CHIRURGIE DU CANCER DE LA PROSTATE : La prostatectomie totale : la dissection du col et l'anastomose uréthro-vésicale

06 février 2006

Mots clés : cancer de prostate, Chirurgie
Auteurs : Arnauld VILLERS
Référence : Prog Urol, 2005, 1111

I. Introduction

Le standard au cours de la prostatectomie totale consiste en l'exérèse large du col vésical et sa reconstruction facultative par diminution de son ouverture avant de réaliser une anastomose vésico-uréthrale étanche.

Il existe une augmentation faible de 2 à 4% de taux de limite d'exérèse tumorale positive liée à la préservation des fibres du col vésical. De plus, les résultats fonctionnels sur la continence ne sont pas améliorés. Cette option de préservation des fibres musculaires du col vésical n'est donc pas validée.

Les taux de positivité de limite d'exérèse tumorale au col vésical sont liés à la localisation antérieure des cancers. L'incidence de ces cancers antérieurs augmente en nombre et en proportion du fait du dépistage par le PSA [12]. Le risque de limite d'exérèse tumorale est donc probablement aussi en augmentation. La localisation antérieure de ces cancers en pré-opératoire est en cours d'évaluation par le profil des biopsies et l'IRM.

II. Voies d'abord, Technique

La technique de préservation des fibres musculaires du col vésical a été décrite par Soloway au début des années 1990 (3). La conservation des fibres musculaires du col de la vessie au cours de la prostatectomie totale nécessite un sphincter interne lisse identifiable, ce qui n'est pas le cas en cas d'adénome volumineux ou de lobe médian faisant saillie dans la lumière vésicale ainsi qu'en cas d'antécédent de résection trans-urétrale ou d'adénomectomie.

Cette séparation entre prostate et sphincter lisse est faite sur le relief de la sonde urétrale et non sur le ballonnet qui étire la muqueuse du col (risque de perforation) après section de la graisse et des veines pré-vésicales. Les fibres circulaires du col de la vessie sont séparées de la surface antérieure de la prostate par des manoeuvres de refoulement et d'écartement sans section. Le plan de séparation entre le col et la surface prostatique est oblique à 45° par rapport au plan frontal. La séparation des fibres du col en arrière de l'urètre se fait après section de la muqueuse urétrale et retrait de la sonde. L'hémostase de la muqueuse se fait au bistouri électrique mono ou bipolaire. L'utilisation de clips est non recommandée du fait du risque de situation endoluminale et de calculs urinaires. Les orifices urétéraux sont donc à distance de l'ouverture vésicale. Cette technique est applicable aussi bien par voie rétro-pubienne que par voie périnéale ou laparoscopique.

L'anastomose étanche utilise un fil résorbable monofilament 3/0 par la majorité des auteurs, avec 6 à 10 points séparés par voie ouverte ou en surjet par laparoscopie. Les fils résorbables tressés sont en majorité utilisés en laparoscopie en cas de suture par points séparés du fait de leur meilleure maniabilité.

III. Indications

Les limites :

En cas de cancer atteignant la région intra-prostatique des fibres du sphincter lisse uréthral et du col vésical adjacent, il existe un risque de limites d'exérèse positives, et donc de progression tumorale post-opératoire.

Les objectifs :

La préservation des fibres musculaires du col vésical a pour but de faciliter l'anastomose vésico-uréthrale, d'obtenir une anastomose vésico-uréthrale étanche, de permettre l'ablation précoce de la sonde vésicale, dans les 4 à 6 premiers jours, de diminuer le risque de sténose à distance de l'anastomose et d'améliorer les résultats de la continence post-opératoire.

IV. Résultats

1. Résultats sur la continence :

Trois études prospectives [2, 9, 10] ayant réalisé une conservation du col vésical, ont noté une amélioration de la continence immédiate et à un an. Braslis, dans une série de 134 cas, a observé un seul cas de sténose anastomotique [2]. Dans la série de Srougi, les taux de continence étaient respectivement de 79%, 87% et 95% avec préservation, et de 67%, 87% et 97% sans préservation 2 jours après l'ablation de la sonde, à 2 mois et à 6 mois post-opératoires [11].

2. Risque carcinologique:

En dehors des tumeurs antérieures où cette technique ne doit être envisagée, le risque d'avoir un envahissement des fibres du col de la vessie est faible. Cependant les indications restent controversées.

