Chirurgie ouverte des calculs du haut appareil urinaire

04 décembre 2008

Mots clés : Rein, Uretère, Calcul, Chirurgie, Néphrotomie, Urétérotomie
Auteurs : E. Lechevallier, O. Traxer, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 952-954

La chirurgie ouverte pour calcul a de rares indications (échecs ou complications des autres techniques, calculs supérieurs à 2cm, calculs durs, anomalies anatomiques associées, association calcul complexe et anomalies anatomiques). Cette chirurgie est parfois difficile et nécessite du matériel spécifique. Pour le rein, la néphrotomie anatrophique est une intervention efficace qui préserve la fonction rénale. Pour l’uretère, la mini-urétérotomie est aussi peu invasive que la laparoscopie. Le taux de sans fragment est de plus de 90 %. Les complications fréquentes sont les sténoses, les fistules et les infections.

La chirurgie ouverte représente 1 à 5 % des traitements chirurgicaux des calculs du haut appareil urinaire [1–5]. Elle doit être rarement réalisée en urgence. Elle doit être précédée d’une imagerie de qualité récente .
Les indications de la chirurgie ouverte pour calcul sont en fait les échecs ou les complications des autres techniques, calculs supérieurs à 2cm, calculs durs (cystine), anomalies anatomiques associées, association calcul complexe et anomalies anatomiques [1–5].
Cette chirurgie est parfois difficile et peut nécessiter pour certains auteurs sa réalisation dans des centres experts .
En réalisant une recherche bibliographique avec PubMed et les mots clés urinary stone AND open surgery, il y eu 647 articles qui concernaient la laparoscopie pour calculs. Il s’agissait essentiellement de cas cliniques et de publications émanant de pays émergeants. Il y avait un seul article type evidence based medecine. La conclusion de cet article était que « la chirurgie ouverte devait être évitée mais elle pouvait être considérée dans certains cas » . Il n’était pas possible d’établir des recommandations basées sur la littérature, des études de niveaux 1, 2 ou n’existant pas .

Techniques chirurgicales

Les technique chirurgicales qui existent pour le rein sont les pyélotomies et les néphrotomies, les pyélocalicotomies, la néphrotomie anatrophique, les néphrectomies partielles. L’échographie peropératoire peut aider à localiser les calculs et à identifier les zones avasculaires. Il est nécessaire d’avoir les instruments d’extraction adaptés et spécifiques (pinces à calcul).
Pour l’uretère, il peut s’agir d’urétérotomies, réalisables aussi en laparoscopie, ou de remplacement urétéral ou de réimplantation urétérovésicale pour l’uretère pelvien.
La néphrectomie totale peut être l’ultime recours dans certains cas complexes.
L’endoscopie peropératoire peut être une technique utile.
Après chirurgie ouverte pour calcul, le drainage urinaire interne et externe est obligatoire [3,5].
La néphrotomie anatrophique est l’abord des cavités rénales par une néphrotomie longitudinale sur la ligne avasculaire, située 1cm en arrière de la convexité rénale et respectant les pôles rénaux . Elle est classiquement réalisée par lombotomie. Un repérage du pédicule rénal, avec clampage et hypothermie de surface, peut être nécessaire en cas de parenchyme rénal épais. Les indications sont les calculs coralliformes ou complexes très ramifiés avec des tiges calicielles fines ou les calculs complexes pour lesquels la majorité de la masse calculeuse est calicielle. L’idéal est qu’il existe une atrophie parenchymateuse afin de réduire le risque hémorragique de la néphrotomie. La néphrorraphie ne nécessite pas de suture élective de la voie excrétrice. En revanche, il est obligatoire de faire la néphrorraphie sur une néphrostomie inférieure de bon calibre (14–16Ch). En cas de clampage, la durée moyenne d’ischémie est de 36minutes et la durée opératoire moyenne de 195minutes pour des séries récentes . Les pertes sanguines moyennes sont de 474cm3. Elles sont réduites par le clampage en cas de parenchyme épais. La durée d’hospitalisation moyenne est de neufs jours. La complication classique est la fistule artérioveineuse ou le faux anévrisme qui peut nécessiter une embolisation sélective. Cette néphrotomie anatrophique permet de préserver la fonction rénale (55 %) ou de l’améliorer (32 %) .
Pour l’uretère, la technique actuelle est la mini-urétérotomie ouverte . Par une incision de petite taille élective, elle permet l’abord et l’extraction des calculs urétéraux avec un taux de sans fragment (SF) de 99 % . L’échec est dû à la migration du calcul. Par cet abord, la manipulation du calcul et de l’uretère doivent être évitées afin de prévenir la migration du calcul. Un drainage urinaire est recommandé pour éviter le risque de fistule et de sténose. La durée moyenne opératoire est de 28minutes, d’hospitalisation de deux jours et d’arrêt de travail de 16jours. Les indications sont tous les calculs urétéraux mais surtout proximaux, même impactés ou infectés . Cette voie est largement en concurrence de l’urétérotomie laparoscopique [8,9].

Indications

Pour l’EAU, les indications de la chirurgie ouverte pour calcul rénal sont : calculs coralliformes à pièces calicielles majoritaires, sténoses des tiges calicielles ou sténose de la jonction pyélo-urétérale associée, diverticule caliciel antérieur et inférieur, scoliose, rétraction des membres, poche calicielle, rein pelvien ou transplanté, enfant, choix du patient, anomalie de la coagulation [10,11]. Certaines de ces indications peuvent être réalisées par abord laparoscopique.
Les indications de chirurgie ouverte pour calcul urétéral sont : échec des autres techniques, calculs « géants » (>3cm), enfant, association calcul et sténose urétérale, avulsion urétérale [10,12,13]. Ces indications sont assez rares .

Résultats

Le taux global de SF en une intervention est de 96 % [1–5]. En cas de calcul unique, le taux de SF est proche de 100 % . En cas de calcul coralliforme, le taux de SF est de 76 % [1–5].
Il n’y a pas d’étude publiée comparant la chirurgie ouverte à la lithotritie extracorporelle ou à l’endoscopie, les indications étant probablement différentes.
Pour les calculs coralliformes vrais, il existe une série prospective randomisée chez 79 patients ayant comparé la chirurgie percutanée à la chirurgie ouverte . Les complications majeures peropératoires étaient significativement plus fréquentes pour la chirurgie ouverte (16 et 38 % ; p<0,05), de même pour les complications majeures postopératoires (18 et 31 % ; p<0,5) . Les durées opératoires et d’hospitalisation étaient plus faibles pour la chirurgie percutanée . Les taux de SF n’étaient pas significativement différents, à la sortie (percutanée : 49 %, ouvert : 66 %) et à quatre mois (percutanée : 74 %, ouvert : 82 %) .
Si la chirurgie ouverte est une des techniques ayant les meilleurs taux de SF, elle est la technique la plus morbide. Les complications classiques sont les fistules, les sténoses et l’infection urinaire ou du site opératoire.
La chirurgie ouverte est la technique ayant le coût le plus faible.