Chirurgie du phéochromocytome par laparoscopie rétropéritonéale :analyse de la morbidité et de l'instabilité hémodynamique

13 janvier 2008

Mots clés : surrénale, Tumeur, laparoscopie, morbidité
Auteurs : RAMBAUD B., NOHRA J., KHEDIS M., WAGNER F., MAZEROLLES M., AMAR J., CHAMONTIN B., BENNET A., CARON P., RISCHMANN P., PLANTE P., SOULIE M., HUYGHE E.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1319-1323
But : Etudier la morbidité et les paramètres hémodynamiques sur une série consécutive de surrénalectomies réalisées pour phéochromocytome par voie de laparoscopie rétropéritonéale.
Matériel et méthodes : Vingt troix phéochromocytomes chez 20 patients ont été traités par laparoscopie rétropéritonéale en chirurgie réglée, et constituent notre population d'étude. Les paramètres étudiés ont été : en per-opératoire : durée opératoire, pertes sanguines, pression artérielle, fréquence cardiaque, et en postopératoire : les complications infectieuses, hémorragiques et thromboemboliques.
Résultats : La durée opératoire moyenne a été de 156 minutes (105-224). Les pertes sanguines moyennes ont été de 58 mL (0-300). En peropératoire, 15% des patients ont présenté un pic de PAS > 220 mm Hg et 70% un pic de PAS > 200 mm Hg. A l'opposé, 20% des patients ont présenté un nadir de PAS < 60 mm Hg. Aucun patient n'a eu un nadir inférieur à 40 mmHg. Une hémorragie peropératoire est survenue (4.3%). Trois complications post-opératoires (une détresse respiratoire, un choc hémorragique, un abcès) sont survenues (13%).
Conclusion : La chirurgie laparoscopique pour phéochromocytome expose à une instabilité hémodynamique. En conséquence, il demeure préférable de réaliser la chirurgie du phéochromocytome dans des centres d'expertise (chirurgicale, anesthésique et endocrinologique).

Les phéochromocytomes (PH) sont des tumeurs du tissu chromaffine surrénalien (médullo-surrénaliennes) ou extrasurrénalien. Les manifestations cliniques du PH sont généralement le résultat de la sécrétion par la tumeur de catécholamines ou plus rarement dûs au volume tumoral. L'hypertension (HTA), signe le plus fréquent, est souvent paroxystique, les paroxysmes pouvant être associés à des céphalées [1]. La libération d'adrénaline est responsable de sueurs et de palpitations. Une hypotension orthostatique peut également être observée, soit par internalisation des récepteurs alpha-adrénergiques, soit par sécrétion de dopamine. Les PH peuvent aussi être a- ou pauci-symptomatiques et découverts comme des "incidentalomes" lors d'un examen d'imagerie portant sur un organe voisin.

Les principes à suivre dans la chirurgie du PH sont :

- un monitorage anesthésique par un anesthésiste ayant l'expérience du PH avec pose d'un catheter veineux central +/- artériel et,

- l'ablation de la surrénale porteuse de la tumeur (dans le cas de surrénale unique, de tumeur bilatérale ou de formes familiales, une chirurgie limitée à la tumeur peut être discutée), en manipulant la tumeur le moins possible (et classiquement, en contrôlant la veine en début de procédure) pour éviter les à coups tensionnels. En dépit d'une préparation optimale, la chirurgie du PH demeure une chirurgie à risque d'instabilité hémodynamique. En 1992, Gagner a publié la première chirurgie surrénalienne par laparoscopie pour PH [2].

L'objectif de cette étude a été d'analyser les résultats en terme de stabilité hémodynamique et de morbidité de la surrénalectomie laparoscopique par voie rétropéritonéale pour PH.

Matériel et méthode

Population

De 1996 à 2005, 177 surrénalectomies pour tumeurs de la surrénale ont été effectuées par laparoscopie rétropéritonéale, 23 chez 20 patients pour phéochromocytome. La présente étude concerne ce dernier groupe.

