % des patientes au troisième trimestre. Celle-ci peut débuter dès le premier trimestre. Deux mécanismes seraient en cause : d'une part, une compression mécanique de l'uretère par l'utérus gravide au niveau du détroit supérieur et du croisement des vaisseaux iliaques, prédominante à droite du fait de la dextro-rotation utérine et du sur-croisement de l'uretère par la veine ovarienne droite, engorgée pendant la grossesse ; d'autre part, l'effet de la progestérone et des prostaglandines qui entraînerait un relâchement musculaire et une diminution du péristaltisme urétéral [4].


L'échographie a permis de visualiser un ou plusieurs calculs chez 23 patientes, avec seulement 10 calculs urétéraux, pouvant expliquer la crise de coliques néphrétiques. Un calcul a été objectivé par son élimination spontanée ou en post-partum chez 20 patientes. L'étiologie de la crise de coliques néphrétiques paraît donc difficile à préciser en échographie. En effet, la sensibilité de l'échographie pour détecter un calcul est variable, de 38 % à 95 % selon les études [1, 5, 6, 7], la qualité de cet examen est à la fois opérateur et appareil-dépendant. La spécificité et la sensibilité de cet examen pour détecter un calcul sont améliorées par l'analyse du jet urétéral et l'index de résistance rénal [8]. Une échographie sub-normale ou avec dilatation modérée n'élimine pas l'existence d'un calcul. Une imagerie complémentaire a été utilisée dans 4 cas. Deux IRM ont permis de faire des diagnostics différentiels difficiles. Il s'agit d'un examen qui a prouvé son innocuité aux 2e et 3e trimestres de grossesse, et qui a une sensibilité de 100 % pour détecter le niveau de l'obstacle sur la voie urinaire et son caractère intrinsèque, mais il ne peut pas en préciser la nature [3, 9, 10]. Une TDM a été réalisée dans un cas difficile, après concertation multidisciplinaire entre gynécologues, radiologues et urologues, en raison de la gravité de l'état de santé de la mère. Les risques fÅ“taux liés à l'exposition aux rayons X ont été étudiés par Cordoliani et al. En 2e partie de grossesse, il s'agit des risques de cancérogenèse chez l'enfant, qui sont des risques probabilistes, sans seuil, augmentant avec la dose reçue [11]. Les risques de cancer chez l'enfant sont de 0,25 % dans la population générale, ce risque augmenterait de 0,05 % pour 10mGy reçu, ce qui correspond à la dose de ce type d'examen. La TDM faible dose peut être considérée comme une alternative, malgré l'utilisation des rayons X. Cet examen a une excellente sensibilité et spécificité. White et al. ont rapporté une valeur prédictive positive de 96 % de cet examen pour le diagnostic de calcul chez la femme enceinte [12].


Le diagnostic étiologique de la colique néphrétique, et en particulier son origine lithiasique, ne semble utile qu'en cas de doute diagnostique ou de sonde double J mal tolérée. L'examen de référence en deuxième intention est la TDM faible dose après analyse de la balance bénéfice-risque.


L'incidence du calcul dans cette série était de 1/1127 grossesses, ce qui est du même ordre de grandeur que celles déjà publiées [2, 5]. La fréquence des crises de coliques néphrétiques en cours de grossesse était de 1/218, soit une vingtaine par an pour un centre qui effectue 4 à 5 milles accouchements annuels. Il n'y a pas de valeur de référence. La présentation clinique la plus fréquente a été la colique néphrétique simple (groupe II) dans 95 % des cas.


La prise en charge antalgique basée sur l'association paracétamol, phloroglucinol et nalbuphine a été la plus utilisée. Près des deux tiers des patientes de l'étude ont nécessité un antalgique de palier III. D'après la Conférence de Consensus de 2008 sur la crise de coliques néphrétiques simple, l'antalgie est basée sur l'utilisation du kétoprofène et de la morphine [13]. Dix-huit patientes de notre série ont reçu du kétoprofène. Toutefois, chez la femme enceinte, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas recommandés et sont contre-indiqués à partir de la 24e semaine d'aménorrhée [14]. Le méthylprednisolone a été utilisé chez six patientes, car il peut représenter une alternative aux AINS, mais seulement sur le versant anti-inflammatoire, pas pour l'aspect antalgique ni pour la diminution de la pression dans le bassinet par baisse de la filtration glomérulaire. Les corticoïdes sont donc, en théorie, moins efficaces que les AINS dans cette indication. Le paracétamol a été largement utilisé, mais n'a pas prouvé son efficacité dans cette indication. La nalbuphine, agoniste/antagoniste morphinique, a l'avantage de ne pas provoquer de constriction musculaire lisse, lorsqu'on veut préserver le péristaltisme urétéral et éviter un spasme du bas uretère ou du col vésical [15]. Dans cette étude, les antalgiques de palier III et les anti-inflammatoires avaient été plus utilisés chez les patientes qui présentaient un calcul. Cette observation rejoint celle d'Andreoiu et al., pour qui la résolution spontanée de la douleur est en faveur de l'absence de calcul [7].


