CHIRURGIE DU CANCER DE LA PROSTATE : Prostatectomie et cysto-prostatectomie de rattrapage après échec de radiothérapie externe pour cancer de prostate localisé

06 février 2006

Mots clés : cancer de prostate, Chirurgie, radiothérapie
Auteurs : Pierre MONGIAT-ARTUS
Référence : Prog Urol, 2005, 1137

Introduction

La radiothérapie externe est devenue une des options thérapeutiques les plus souvent choisies pour le traitement du cancer de la prostate (CaP) localisé [25]. Selon la société américaine de radiothérapie et d'oncologie (ASTRO), entre 25 et 33% des patients traités pour un CaP localisé présenteront une progression dans les 10 ans [2, 6 , 14 , 20, 28, 33, 35, 44].

De plus, les CaP semblent présenter un comportement plus agressif lorsqu'ils sont devenus radio-résistants qu'avant leur irradiation, s'exprimant sous forme de progression loco-régionale, d'évolution métastatique et de décès spécifique [10]. Bien que l'on estime jusqu'à 70% le taux de récidive tumorale exclusivement locale en cas de récidive biologique [42], seuls 25% des urologues et radiothérapeutes recommanderaient une prostatectomie de rattrapage à un patient de 45 à 65 ans en récidive locale ; en revanche 54% d'entre eux opteraient pour une surveillance ou une castration [39].

Trois facteurs participent à d'une telle situation : les difficultés d'interprétation de récidive après irradiation, la réputation de morbidité élevée de la prostatectomie de rattrapage et le peu d'arguments en faveur du bénéfice apporté par une telle procédure.

Les options thérapeutiques de la récidive locale après irradiation externe comprennent la surveillance, la suppression androgénique, la curiethérapie, la cryothérapie, les ultrasons focalisés et la prostatectomie [11]. L'expérience en matière de prostatectomie de rattrapage est régulièrement rapportée dans la littérature depuis 1985 sous forme de séries de patients toujours rétrospectives caractérisées par leur hétérogénéité [24].

Ces séries compilent l'évolution de quelques dizaines à une centaine de patients sur 1 à 5 années dans les suites d'une prostatectomie ou d'une cysto-prostatectomie de rattrapage, après échec de radiothérapie externe, mais aussi échec de curiethérapie et de l'association des deux traitements, éventuellement combinée de façon non contrôlée à une suppression androgénique (parfois par castration au décours de l'acte chirurgical de rattrapage !). Si bien que les niveaux de preuves en matière de prostatectomie de rattrapage sont faibles, cependant certaines tendances se dégagent.

I. Récidive locale après irradiation externe

1. Facteurs pronostiques

Quatre facteurs propres à la tumeur et prédictifs d'une récidive locale après irradiation externe ont été identifiés.

- Le caractère localement avancé du CaP est le seul critère clinique de récidive locale après irradiation [14]. Rappelons que 4% des patients présentant une récidive locale clinique ne répondent pas aux critères biologiques de récidive biologique définis par l'ASTRO [20, 35].

- Le nadir du PSA a été constamment retrouvé comme facteur pronostic de contrôle du cancer, la récidive locale étant marquée par une valeur médiane du nadir du PSA de 1,1 ng/ml, inférieure à 4 ng/ml [14, 32].

- Le délai d'obtention du nadir du PSA serait de 17 mois en cas de récidive locale et de10 à 12 mois en cas de récidive métastatique, mais ce facteur ne serait pas très puissant [14, 21].

- En revanche, un temps de doublement du PSA inférieur à 6 mois serait un facteur pronostic puissant de récidive métastatique [43].

2. Biopsies prostatiques

Des biopsies prostatiques sont alors indiquées en cas de suspicion de récidive locale chez des patients pouvant bénéficier d'un second traitement local à visée curative [12]. Ces biopsies, d'une lecture particulièrement ardue, sont grevées de 19% de faux négatifs [14]. Elles sont dépourvues de signification dans les 18 mois suivant l'irradiation à cause de l'effet retardé sur le cancer des lésions radio-induites [13, 22]. La recherche d'une extension métastatique est généralement négative lorsque le PSA est inférieur à 10 ng/ml [15].

II. Présentation des patients

Les patients candidats à une prostatectomie de rattrapage doivent répondre aux mêmes critères que les patients candidats à une prostatectomie de novo, c'est-à-dire dire (i) avoir une espérance de vie de plus de 10 ans, (ii) présenter à la fois un état général compatible avec une chirurgie pelvienne sous anesthésie générale et (iii) présenter un cancer localisé, voire localement avancé.

III. Facteurs pronostiques pré-opératoires

Le stade clinique ne fait pas l'unanimité sur son caractère pronostique, une seule étude le trouvant corrélé à la survie sans récidive [19].

Le taux de PSA est corrélé à la survie sans récidive [3, 4, 13, 31, 41]. Certains ont établi une valeur seuil de 10 ng/ml [3, 31]. La survie sans récidive de 100 patients, suivis d'1 à 27 années, passe de 86% pour un PSA pré-opératoire inférieur à 4 ng/ml, à 55% lorsque le PSA est entre 4 et 10 ng/ml, et à 27% lorsque le PSA est supérieur à 10 ng/ml [4].