Diagnostic du phéochromocytome

Le bilan biologique comportait le dosage des catécholamines plasmatiques et leurs métabolites urinaires. L'imagerie a comporté une tomodensitométrie et/ou une imagerie par résonance magnétique, et une scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (MIBG). Le PH a été confirmé par l'histologie dans tous les cas. Aucun PH ne réunissait des critères de malignité. Un PH était considéré comme familial si l'enquête généalogique et phénotypique, réalisée à l'époque du diagnostic initial était positive : histoire connue de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2), de maladie de von Hippel Lindau (VHL) ou de neurofibromatose de type 1 (NF1) ; association d'un cancer médullaire de la thyroide (NEM2) ; présence de nodules de Lisch (NF1) ou d'hémangioblastomes (VHL) à l'examen ophtalmologique ; présence au scanner de tumeurs rénales ou pancréatiques (VHL).

Préparation à la chirurgie

Tous les patients recevaient un traitement par 150-400 mg labétalol (alpha et bêta bloquant) per os 15 jours avant l'opération, afin de stabiliser la pression artérielle (< 150/90 mm Hg) et la fréquence cardiaque (< 100/ min, et régulière).

Technique chirurgicale

Le malade étant placé en décubitus latéral, côté opposé à la lésion, la table est "cassée" afin d'ouvrir l'angle costo-vertébral. Une incision d'1 cm est effectuée sur la ligne axillaire moyenne à mi-chemin entre la pointe de la 12ème côte et la crête iliaque. Le doigt de l'opérateur dissèque l'espace rétropéritonéal en refoulant le péritoine en avant. Deux trocarts de 5 mm sont mis en place sur la ligne axillaire postérieure et 1 trocart de 5mm sur la ligne axillaire antérieure sous contrôle du doigt. Le trocart d'open coelio à ballonnet est alors mis en place par l'incision de la ligne axillaire moyenne. L'espace rétropéritonéal est insufflé au CO 2 à une pression de 12 cm d'H2O. Le chirurgien mène la dissection dans l'espace périrénal après ouverture du fascia de Gerota en suivant le plan du psoas. Après repérage de la surrénale, la dissection de celle-ci est menée pas à pas avec hémostase sélective des pédicules artériels à la pince bipolaire, la veine surrénalienne est sectionnée après avoir été contrôlée par des clips de 5 mm. Chaque fois que possible, nous avons lié la veine surrénalienne précocément. La surrénale est alors retirée en monobloc dans un sac.

Les paramètres étudiés

Les paramètres per-opératoires (durée opératoire, pertes sanguines) ont été étudiés en fonction du poids, de la taille du patient, du côté et de la taille de la lésion. Une mesure de la pression artérielle systolique et de la fréquence cardiaque a été réalisée en continu, en analysant les variations en fonction des différents temps opératoires (positionnement, insufflation, mobilisation de la tumeur). Les paramètres postopératoires étudiés étaient : les complications infectieuses, hémorragiques et thromboemboliques.

Analyse statistique

Les données cliniques et biologiques ont été étudiées de manière rétrospective. Pour l'analyse statistique, nous avons utilisé le logiciel Stata (version 8). En raison du caractère non normal des variables étudiées, un test non paramétrique a été utilisé : test de Spearman pour les variables quantitatives et de Mann-Whitney pour la comparaison de deux séries indépendantes d'une même variable quantitative. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme significative.

Résultats

Population d'étude

L'âge médian de la population était de 49,1 +/- 17,9 ans (min = 17; max = 80 ans) le sex ratio (hommes/femmes) était de 0,66. La taille et le poids des patients étaient respectivement de 170 +/- 12,3 cm (147-196) et 68,4 +/- 13,8 kg (43 - 97). L'index de masse corporelle était de 23,7 +/- 3,9 (16,6 - 32,5). Il y avait 10 PH droits (50%), 7 gauches (35%) et 3 bilatéraux (15%). Nous avons identifié 4 PH familiaux (20%) dont 3 néoplasies endocriniennes multiples (NEM) de type 2A, et 1 NEM. La taille moyenne des lésions était de 3.8 cm (0.4-12).

Le suivi moyen des patients a été de 52.6 mois (8-108) dans notre série.

Les principaux paramètres per- et post-opératoires sont résumés dans le Tableau I.

Tableau I : paramètres per- et post-opératoires.

Durée opératoire

La durée opératoire moyenne a été de 156 minutes (105-224). Trois patients ont eu une durée opératoire supérieure à 3 heures. La durée opératoire apparaît corrélée avec le poids (p=0,002) et la taille du patient (p=0,01), mais non avec le BMI (p=0,15). Aucune différence n'était retrouvée en fonction de la taille et du côté de la lésion.

