Chirurgie plastique reconstructrice du clitoris après mutilation sexuelle

16 juin 2004

Mots clés : Clitoris, mutilation sexuelle féminine, chirurgie plastique, reconstruction, clitoridectomie.
Auteurs : Pierre FOLDES
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 47-50
Cet article décrit un procédé de reconstruction du clitoris après excision rituelle. Après résection de la cicatrice, le genou, puis le corps du clitoris sont libérés en préservant l'innervation.
Un gland clitoridien est reconstitué par plastie cunéiforme, puis réimplanté en situation anatomique.
La technique vise à restaurer une anatomie normale et obtenir un organe normalement innervé et si possible fonctionnel.



L'excision est une pratique touchant plus de cent trente-cinq millions de femmes dans le monde, essentiellement dans l'Afrique péri sahélienne et quelques régions d'Asie [17, 18]. Elle est encore pratiquée quotidiennement de nos jours, et notamment en France où de très nombreux cas sont signalés par les services sociaux et la justice.

Il existe trois grands types principaux de mutilations :

1. La circoncision féminine ou 'Sunna', emportant le capuchon clitoridien et l'extrémité du gland.

2. L'excision proprement dite, ou clitoridectomie, qui sacrifie une partie plus complète du gland et tout ou partie des petites lèvres.

3. L'infibulation ou grande circoncision pharaonique, qui ferme presque totalement le vestibule par scarification et suture des grandes lèvres, voire suture de la face interne des cuisses.

Cette mutilation provoque une cicatrice pré-pubienne permanente douloureuse responsable de dyspareunies, mais aussi de dystocies et de complications obstétricales graves [4, 5].

Elle prive la victime de son identité féminine intime et d'un organe essentiel à sa sexualité.

L'évolution récente de la jurisprudence en France a fait émerger une prise de conscience de cette pratique criminelle longtemps masquée, amplifiée par l'immersion culturelle.

En plus de la revendication clinique apparaissent des demandes touchant à l'identité et la cosmétique, mais aussi à la restauration d'une sensibilité sexuelle normale.

Cette technique, expérimentée en Afrique lors de missions chirurgicales, a bénéficié de l'expérience des techniques plastiques de reconstruction pénienne et de l'apport de recherches anatomiques sur l'innervation de l'organe.

Elle vise à reconstituer un clitoris d'aspect et de situation normaux, en retrouvant puis respectant son innervation.

Matériel et méthode

La reconstruction clitoridienne a été tout d'abord tentée sur le terrain africain, puis développée en France après des études anatomiques. La première série française concerne vingt femmes excisées, originaires du Mali, du Niger, du Sénégal, du Burkina Fasso, du Tchad et de l'Ethiopie. Il s'agissait le plus souvent d'une amputation totale du gland. Quatre présentaient une infibulation et une avait subi la grande mutilation dite pharaonique (fermeture des grandes lèvres). L'âge de consultation va de dix-huit à trente-six ans, avec une moyenne de vingt-deux ans.

La reconstruction a toujours été proposée lors d'une hospitalisation d'une journée.

TECHNIQUE

La région excisée se présente parfois comme une paroi lisse dépourvue de saillie, mais plus souvent porteuse d'une cicatrice irrégulière, voire chéloide, stigmates d'un geste réalisé sans asepsie ni hémostase. Cet aspect peut être aggravé par une infibulation (suture des nymphes), fréquent dans l'est de l'Afrique (Figure 1).

Figure 1 : Excision rituelle avec infibulation.

Incision pré-pubienne

La nécessité d'aborder les corps clitoridiens et d'en respecter l'innervation conduit à une incision plus large, longeant le bord de l'ogive pubienne, de manière à dégager le triangle vulvaire antérieur à distance de la région cicatricielle (Figure 2).

Figure 2 : Incision sous-pubienne.

On dégage ainsi le bord supérieur du genou clitoridien, en restant près du périoste. Le ligament suspenseur est ainsi isolé.

Section du ligament suspenseur

C'est le premier temps fondamental de l'allongement. Le pédicule vasculo-nerveux est solidaire de l'albuginée de la partie dorsale de l'organe, et chemine loin de l'implantation médiane du ligament. La section se fait donc au ras de l'os, aussi loin que nécessaire.

Ce faisant, un abaissement et une antéversion de genou s'effectuent (Figure 3).

Figure 3 : Section du ligament suspenseur.

Libération du genou clitoridien

Elle se pratique également très près du périoste, et suit une bifurcation divergente qui amène aux corps clitoridiens, lesquels descendent le long des branches ischio-pubiennes (Figure 4). Ce triangle de dissection os/ligament/genou est avasculaire et loin des branches nerveuses. Ce geste permet de compléter la libération de l'organe et de gagner une longueur suffisante à sa reconstitution.

Figure 4 : Libération du genou clitoridien.

Libération du corps clitoridien

Une résection importante ou une perte de substance plus grande peut rendre nécessaire une libération plus complète encore. On l'obtient par une poursuite de la dissection le long de la branche ischio-pubienne en dégageant progressivement le corps, qui mesure huit bons centimètres.

Résection cicatricielle

Deuxième point-clé de la technique, ce temps va supprimer les tissus cicatriciels et retrouver en arrière une recoupe saine de corps caverneux normalement innervés et vascularisés, de façon à reconstituer un néo-gland fonctionnel. La recoupe se fait en zone saine et laisse apparaître les corps caverneux adossés au raphé médian (Figure 5). Le tissu alvéolaire saigne normalement.