La valeur du score de Gleason obtenu sur les biopsies pré-opératoires est très discutée. Certains ne lui attribuent aucun caractère pronostique [1, 19, 31], alors que d'autres le trouvent corrélé, lors d'une analyse univariée seulement, à une diminution des survies globale [3] et sans récidive [4] ou l'identifient comme le principal facteur pronostic de survie spécifique et de survie sans métastase [9].

Le délai entre radiothérapie et prostatectomie (près de 50 mois en moyenne) n'apparaît jamais comme facteur pronostic.

IV. Techniques opératoires

1. Techniques d'exérèse

Deux techniques ont été principalement utilisées, la prostatectomie radicale rétro-pubienne et la prostato-cystectomie ou l'exentération pelvienne.

La prostatectomie rétro-pubienne est la technique de référence. Ses modalités sont adaptées à la présentation du patient. La principale difficulté technique de l'intervention provient de la fibrose radio-induite qui supprime les plans de dissection, tout particulièrement avec le rectum, la dissection devant parfois être menée de façon antégrade après ouverture du col vésical [8, 11, 26, 34]. L'intensité des difficultés et des pertes sanguines per-opératoires va décroissante au cours des années, reflétant les progrès réalisées en matière de prostatectomie rétro-pubienne. Les séries les plus récentes font même état, en cas de cancer de présentation favorable, de conservation des pédicules neuro-vasculaires [4] et d'un abord par coelio-chirurgie [40]. Devant le taux d'incontinence élevé après prostatectomie, certains ont procédé systématiquement à une fermeture du col vésical et à une vésicostomie continente sans apporter d'argument convainquant en faveur de leur attitude [27].

La prostato-cystectomie et l'exentération pelvienne sont dictées par des critères carcinologiques : envahissement du col vésical ou des vésicules séminales ou, surtout, par l'existence de complications de la radiothérapie : cystite hémorragique, cystique rétractile, fistule rectale, cancer de vessie associé [5, 11, 16, 18, 19, 22, 34]. Cette technique, qui est de moins en moins souvent employée, a généralement été utilisée de façon délibérée, s'accompagnant alors d'une dérivation cutanée ou d'un remplacement vésical sans qu'une de ces options ait montré sa supériorité [1, 5, 18].

De par leur mode de sélection, les procédures de résection extensives présentent à 5 et à 10 ans des survies globales et spécifiques inférieures à celles de la prostatectomie isolée (22). Pour la même raison, elles offrent un contrôle local de moins bonne qualité [26].

2. Curage ganglionnaire

Le curage ganglionnaire, au moins ilio-obturateur, est recommandé par la majorité des auteurs [19, 29, 31]. Ce geste doit cependant être abandonné dans un pourcentage substantiel de cas (7%) du fait d'une absence de plan de dissection [22]. La réalisation du curage ganglionnaire de stadification quelque temps avant la prostatectomie semble préjudiciable à ce dernier geste du fait des adhérences séquellaires entre vessie et vaisseaux iliaques [31].

3. Suppression androgénique

Le rôle de la suppression androgénique reste l'objet de débats. Si on lui a anciennement attribué une diminution du taux de récidive, ces résultats ont été depuis invalidés [9, 45]. Le caractère non contrôlé de l'instauration de la suppression androgénique dans toutes les études ne permettra probablement pas de trancher sur son utilité et ne permet donc pas d'en préconiser l'usage.

V. Complications opératoires. Résultats fonctionnels et facteurs de risque

Le taux de complications après prostatectomie de rattrapage est supérieur au taux observé après prostatectomie de novo. Le taux global de complications est corrélé à la réalisation d'un curage ganglionnaire à distance de la prostatectomie de rattrapage et à la réalisation initiale d'une curiethérapie à ciel ouvert. Il n'est en revanche pas corrélé à la date de publication de la série de patients ni au nombre de patients rapportés dans la série. Quatre complications principales sont répertoriées.

1. Plaie rectale

La plaie rectale per-opératoire est la complication la plus redoutée. Rapportée dans 0 à 19% des cas (près de 7% en moyenne), elle est reconnue au décours de l'intervention et traitée dans le même temps [1, 7, 30, 31]. Certains ont été moins souvent confrontés à cette complication avec l'augmentation de leur expérience [4]. Les plaies rectales ont été plus souvent réalisées lors d'une prostato-cystectomie que d'une prostatectomie isolée, essentiellement du fait du mode de sélection de la technique opératoire devant des CaP plus avancés.

2. Sténose anastomotique

Le nombre élevé de sténoses anastomotiques, survenant dans près de 15% des cas, serait lié à la vascularite radique, mais un antécédent de résection endoscopique serait un facteur de risque supplémentaire [31]. Les méthodes d'évaluations des sténoses anastomotiques étant diverses, leur implication dans la survenue d'une incontinence post-opératoire ne fait pas l'unanimité [26, 29, 41, 45].