Pertes sanguines

Les pertes sanguines moyennes ont été de 58 ml (0-300). Un seul patient a saigné plus de 200 ml. Aucune corrélation significative n'a été mise en évidence avec les paramètres étudiés (poids, taille, taille de la lésion, côté). Aucune conversion n'a été nécessaire.

Durée d'hospitalisation

La durée moyenne de séjour à été de 5 jours (2-12). Avec un recul moyen de 52.6 mois, nous n'avons pas observé de complications tardives ou de récidive.

Stabilité hémodynamique peropératoire

Pression artérielle

Sur l'ensemble de la série, la pression artérielle systolique (PAS) moyenne a été de 102 mm Hg +/- 33 (70-200) et la pression artérielle diastolique (PAD) moyenne de 61 mm Hg +/- 19 (30-100). 15% des patients ont présenté un pic de PAS > 220 mm Hg et 70% un pic de PAS > 200 mm Hg. A l'opposé, 20% des patients ont présenté un nadir de PAS < 60 mm Hg. Aucun patient n'a eu un nadir inférieur à 40 mmHg. Aucune corrélation significative n'a été mise en évidence entre le pic ou le nadir de la PAS et les paramètres suivants : poids, taille, BMI, taille de la lésion, côté. De même, aucune corrélation n'a été mise en évidence entre le pic ou le nadir de la fréquence cardiaque et les paramètres cités.

Les variations de la PAS, de la PAD et de la fréquence cardiaque en fonction des temps opératoires sont résumées dans le Tableau II.

Les épisodes d'HTA ont tous été contrôlés médicalement par l'administration de nicardipine (Loxen®) et les hypotensions ont été traitées par remplissage vasculaire et/ou injection d'un agent vasopresseur.

Fréquence cardiaque

Sur l'ensemble de la série, la fréquence cardiaque minimale moyenne a été de 49/minute +/- 8 (40-70) et la fréquence cardiaque maximale moyenne a été de 83/minute +/- 12.1 (70-122). Il n'a pas été noté dans notre série de tachycardie > 150, de bradycardie < 40 ou d'arythmie.

Tableau II : Variations tensionnelles et de la fréquence cardiaque en fonction des temps opératoires.

Complications

Une hémorragie peropératoire est à noter (4.3%) pour une plaie d'une veine lombaire rétrocave. Le saignement a été évalué à 150 ml et le contrôle vasculaire a pu être réalisé sans conversion, et le patient n'a pas nécessité de transfusion.

Trois complications post-opératoires sont survenues (13%) : une détresse respiratoire ayant nécessité un transfert en réanimation pour 72 heures ; un choc hémorragique nécessitant une reprise à 24 heures (saignement au niveau d'un orifice de trocart ayant nécessité une transfusion pendant son séjour en réanimation) ; un abcès sur un orifice de trocart traité par antibiothérapie. Nous n'avons pas enregistré d'éventration sur orifice de trocart.

Discussion

La surrénalectomie laparoscopique est devenue la technique de référence en cas de tumeur bénigne corticosurrénalienne [3, 4]. La technique laparoscopique a permis de diminuer le préjudice pariétal et de simplifier les suites de la chirurgie de cette glande profonde. Concernant la chirurgie du PH, les séries comparant la laparoscopie et la chirurgie ouverte, ont toutes conclu à un avantage de la laparoscopie (Tableau III). En 2004, sur une série de 99 patients porteurs de PH, Kazaryan avait notamment observé une diminution des pertes sanguines, du taux de transfusion, des poussées hypertensives, des complications et de la durée d'hospitalisation dans le groupe de patients traités par coelioscopique par rapport à celui traité par chirurgie ouverte [5]. Sur une série de 24 patients (15 opérés en laparoscopie), Kim avait confirmé une diminution significative des pertes sanguines, des épisodes d'hypertension et de la durée d'hospitalisation dans le groupe traité par coelioscopie [6, 7]. Dans une étude française sur 50 patients dont 40 opérés en laparoscopie, Cherki montrait des résultats concordants en rapportant une diminution de la durée opératoire, des complications et de la durée d'hospitalisation avec la laparoscopie [8].

