CHIRURGIE DU CANCER DE LA PROSTATE : Greffe nerveuse et prostatectomie totale

06 février 2006

Mots clés : cancer de prostate, Chirurgie
Auteurs : Pascal ESCHWEGE
Référence : Prog Urol, 2005, 1127

La prostato-vésiculectomie totale ou prostatectomie radicale est un des traitements du cancer localisé de la prostate. Cette intervention chirurgicale peut être réalisée par voie rétropubienne, par voie périnéale ou par abord laparoscopique (voie d'abord extra péritonéale où voie d'abord intra péritonéale). La prostatectomie radicale rétropubienne est la technique de référence la plus utilisée. La morbidité post opératoire est dominée par les troubles de la fonction érectile et par l'incontinence urinaire. Les résultats carcinologiques sont critiquables en raison du taux d'exérèse incomplète du cancer prostatique qui est d'environ 20%. Cette limite d'exérèse incomplète est une cause de décès des patients. Elle peut être due à une résection chirurgicale intra prostatique ou à une extension tumorale extra prostatique atteignant les limites de la résection chirurgicale. Réduire ce constat doit être un objectif prioritaire mais qu'il faut concilier cet objectif avec l'amélioration des résultats sur la qualité de la continence et de la fonction érectile postopératoire. La fréquence grandissante de cancers prostatiques détectés chez l'homme jeune souligne encore plus l'importance de cet enjeu. Le succès carcinologique et fonctionnel de cette intervention a bénéficié des progrès réalisés dans connaissance des structures anatomiques mais aussi dans certaines innovations thérapeutiques [8]. C'est le cas des greffes nerveuses réalisées au décours de la prostatectomie radicale [1-8, 10]. Lorsque les bandelettes neurovasculaires sont préservées la fonction érectile apparaît conservées dans 70 à 80% des cas. Lorsque les deux bandelettes sont intentionnellement réséquées la fonction érectile est quasi nulle [9]. L'interposition d'un nerf pendant la prostatectomie radicale a été proposée afin de réduire la dysfonction érectile consécutive à cette intervention [2-8, 10]. L'interposition de nerf ,en particulier de nerf sural [2-8, 10], pour rétablir la fonction neurologique est largement répandue dans certaines situations lésionnelles comme celles affectant le plexus brachial, le nerf facial ou d'autres lésions nerveuses périphériques. L'interposition d'un nerf permet d'encadrer la repousse nerveuse. Le nerf sural est souvent choisi pour la reconstruction nerveuse. Le nerf génito fémoral a aussi été proposé au début des années 90 par Walsh. La finesse de ce nerf et les résultats hasardeux de la reconstruction a fait préférer l'interposition du nerf sural. L'expérience actuelle concerne des patients ayant eu pour la plupart une préservation nerveuse unilatérale. La repousse nerveuse est d'environ 1 mm/jour mais peut varier selon l'âge du patient, la distance à réparer et certains facteurs hormonaux. Le temps de rétablissement fonctionnel est proportionnel à la distance que le nerf doit réparer. Il faut 2 à 3 mois pour une repousse de 5 à 6 cm. Cependant il faut entre 2 et 3 ans pour affirmer que les résultats maximaux sont atteints.

I. Technique chirurgicale

Il s'agit de la technique proposée par Goad et Scardino. Les principales étapes principales sont (i) la préparation et résection des bandelettes neurovasculaires (ii) le prélèvement du nerf sural (iii) le positionnement et l'anastomose du greffon nerveux (iv) la réalisation de l'anastomose vésicourétrale.

Des instruments de microchirurgie sont nécessaires. Il faut prévoir des loupes grossissantes 4X, du fils de suture de prolène 7/0 et des microclips.

1. Préparation et résection des bandelettes neurovasculaires

L'identification et la préparation précises des bandelettes neurovasculaires sont effectuées lors de la phase de prostatectomie. Il faut avoir un champ opératoire exsangue et bien identifier les bandelettes vasculo nerveuses. L'utilisation des microclips pour fixer les extrémités de la suture permet de bien identifier la zone à anastomoser. Ces clips seront enlevés une fois l'anastomose nerveuse réalisée.

2. Le prélèvement du nerf sural

Après incision cutanée en regard du nerf sural, repérage du nerf sural. Libération progressive de celui-ci en évitant de l'étirer. Prélever et greffer un nerf assez long pour éviter toute tension (10 à 20% plus que la distance à réparer (environ 8 à 10 cm de nerf). Mettre un repère sur le bout proximal du nerf (prolène 7/0). Placer le nerf dans du sérum physiologique pour sa conservation.

3. Le positionnement et l'anastomose du greffon nerveux

Le placement du greffon nerveux et les anastomoses sont réalisés après avoir repéré les bandelettes neurovasculaires et préparé l'anastomose vésico urétrale. Mise en place du bout proximal du nerf sural sur la partie proximale des bandelettes neurovasculaires. Suture au prolène 7/0. La direction du nerf importe peu. L'anastomose doit être faite sans tension. Retirer les microclips.

4. La réalisation de l'anastomose vésico urétrale

L'anastomose vésico urétrale peut alors être réalisée en prenant soin de ne pas léser le ou les greffes nerveuses. Ne pas mettre de redon au contact des anastomoses nerveuses.

II. Soins postopératoires

Débuter rapidement (en général dans les 2-3 mois après prostatectomie) dès que la continence est correcte les injections intracaverneuses.

Références

1. Geary ES, Dendinger TE, Freiha FS, Stamey TA. Nerve sparing radical prostatectomy: a different view. J Urol. 1995;154:145­149.

2. Kadmon D, Nath R, Shariat S, et al. Unilateral interposition sural nerve grafting following ipsilateral neurovascular bundle resection at radical prostatectomy (RP) decreases the time to potency recovery (abstract). J Urol. 2001;165(5 suppl):149.

3. Kim ED, Scardino PT, Hampel O, et al. Interposition of sural nerve restores function of cavernous nerves resected during radical prostatectomy. J Urol. 1999;161:188­192.

4. Kim ED, Nath R, Kadmon D, et al. Bilateral nerve grafts during radical retropubic prostatectomy: a one-year follow-up. J Urol. 2001; 165:1950­1956.

5. Kim ED, Scardino PT, Kadmon D, et al. Interposition sural nerve grafting during radical retropubic prostatectomy. Urology. 2001;57:211­216.

6. Kim ED, Seo JT. Minimally invasive technique for sural nerve harvesting: technical description and follow-up. Urology. 2001;57:921­924.

7. Kim ED, Nath R, Tang V, et al. Bilateral interposition sural nerve grafting during radical retropubic prostatectomy: an extended follow-up (abstract). J Urol. 2001;165(5suppl):390.

8. Porpiglia F, Ragni F, Terrone C, Renard J, Musso F, Grande S, Cracco C, Ghignone G, Scarpa RM. Is laparoscopic unilateral sural nerve grafting during radical prostatectomy effective in retaining sexual potency? BJU Int. 2005 Jun;95(9):1267-71.

9. Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, Walsh PC. Sexual function following radical prostatectomy:influence of preservation of neurovascular bundles. J Urol. 1991;145:998­1002.

10. Wood CG, et al. A phase I study of autologous sural nerve grafting to preserve potency after radical postatectomy. Presented at: Annual Meeting of the Society of Surgical Oncology; March 15­18, 2001; Washington D.C.