Figure 5 : Résection de la cicatrice.

Reconstitution du gland

On peut commencer par reprendre finement la section initiale, de manière à obtenir deux joues externes d'albuginée souple et une section centrale cunéiforme.

Les tranches de section obtenues sont des recoupes directement innervées et vascularisées par le pédicule dorsal intact.

On reconstitue un néo-gland à points séparés de fils à résorption rapides quatre ou cinq zéros en adossant de façon étanche les deux albuginées (Figure 6).

Figure 6 : Reconstruction du gland clitoridien.

Réimplantation

Il reste à repositionner le gland reconstitué dans sa situation normale, un peu en dessous de l'horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne et marquant une saillie nette d'au moins cinq millimètres en avant du plan vulvaire (Figure 7).

Figure 7 : Réimplantation du gland.

L'importance de la libération permet d'arriver à ce résultat sans tension, même en cas de recoupe sévère.

La couverture

Celle-ci dépend de l'état initial. Parfois, une loge faite de peau fine peut être respectée, non sans avoir pris soin d'en vérifier la sensibilité en préopératoire.

Le plus souvent, on réimplante l'extérieur de l'albuginée sans couverture supplémentaire (Figure 8).

Figure 8 : Aspect final.

Fermeture cutanée

Comme dans le cas des plasties de verge, il est utile de rapprocher les pannicules adipeux sous-cutanés latéraux et de interposer, pour éviter une adhérence dermique.

L'abaissement de la région peut être accompagnée d'une plastie Y-V.

Elle est réalisée à points séparés à résorption lente sans drainage.

Cicatrisation et suites

La cicatrisation est rapide, avec sortie le premier jour. Un oedème du triangle vulvaire antérieur est de règle. Il s'atténue en une semaine. La ré-acquisition sensorielle apparaît entre la quatrième et la huitième semaine.

Première évaluation

Le suivi et l'évaluation se font :

1. sur le plan cosmétique (aspect, cicatrisation)

2. sur le plan sensoriel (disparition de la douleur, sensibilité)

3. sur le plan sexuel (apparition d'un potentiel de stimulation orgasmique)

4. sur le plan psychologique.

Les patientes sont revues à dix jours, un mois et six mois au minimum.

A ce stade de l'évaluation, les premiers résultats montrent une suppression constante et totale des phénomènes douloureux, et notamment des gênes préexistantes vers la fin du premier mois ainsi qu'un résultat cosmétique satisfaisant pour les patientes et leur partenaires au de là de la sixième semaine.

Seize considèrent être revenues à un état de féminité 'normale', mais leur jugement manque de références.

Sur le plan sexuel, la satisfaction est en général avancée, mais elle semble difficile à étayer de façon scientifique. Dix sept femmes prétendent ressentir une excitabilité clitoridienne et douze aboutir à un orgasme.

Une technique d'enregistrement des potentiels évoqués au niveau du gland clitoridien après stimulation endovaginale est à l'essai, elle semble prometteuse car la réapparition de ces signaux correspond assez bien à la ré acquisition de la sensibilité superficielle. Cette expérimentation demande à être validée.

Enfin, des contacts ont été pris pour la mise en place d'une consultation ethno psychologique pour les patientes consentantes.

Discussion

La chirurgie connue du clitoris est essentiellement une chirurgie d'exérèse (clitoridoplastie, féminisation, chirurgie de l'hypertrophie) [14].

Ces techniques laissent subsister un gland conservant son innervation et sa vascularisation.

La technique présentée est en fait une résection limitée, dans laquelle on regagne le tissu perdu par une mobilisation très avancée.

La résection du granulome cicatriciel est une des clés de la restauration sensorielle, emportant un tissu scléreux et granulomateux [3, 16].

Des études récentes ont permit de préciser l'anatomie exacte des pédicules vasculo-nerveux, essentiellement sagittaux [1, 2, 12]. Le contingent principal est dorsal et rejoint le clitoris au niveau du genou, dans une logette dédoublant l'aponévrose dorsale. Il existe un contingent secondaire ventral beaucoup plus ténu [10, 19, 20].

Un des problèmes rencontrés avec les premiers cas pratiqués en Afrique était une blessure possible des pédicules par une libération ligamentaire trop proche de l'organe. Le report de la recoupe au ras de l'os évite cet écueil [7, 8, 13].

De nombreuses publications témoignent de la restauration sensorielle après cette chirurgie plastique [6, 9, 11, 15]. C'est ce que l'on constate avec cette technique, avec une ré acquisition de la sensibilité superficielle au bout de quelques semaines.

La gravité de la mutilation initiale n'est pas un problème, le tissu rendu disponible en libérant l'arche genou/corps est considérable. On obtient ainsi un gland à peine abaissé, et doté d'une protrusion anatomiquement normale.

La couverture cutanée est un point discuté. Il apparaît en fait assez secondaire. L'épidémisation de l'albuginé est rapide et sans sclérose. La conservation d'une fine peau saine ne semble pas modifier la sensibilité.

Conclusion

En conclusion, la technique présentée semble donner de bons résultats, tant anatomiques que fonctionnels. Simple de réalisation et reproductible, elle est actuellement réalisée sous anesthésie générale avec une journée d'hospitalisation.

Références

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