La voie de laparoscopie rétropéritonéale a déjà été utilisée pour la chirurgie du PH [9-11]. Dans son étude qui portait sur 21 patients porteurs de PH (taille moyenne du PH= 38 mm), Salomon avait rapporté un temps opératoire moyen de 116 minutes, des pertes sanguines moyennes de 140 mL, une durée d'hospitalisation moyenne de 3,4 jours, et un taux de complication de 19% [12]. Sur une plus petite série, Rabii rapportait un temps opératoire moyen de 116 minutes, des pertes sanguines moyennes de 180 mL, une durée d'hospitalisation de 3,4 jours et un taux de complication de 20% [13]. La voie lomboscopique apparait comme une alternative à la laparoscopie transpéritonéale [14, 15] (Tableau IV), et pour certains auteurs, elle pourrait en particulier être préférée en cas d'antécédent de chirurgie abdominale [16-19].

Il est généralement admis qu'il est nécessaire de préparer les patients avant chirurgie du PH. La durée de cette préparation varie entre une semaine et quinze jours avant l'intervention selon les séries. On utilise généralement un alpha bloquant, associé ou non à un bêta bloquant ou à un inhibiteur calcique. La phénoxybenzamine est fréquemment utilisée [10, 11], d'autres équipes utilisent comme nous, le labétalol, à la fois alpha et bêta bloquant [12, 20].

Malgré cette préparation, la chirurgie du PH expose à une instabilité hémodynamique chez la majorité des patients. La fréquence des accès d'hypertension artérielle varie de 39 à 100% selon les séries, avec une moyenne de 66.5%. Les données de la littérature résumés dans le Tableau IV, montrent que les variations tensionnelles sont quasi obligatoires quelle que soit la technique chirurgicale et que l'expertise anesthésique est primordiale.

Tous les temps de la procédure chirurgicale sont à risque, la mobilisation de la tumeur restant le moment le plus critique avec 100% d'HTA selon Atallah et Salomon [12, 20]. Cette HTA répond favorablement au traitement vasodilatateur, le plus souvent la nicardipine [Loxen®] [3, 14, 21].

Les épisodes d'hypotension sont également fréquents (26% en moyenne) et peuvent nécessiter un remplissage vasculaire et l'administration d'agents vasopresseurs [14, 22].

Même si le pneumopéritoine est bien toléré (pas de modification de l'index cardiaque, ni de l'index de travail du ventricule gauche, augmentation modérée de la pression artérielle) [23], la création du pneumopéritoine est associée à un relargage de catécholamines qui peut également être source d'instabilité hémodynamique : l'insufflation au CO2 entraïne dans la voie transpéritonéale comme rétropéritonéale, une augmentation de l'absorption du CO2, qui peut à son tour entraïner une hypercapnie et une augmentation secondaire du tonus sympathique. Par ailleurs, la création d'un pneumopéritoine dans la voie transpéritonéale pourrait entraïner par elle même une augmentation du relargage de catécholamines [24]. Sur une série de 9 patients, Sood a observé qu'une pression intra-abdominale à 8-10 mmHg entraïnait moins d'augmentation des norépinéphrines qu'une pression à 15 mmHg, et donc moins de fluctuations hémodynamiques [25].

En cas de PH, quelle que soit la voie d'abord utilisée, il était classique de réaliser une ligature première de la veine surrénalienne avant toute mobilisation ou dissection de la glande [14], ceci afin de réduire les fluctuations tensionnelles lors de la mobilisation de la surrénale. Cependant, des données récentes semblent remettre en cause ce dogme [26].

La chirurgie du PH apparait donc comme une chirurgie délicate, qu'il est préférable de réaliser dans des centres d'expertise (chirurgical, anesthésique et endocrinologique).

Tableau III : Comparaison entre la chirurgie coelioscopique et par voie ouverte du phéochromocytome.
Tableau IV : Résultats des principales séries de chirurgie laparoscopique pour PH.

Conclusion

La chirurgie laparoscopique pour phéochromocytome demeure délicate et expose à des variations hémodynamiques au cours des différents temps chirurgicaux. En conséquence, il apparait primordial de réaliser la chirurgie du phéochromocytome dans des centres d'expertise où existent une multidisciplinarité (chirurgicale, anesthésique et endocrinologique).

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