CHIRURGIE DU CANCER DE LA PROSTATE : Cryothérapie dans le traitement du cancer localisé de la prostate

06 février 2006

Mots clés : cancer de prostate, Chirurgie
Auteurs : Xavier REBILLARD, Alain RUFFION
Référence : Prog Urol, 2005, 1135

En marge des traitements de références du cancer localisé de la prostate par prostatectomie totale ou radiothérapie, se développent de nouvelles options efficaces et moins invasives dont la cryothérapie ou les ultrasons de haute fréquence (HIFU).

Cryotherapie du cancer localisé de la prostate

On note une recrudescence de l'intérêt pour la chirurgie par cryothérapie notamment dans le traitement des cancers de la prostate. Ceci est du aux avancées technologiques les plus récentes de la cryo-chirurgie qui ont abouti à en diminuer la morbidité. La cryothérapie consiste à transmettre dans la prostate une température très froide par voie périnéale. Le refroidissement de la prostate est obtenu par introduction sous guidage échographique endorectal d'une quinzaine d'aiguilles 17 G dans la prostate. Une température de - 40° C est obtenue à la partie centrale de la prostate et à sa périphérie. Un contrôle thermique est assuré au niveau du sphincter urétral du col de la vessie ainsi qu'un réchauffement de l'urètre par la sonde trans-urétrale.La cryochirurgie détruit les cellules cancéreuses par congélation brutale et répétée de la prostate à l'aide de la sonde refroidissante (argon). Le traitement conduit à la mort cellulaire par dénaturation des protéines cellulaires par déshydratation, rupture de la membrane cellulaire par les cristaux de glace, ischémie liée à la stase vasculaire et aux micro thrombi et par apoptose [5, 7, 10, 13].

1. Indications de la cryochirurgie

Les patients présentant les caractéristiques suivantes représentent l'indication élective :

• Tumeur localisée ≤ T2b

• Volume prostatique ≤ 40 cc

• PSA ≤ 10ng/ml

• Score de Gleason ≤ 7

• Espérance de vie > 10 ans

2. Résultats de la cryochirurgie

Les résultats carcinologiques restent inférieurs à ceux de la prostatectomie totale pour les patients à faibles risques. Les perfectionnements du matériel et de la technique d'application permettent actuellement d'obtenir des résultats plus satisfaisants [2, 3, 4, 8, 9, 11, 12]. Les critères d'efficacité utilisés sont soit l'obtention d'une valeur de PSA < 0.1 ng/ml, soit les critères de l'ASTRO définissant la progression par 3 augmentations successives du PSA. Globalement, 60% des patients à faible risque et 36% des hauts risques obtiennent une valeur de PSA nadir < 0.5 ng/ml à 5 ans [2, 4]. La survie sans récidive biologique à 7 ans est de 92% en utilisant les critères ASTRO. L'analyse rétrospective multicentrique avec un suivi médian de 24 mois de 975 patients répartis en 3 groupes de risque évolutif relève pour les patients à faible risque un taux actuariel de survie sans progression biologique à 5 ans de 76% pour un PSA nadir de 1 ng/ml et de 60% pour un PSA nadir < 0.5 ng/ml, contre 71% et 45%, pour les risques intermédiaires et 61% et 36% pour les hauts risques [3].

Le recul et les nombres de patients sont faibles pour apprécier l'efficacité des appareils de nouvelle génération [2, 3, 4, 8, 9, 11, 12]. Globalement, 73% des patients obtiennent un PSA nadir < 0.4 ng/ml et 76% des patients à faible risque conservent une valeur inférieure à 0.4 ng/ml, à 1 an.

Bahn [2] a rapporté des survies sans récidive à 7 ans (PSA ≤ 0.5 ng/m) respectivement de 61%, 68% et 61%, respectivement pour les patients à risque bas, intermédiaire ou élevé chez 590 patients traités par cryothérapie pour un cancer localisé ou localement avancé.

Des techniques de préservation des bandelettes vasculo- nerveuses sont décrites en ne traitant unilatéralement que le lobe prostatique positif sur les biopsies diagnostiques [1].

3. Complications de la cryochirurgie

Une impuissance survient chez 70 à 80% des patients. Une obstruction par du tissu nécrotique est retrouvée dans 3% des cas, une incontinence dans 4.4%, des douleurs pelviennes, péniennes ou périnéales dans 1.4% une rétention urinaire chez 2% des patients traités [2, 3, 4, 8, 9, 11, 12]. Les fistules rectales sont rares dans les dernières séries (< 0.2%).

Environ 5% des patients nécessitent une désobstruction chirurgicale par résection trans-urétrale dans les suites de la cryothérapie.

Références

1. AUS G., PILEBLAD E., HUGOSSON J.. Cryosurgical ablation of the prostate: 5-year follow-up of a prospective study. Eur Urol. 2002 Aug;42(2):133-8.

2. BAHN D.K., LEE F., BALDALAMENT R., KUMAR A., GRESKI J., CHERNICK M.. Targeted cryoablation of the prostate: 7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology 2002;60:3-11.

3. BEERLAGE H.P.. Alternative therapies for localized prostate cancer. Curr Urol Rep. 2003 Jun;4(3):216-20.

4. DE LA TAILLE, BENSON M.C., BAGIELLA E., BURCHARDT M., SHABSIGH A., OLSSON C.A., KATZ A.E.. Cryoablation for clinically localized prostate cancer using an argon-based system: complication rates and biochemical recurrence. BJU Int 2000;85:281-266.

5. DONELLY B.J., SALIKEN J.C., ERNST D.S., ALI-RIDHA N., BRASHER P.M.A., ROBINSON J.W., REWCASTLE J.C.. Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five year results. Urology 2002;60:645-649.

6. HAN K., COHEN J., MILLER R., PANTUCK A.J., FREITAS D.G., CUEVAS C.A., KIM H.L., LUGG J., CHILDS S.J., SHUMAN B., JAYSON M.A., SHORE N.D., MOORE Y., ZISMAN A., LEE J.Y., UGARTE R., MYNDERSE L.A., WILSON T.M., SWEAT S.D., ZINCKE H., BELLDEGRUN A.S.. Treatment of organ confined prostate cancer with third generation cryosurgery: preliminary multicentre experience. J Urol 2003;170:1126-130.

7. HAN K.R., BELLDEGRUN A.S.. Third­generation cryosurgery for primary and recurrent prostate cancer. BJU Int 2004;93:14-18.

8. JOHNSON D.B., NAKADA S.Y.. Cryoablation of renal and prostate tumors. J Endourol. 2003 Oct;17(8):627-32.

9. KATZ A.E., REWCASTLE J.C.. The current and potential role of cryoablation as a primary therapy for localized prostate cancer. Curr Oncol Rep. 2003 May;5(3):231-8.

10. LONG J.P., BAHN D., LEE F., SHINOHARA K., CHINN D.O., MACALUSO J.N. JR.. Five-year retrospective, multiinstitutional pooled analysis of cancer-related outcomes after cryosurgical ablation of the prostate. Urology 2001;57:518-523.

11. LONG J.P.. Cryosurgical ablation of the prostate: current technique and clinical outcomes. Surg Technol Int. 2003;11:213-9.

12. ONIK G., NARAYAN P., VAUGHAN D., DINEEN M., BRUNELLE R.. Focal "nerve-sparing" cryosurgery for treatment of primary prostate cancer: a new approach to preserving potency. Urology 2002;60:109-114.

13. REES J., PATEL B., MACDONAGH R., PERSAD R.. Cryosurgery for prostate cancer. BJU Int 2004;93:710-714.