CHIRURGIE DES CANCERS DU REIN : Prise en charge du cancer du rein avec extension veineuse

06 février 2006

Mots clés : cancer du rein, Chirurgie, atteinte VCI
Auteurs : Hervé LANG
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 5, 1051-1052, suppl. 2

I. Indications

En intention de traitement curatif chez un patient présentant un cancer du rein avec extension veineuse N0M0, la seule option validée est la néphrectomie totale élargie avec extraction complète du bourgeon. Les indications dans les autres circonstances devraient probablement être discutées au cas par cas au sein de réunions pluri-disciplinaires. Il semble toutefois que les patients métastatiques susceptibles de bénéficier d'une immunothérapie ou d'une métastasectomie soient également des candidats potentiels à ce type de chirurgie [8].

II. Aspects techniques

Les voies d'abord sont abordées de façon schématique dans le tableau 1.

1. Envahissement de la veine rénale

Le plus souvent la néphrectomie totale élargie permet de traiter sans trop de difficulté une extension veineuse limitée à la veine rénale. Dans certains cas, il peut-être nécessaire de réaliser un clampage latéral de la veine cave inférieure pour être sûr de retirer l'ensemble du bourgeon en toute sécurité.

2. Envahissement de la veine cave inférieure (VCI)

La stratégie opératoire sera déterminée en fonction du bilan pré-opératoire (TDM multibarette, IRM en coupe frontale, échographie cardiaque) qui devra préciser différentes caractéristiques : le niveau du bourgeon dans la VCI, son éventuel envahissement pariétal, son extension à d'autres affluents de la VCI (veines sus-hépatiques) et ses répercussions d'amont comme un thrombus cruorique.

a) Bourgeon sous-hépatique

Après individualisation de la VCI et ligature de l'artère rénale homolatérale, la cavotomie est réalisée sur un segment de veine cave isolé obtenu par les clampages successifs : veine cave sous rénale, veine rénale controlatérale, veine cave sous-hépatique.

Une fois le bourgeon cave extrait, trois possibilités s'offrent à l'opérateur : (i) le thrombus restant dans la veine rénale est repoussé pour permettre de lier celle-ci en aval du bourgeon, (ii) la veine rénale est incisée circonférentiellement au niveau de sa terminaison, (iii) un clamp de Statinsky est placé latéralement sur la VCI afin d'en réséquer une pastille, en cas d'adhérences du bourgeon à l'angle rénocave.

Après extraction du bourgeon, on ferme la cavotomie par un surjet monobrin 4/0. On déclampe la veine rénale controlatérale pour purger l'air avant de serrer le noeud de la suture. La deuxième brèche cave est également suturée par un surjet monobrin 4/0.

Le clampage ne doit pas excéder 20 minutes. Le déclampage des différents vaisseaux se fait dans le sens inverse de celui indiqué lors du clampage. La néphrectomie est ensuite pratiquée selon la technique habituelle.

b) Bourgeon rétro-hépatique

Il est licite de proposer une technique du flush pour refouler le thrombus vers la cavotomie par l'induction d'une pression positive dans la petite circulation (15 mmHg) par les anesthésistes. L'expulsion du bourgeon obtenue, il est possible de clamper en sous diaphragmatique.

Dans les mêmes circonstances, une cavotomie est réalisable après clampage de la veine cave inter hépato-diaphragmatique voire du pédicule hépatique, selon la manoeuvre de Pringle [7]. L'exposition satisfaisante de la VCI dans sa portion sus-hépatique s'obtient par la mobilisation du foie après section du ligament falciforme et des ligaments triangulaires droit et gauche. Il est important de repérer les veines diaphragmatiques inférieures et sus-hépatiques afin d'éviter de les léser lors du contournement de la VCI.

c) Bourgeon sus-hépatique ou de l'oreillette droite

Plus le bourgeon progresse vers l'oreillette droite plus les auteurs préconisent le recours à une circulation extra-corporelle avec hypothermie et arrêt cardiaque (7). Il est alors préférable de réaliser la néphrectomie et d'assurer l'hémostase du rétropéritoine avant de passer en CEC pour limiter le risque de saignement lié à l'héparinisation.