3. Incontinence urinaire

La définition et l'évaluation de l'incontinence urinaire sont variables d'une publication à l'autre, si bien que le taux d'incontinence fluctue de 36 à 65% des cas [27, 29, 31, 34]. Certains ont cependant rapporté l'implantation d'un sphincter artificiel chez près d'un quart des patients [34]. Un antécédent de résection endoscopique est un facteur de risque d'incontinence post-opératoire parfois identifié [3, 37].

4. Troubles de l'érection

Les troubles de l'érection des patients sont considérés comme quasi systématiques, mais une amélioration des résultats a pu être observée depuis la réalisation, à la fois, d'une conservation des pédicules vasculo-nerveux et d'une irradiation conformationnelle [38].

5. Qualité de vie

La qualité de vie près prostatectomie de rattrapage n'a jamais été étudiée de façon satisfaisante.

VI. Résultats carcinologiques

Les résultats carcinologiques des prostatectomies de rattrapage sont sensiblement homogènes entre les différentes publications (Tableau 1).

 

Le taux de CaP localisé sur pièce opératoire se situe entre 20 et 40% [1, 3, 16, 19, 23, 26, 29, 31]. Une étude récente, portant sur 100 patients opérés par 2 chirurgiens, a retrouvé une augmentation significative de ce taux entre les patients opérés avant (18%) et après (42%) 1993 [4]. Le taux de CaP avec envahissement des vésicules séminales concerne 25 à 50% des cas. Le taux de marges chirurgicales positives varie de 15 à 67% des pièces opératoires, la même étude récente retrouvant une diminution significative du taux de marges positives entre les patients opérés avant (38%) et après (10%) 1993 [4].

A 10 ans, la survie globale est de 60% et la survie spécifique de 65 à 73% [3, 4, 41]. La durée sans progression est estimée à 6,5 ans [4].

VII. Facteurs pronostiques du résultat carcinologique

Peu de critères sont reconnus unanimement comme des éléments pronostiques des prostatectomies de rattrapage résistant à une analyse multivariée (Tableau 2).

 

1. PSA pré-opératoire

Le PSA pré-opératoire est établi comme facteur pronostic de progression et de survie spécifique [4]. Une valeur inférieure à 4 ng/ml est d'encore meilleur pronostic qu'une valeur inférieure à 10 ng/ml, bien que ce dernier seuil soit corrélé à la survie globale [3, 9, 31].

2. Stade pathologique

Un stade pathologique localisé sur la pièce opératoire est prédictif de la progression à 5 ans et des survies globale et spécifique [19, 31, 41]. L'envahissement des vésicules séminales est corrélé à la progression et la survie spécifique [4, 19, 31].

3. Métastases ganglionnaires

La présence de métastases ganglionnaires est fortement associée à la progression et à la survie spécifique [4, 41].

4. Marges chirurgicales

L'identification de marges chirurgicales sur la pièce opératoire a une valeur pronostique discutée. Leur corrélation avec la progression et les survies globale et spécifique [16, 22] a été récemment infirmée [41].

5. Score de Gleason

Le score de Gleason de la pièce opératoire est un facteur pronostic puissant [3]. Certains ont mis en évidence comme seuil de significativité la présence majoritaire sur la pièce opératoire des grades 4 et 5. Ce seuil serait associé à la progression, aux survies globale et spécifique ainsi qu'à la récidive locale, mais ne serait pas corrélé à la récidive biologique [3, 9, 19, 26, 29].

Conclusion

La prostatectomie de rattrapage après échec de la radiothérapie externe pour CaP localisé est une procédure valide dans des cas sélectionnés.

L'indication opératoire repose sur la constatation d'une biopsie prostatique positive plus de 18 mois après la fin de l'irradiation.

Elle ne doit s'envisager que chez un patient répondant aux mêmes critères que ceux requis pour la réalisation d'une prostatectomie de novo. L'état général du patient doit être compatible avec une survie supérieure à 10 ans. Afin d'obtenir les meilleurs résultats, le stade du CaP doit être localisé (le recours à une IRM endorectale est conseillé pour éliminer les cancers envahissant les vésicules séminales). Le PSA pré-opératoire devrait être inférieur à 10 ng/ml et idéalement inférieur à 4 ng/ml. L'absence d'extension ganglionnaire, évaluée par une IRM endorectale ou par un scanner abdomino-pelvien, sera confirmée par un curage ganglionnaire, premier temps de la prostatectomie et examiné de façon extemporanée.

Le patient doit accepter la morbidité de l'intervention, significativement supérieure à celle de la prostatectomie de novo, encore lourde avec près de 100% de troubles de l'érection, près de 50% d'incontinence à des degrés divers et 10 à 20% de sténoses anastomotiques.

Au prix d'une sélection rigoureuse, les patients en récidive locale peuvent accéder à une survie à 10 ans globale 60% et spécifique de 65 à 75%.

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