En cas de marges positives à ce niveau, le volume tumoral est alors important et dans ce cas, il existe le plus souvent d'autres sites de limite d'exérèse tumorale positive [2, 8, 10]. Dans l'étude de Bianco, le taux de marge chirurgicale positive de 2% (13/555) après préservation des fibres musculaires du col vésical n'était pas augmenté de façon significative et dans 2/13 cas, cette marge tumorale était l'unique site [1]. Un taux de positivité pour une marge tumorale et glandulaire bénigne en examen extemporané était de 4% et 57 % dans une série [6].

Parmi les cancers de stade pT3a, la préservation des fibres musculaires du col vésical le taux de marge chirurgicale positive (47% versus 20%; chi- square = 6.32, P = 0.01) était augmenté de façon significative BNS [7].

Dans une étude prospective, il a été observé une seule marge chirurgicale positive au niveau du col vésical dans 10% des cas avec préservation et aucune en l'absence de préservation (p = 0.08). L'étude a été arrétée [11]. La même observation a été faite dans l'étude de Katz où par laparoscopie, le taux de marge chirurgicale au col vésical a été nul en l'absence de préservation du col vésical et diminué à l'apex en l'absence de préservation des ligaments pubo-prostatiques [5].

Pour un adénocarcinome de prostate T2a (localisé à la moitié d'un lobe) et situé vers l'apex de la prostate, le risque d'avoir une marge chirurgicale positive après préservation des fibres musculaires du col vésical n'est que de 1 à 2%. En revanche, ce risque augmente rapidement puisqu'il a été de 7,2% en cas de stade T2c dans la série d'Oneto [8].

V. Conclusion

Il existe une augmentation faible de 2 à 4% dans les séries étudiées de limite d'exérèse tumorale positive liée à la préservation du col vésical. Cependant, les résultats fonctionnels sur la continence ne sont pas améliorés. Cette option de préservation des fibres musculaires du col vésical n'est donc pas validée.

Références

1. Bianco FJ, Grignon DJ, Sakr WA, Shekarriz B, Upadhyay J, Dornelles E, Pontes JE. Radical prostatectomy with bladder neck preservation: impact of a positive margin. Eur Urol. 2003 May;43(5):461-6.

2. Braslis KG, Petsch M, Lim A et al: Bladder neck preservation following radical prostatectomy: continence and margins. Eur. Urol. 1995; 28: 202-208.

3. Gomez, C.A., Soloway, M.S., Civantos, F., and Hachiya, T.Bladder neck preservation and its impact on positive surgical margins during radical prostatectomy Urol 42:689-694, 1993

4. Gremmo E, Delmas V, Billebaud T et al: The positive margins at the bladder neck during radical perineal prostatectomy. Eur. Urol. 1996; 30(2): A828.

5. Katz R, Salomon L, Hoznek A, de la Taille A, Antiphon P, Abbou CC. Positive surgical margins in laparoscopic radical prostatectomy: the impact of apical dissection, bladder neck remodeling and nerve preservation. J Urol. 2003 Jun;169(6):2049-52.

6. Lepor H, Chan S, Melamed J. The role of bladder neck biopsy in men undergoing radical retropubic prostatectomy with preservation of the bladder neck. Lepor H, Chan S, Melamed J. J Urol. 1998 Dec;160(6 Pt 2):2435-9.

7. Marcovich R, Wojno KJ, Wei JT, Rubin MA, Montie JE, Sanda MG. Bladder neck-sparing modification of radical prostatectomy adversely affects surgical margins in pathologic T3a prostate cancer. Urology. 2000 Jun;55(6):904-8.

8. Oneto F, Rpetto U, Curotto A et al: Radical prostatectomy: oncologic risk of the bladder neck sparing procedures. Eur. Urol. 1996; 30(2): A827.

9. Puppo P, Perachino M, Bozzo W et al: Urinary continence and potency in patients submitted to radical prostatectomy using a bladder neck sparing technic. Eur Urol. 1996; 30 (2):

10. Solsona E, Iborra I, Ricos JV et al: It is possible to achieve an early complete continence in patients treated with radical prostatectomy ? Eur. Urol. 1996; 30 (2): A830.

11. Srougi M, Nesrallah LJ, Kauffmann JR, Nesrallah A, Leite KR. Urinary continence and pathological outcome after bladder neck preservation during radical retropubic prostatectomy: a randomized prospective trial. J Urol. 2001 Mar;165(3):815-8.

12. Stamey TA, Caldwell M, McNeal JE, Nolley R, Hemenez M, Downs J. The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer: what happened in the last 20 years? J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 1):1297-301.