3. Cas particulier : résection du carrefour réno-cave

Si le thrombus tumoral infiltre la paroi, une cavectomie segmentaire est nécessaire. La reconstruction n'est pas indispensable en cas de tumeur du rein droit, considérant que la collatéralité développée devrait assurer le drainage du rein gauche. Si la collatéralité est insuffisante ou si la tumeur est rénale gauche, il convient de reconstruire soit par une plastie réno-cave soit par une prothèse PTFE annelée.

4. Répercussions hémodynamiques

En cas de bourgeon sous-hépatique le double clampage sous-rénal et sous-hépatique est généralement bien supporté. En revanche en cas de bourgeon rétro ou sus-hépatique un double clampage sous-rénal et sus-hépatique est moins bien supporté que le triple clampage associant en plus un clampage du pédicule hépatique. En effet dans le premier cas, il se produit une rétention sanguine intra hépatique. Les modifications hémodynamiques provoquées par le triple clampage sont les suivantes : (i) baisse d'environ 10 à 20% de la pression artérielle moyenne, (ii) chute de 50% du débit cardiaque, (iii) baisse de 20 % de la pression artérielle pulmonaire diastolique, (iiii) augmentation considérable des résistances vasculaires systémiques. Il convient donc d'effectuer, avant la réalisation de ces clampages, une expansion volémique conséquente. Au moment du déclampage, l'augmentation brutale du retour veineux entraîne une élévation très importante des pressions de remplissage et du débit cardiaque [3]. Dans certains cas, on peut être amené à adjoindre un clampage de l'aorte sous diaphragmatique et sus coeliaque.

III. Résultats

La mortalité péri opératoire en cas de bourgeon dans la VCI est de 6,3% et augmente à 40% si extension sus-diaphragmatique [6]. La morbidité varie de 30 à 60%.

Toutes séries confondues, l'envahissement de la veine rénale et de la VCI est retrouvé dans respectivement 23 et 7% des cas. Tant que la tumeur est confinée au rein, la survie à 5 ans des patients présentant une extension veineuse est comprise entre 39 et 69% [2]. L'implication de l'extension veineuse en tant que facteur pronostique demeure un sujet de controverse [4]. L'atteinte pariétale de la VCI entraîne une réduction significative de la survie à 5 ans : 69 % en cas de bourgeon flottant, 57% si atteinte pariétale complètement réséquée et 26% si incomplètement réséquée [4]. Le pronostic semble plus lié à l'extension tumorale locale (franchissement capsulaire, atteinte du système collecteur), au grade cytologique et à l'atteinte des veines sus-hépatiques qu'au niveau de l'extension veineuse [1, 5, 8].

Il apparaît enfin une différence significative d'envahissement ganglionnaire et de métastases dans le groupe avec extension veineuse : 26 contre 12% et 54 contre 31% respectivement [8].

Références

1. Kim HL, Zisman A, Han KR, Figlin RA, Belldegrun AS. Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior vena cava involvement different ? J.Urol. 2004;171:588-591.

2. Kontak JA, Campbell SC. Prognostic factors in renal cell carcinoma. Urol Clin N Am. 2003;30:467-480.

3. Lang H, Jacqmin D. Envahissement cave au cours des cancers du rein : technique et tactique chirurgicales Encycl Med Chir, Elsevier Ed., Techniques chirurgicales, Urologie, 1997, FA 41-020, 1-5.

4. Méjean A, Oudard S, Thiounn N. Prognostic factors of renal cell carcinoma. J. Urol. 2003;169:821-827.

5. Rabbani F, Hakimian P, Reuter VE, Simmons R, Russo P. Renal vein or inferior vena caval extension in patients with renal cortical tumors : impact of tumor histology. J. Urol. 2004;171:1057-1061.

6. Staehler G, Brkovic D. The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava. J Urol. 2000;163:1671-1675.

7. Vaidya A, Cianco G, Soloway M. Surgical techniques for treating a renal neoplasm invading the inferior vena cava. J.Urol. 2003;169:435-444.

8. Zisman A, Wieder JA, Pantuck AJ, Chao DH, Dorey F, Said JW, Gitlitz BJ, de Kernion JB, Figlin RA, Belldegrun AS. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension : biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urol. 2003;169:909-916.