Environ un tiers des patientes ont eu une antibiothérapie probabiliste, à type de céphalosporine de 3e génération. En cas d'allergie aux pénicillines, les furanes et les macrolides, bien que bactériostatiques, ont été privilégiés. Les classes d'antibiotique recommandées pendant la grossesse sont les pénicillines et céphalosporines. En cas de signe de gravité, une bi-antibiothérapie peut être administrée avec un flash d'aminoside. Il faut préciser que les aminosides sont néphro- et oto-toxiques, et vont diffuser chez le fÅ“tus. Ils sont donc à réserver en cas de signes de gravité et en cure courte. En cas d'allergie aux pénicillines, il n'y a pas de consensus. Le trimethoprime associé au sulfaméthoxasole semble être une alternative. Enfin, un relais par un antibiotique adapté à l'antibiogramme est nécessaire pour une durée de 14 à 21jours en cas de pyélonéphrite. Un ECBU de fin de traitement, puis mensuel est préconisé pendant la grossesse et toute bactériurie asymptomatique sera traitée [16].


La prise en charge médico-chirurgicale dépendait de la présence ou non d'un syndrome septique ou d'une dilatation des cavités, associées à la douleur lombaire. Ce qui donnait lieu à la formation des trois groupes initiaux. On peut s'interroger sur la pertinence du 3e groupe, qui représente 20 % des patientes. Il s'agissait des douleurs lombaires, sans dilatation des cavités rénales, ni sepsis avéré. Il ne se justifie que par la prudence, chez la femme enceinte, devant des doutes diagnostiques.


La dérivation des voies urinaires a concerné un tiers des cas de l'étude comme dans la littérature [1, 2, 17, 18] et un tiers des patientes qui avaient un syndrome septique a été dérivé. La pyélonéphrite obstructive est difficile à définir chez la femme enceinte, puisque les cavités pyélo-calicielles sont souvent dilatées, de façon physiologique. Deux tableaux cliniques se distinguent : d'une part, la rétention d'urines purulentes au-dessus d'une obstruction prouvée nécessitant une dérivation en urgence [4] et, d'autre part, la pyélonéphrite associée à une dilatation modérée, peu douloureuse, qui peut être traitée par une antibiothérapie seule, sous haute surveillance, en hospitalisation, au mieux dans une unité de grossesses à risque. La technique de dérivation la plus utilisée était la sonde double J. Les principaux problèmes rencontrés en postopératoire ont été des douleurs et des migrations de la sonde, avec 39 % de complications chez nos patientes. Les complications les plus fréquemment rapportées dans la littérature étant l'incrustation, l'infection et la migration des sondes [7, 18]. D'ailleurs, l'analyse de l'incrustation de la sonde double J serait un bon marqueur de la composition des calculs [19]. L'existence d'une sonde double J bien suivie ne semble pas avoir de retentissement sur l'issue de la grossesse [1]. La contrainte essentielle est la nécessité de changer la sonde régulièrement, toutes les quatre à six semaines, en raison du risque d'incrustation par hypercalciurie [2]. La prise en charge du calcul est recommandée en post-partum, bien que la réalisation d'une urétéroscopie rigide soit faisable pendant la grossesse avec peu de morbidité [20].


Conclusion


Ce type de prise en charge de la crise de coliques néphrétiques de la femme enceinte paraissait assez simple et sûre pour la mère et le fÅ“tus. L'échographie réno-vésicale était l'examen de choix en première intention. Afin de résoudre les problèmes diagnostiques difficiles d'obstruction ou de recherche de calcul urétéral, l'IRM ou la TDM en protocole basse dose étaient des examens possibles en deuxième intention. Le traitement était avant tout symptomatique. La sonde double J n'était mise en place d'emblée que pour les pyélonéphrites obstructives prouvées ou en cas de complications et secondairement en cas d'échec du traitement initial sous surveillance. La sonde double J était une méthode efficace et sûre, permettant de mener la grossesse à son terme, sans complication majeure. Le traitement d'un éventuel calcul était effectué en post-partum. En cas de mauvaise tolérance de la sonde double J et de calcul urétéral, celui-ci était retiré par urétéroscopie pour sevrer la patiente de sa sonde double J.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population étudiée.
  Patientes (n =103) 
Âge (ans) : moyenne, extrêmes  26,5±5,9 [17-44] 
ATCD coliques néphrétiques  16 
Primipares  64 
1er trimestre de grossesse 
2e trimestre  43 
3e trimestre  57 



Légende :
ATCD : antécédent.



Tableau 2 - Caractéristiques cliniques et paracliniques.
  Patientes 
Douleur lombaire D/G/Bil  77/24/2 
Fièvre  13 
MAP  12 
Hématurie  58 
Leucocyturie  40 
Nitrites  17 
ECBU positifs (n =97)  29 
Dilatation des cavités rénales (écho)  84 
Calculs vus en échographie  30 (23 patientes) 
Taille calcul (moyenne en mm)  6,6±2,7 



Légende :
MAP : menace d'accouchement prématuré ; ECBU : examen cyto-bactériologique des urines.



Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique. Issue de la grossesse (n =70).
  Patientes 
Antalgiques ( n= 100)    
Palier I  34 
Palier II 
Palier III  63 
Anti-inflammatoires    
AINS  18 
Corticoïdes 
Antibiothérapie probabiliste   35 
Durée moyenne de séjour (jours)   3,5±2,7 
Dérivation des voies urinaires   36 
Complications des JJ ( n= 33)   13 
Calculs ( n= 20)    
Élimination spontanée  13 
Urétéroscopie 
Traités post-partum 
Prématurité (34-36 SA)  
Terme moyen d'accouchement (SA)   38,8±1,5 



Légende :
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; SA : semaines d'aménorrhée.


Références



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