CHIRURGIE DU CANCER DE LA PROSTATE : la prostatectomie totale : le contrôle de l'apex

06 février 2006

Mots clés : cancer de prostate, Chirurgie
Auteurs : Laurent SALOMON
Référence : Prog Urol, 2005, 1109

L'apex prostatique ne comporte plus la capsule prostatique, il est en continuité avec l'urètre et l'appareil sphinctérien. Il s'agit de la zone la plus à risque de marge d'exérèse positive, même si la signification de ces marges dans l'évolution carcinologique de la maladie n'est pas encore tout à fait précise [4, 8, 10, 15]. La situation anatomique de l'apex et la profondeur du champ opératoire rendent la dissection difficile à ce niveau, en particulier pour la voie rétropubienne.

I. Anatomie

La prostate a la forme d'un cône un peu aplati d'avant en arrière, la base se situant en haut vers la vessie, le sommet en bas et en avant constituant l'apex de la prostate. Il est situé au-dessus du plan moyen du périnée, en avant de l'aponévrose de Denonvilliers traversée par les fibres musculaires du muscle recto-uréthral. L'urètre émerge de la prostate à ce niveau, situé soit un peu en avant soit un peu en arrière de cet apex. Il existe le plus souvent une expansion prostatique en arrière de l'urètre

L'apex de la prostate est recouvert par l'aponévrose pelvienne moyenne. En avant, sont situés les ligaments puboprostatiques entre lesquels chemine la branche superficielle de la veine dorsale de la verge. En arrière de ces ligaments, se trouve le plexus veineux de Santorini.

Le sphincter strié entoure l'urètre et se trouve au sein d'une structure anatomique qu'il faut préserver comportant en avant le plexus veineux dorsal, latéralement le fascia pelvien latéral et en arrière le fascia de Denonvilliers [2]. Pour Myers, il existe une continuité entre la vessie et le pubis, représenté par un tablier détrusorien, expansion de la vessie, s'étendant en avant de la prostate jusqu'à atteindre les ligaments puboprostatiques [7].

II. Exposition

L'exposition de l'apex est le premier temps important de sa dissection. La position du patient en hyper-lordose ouvre l'angle pubo-prostatique, l'incision préparatoire des deux côtés du fascia endopelvien améliore l'exposition de l'apex, évitant une résection partielle du pubis initialement proposée par Marshall [2, 14]. L'utilisation d'instruments spécifiques permettant de rétracter la prostate vers le haut améliore également cette exposition [2].

III. Dissection de l'apex

Il est nécessaire d'effectuer un contrôle exsangue du plexus de Santorini pour obtenir la meilleure vision possible de l'apex et de permettre la meilleure dissection [4, 14]. Il faut également dégraisser l'apex prostatique pour mettre à nu les différentes structures anatomiques. Ainsi exposée, la section de la partie antérieure de l'urètre s'effectue à 3 mm de la prostate à la perpendiculaire de l'urètre, puis s'intéresse à la partie postérieure de l'urètre après avoir retiré la sonde urétrale. A ce niveau, il faut se méfier d'une expansion postérieure de la prostate à l'urètre, source de marges chirurgicales positives. La mise à nu des fibres du muscle recto-uréthral puis de l'aponévrose de Denonvilliers et son incision complètent cette dissection et ouvre le plan postérieur entre le rectum et l'aponévrose de Denonvilliers [2, 14].

IV. Diminution du taux de marges positives

De nombreux procédés ont été développés pour améliorer le contrôle carcinologique à l'apex prostatique [1, 3, 5, 6, 9, 12, 13].

Deux types de procédés peuvent ainsi distingués :

- Amélioration de l'exposition de l'apex : la section totale ou partielle des ligaments pubo-prostatiques permet d'améliorer cette vision. La conséquence de ce geste est variable pour la continence et pour le taux de marges positives. Elle se fait au ras du pubis et elle est normalement exsangue (1, 3, 6, 9, 12). La dissection première des faces latérales de la prostate et le contrôle premier des pédicules prostatiques amélioreraient également cette exposition. Cette dissection peut aller jusqu'à terminer la prostatectomie par la section de l'urètre prostatique alors que les fascias endopelviens avaient été ouverts au tout début de l'intervention, la prostate n'étant plus tenue que par le pivot urétral. Cette technique est en particulier utilisée pour la voie laparoscopique, mais a été également appliquée à la voie rétropubienne (5, 12).

- Exérèse large à l'apex : une exérèse plus large au niveau de l'apex est envisagée en fonction des résultats des données pré-opératoires et en particulier du toucher rectal et des résultats des biopsies prostatiques. Ainsi, la bandelette neuro-vasculaire, le ligament puboprostatique ne sont pas conservés en cas de biopsie positive homolatérale et/ou de la palpation d'une induration apicale [6, 9, 13].

Conclusion

L'amélioration de la dissection de l'apex passe par la nécessité d'effectuer un contrôle exsangue du plexus de Santorini et d'avoir une exposition parfaite de cet apex.

Il est nécessaire, également, une fois l'exérèse de la prostate effectuée, que le chirurgien examine la pièce de prostatectomie radicale afin de vérifier les résultats de la dissection apexienne.

Références

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