CHIRURGIE DES CANCERS DU REIN : Place de la chirurgie dans le cancer du rein métastatique

06 février 2006

Mots clés : cancer du rein, Chirurgie, Métastase
Auteurs : Jean-Philippe FENDLER
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 5, 1053-1055, suppl. 2

Au moment du diagnostic, 20 % des patients présentent des métastases et 30 % des patients opérés par néphrectomie vont évoluer sur un mode métastatique. Au total, la décision d'une stratégie thérapeutique complexe peut se poser chez 50 % des patients (1). Cette décision doit être multidisciplinaire, débattue au sein des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire rendues obligatoires en application du Plan Cancer. Les faibles niveaux de preuve renforcent la nécessité de cette multidisciplinarité.

I. Place de la néphrectomie

Sa justification tient dans un bénéfice potentiel sur la survie et sur une amélioration de la qualité de vie.

Les arguments théoriques pour ou contre la néphrectomie sont résumés dans le tableau ci-dessous [1].

Plusieurs situations sont possibles :

1. La néphrectomie peut être justifiée

lorsque la tumeur primitive produit des symptômes non contrôlables par d'autres stratégies moins agressives (embolisation en cas d'hématurie grave par exemple). Elle corrige rarement un syndrome paranéoplasique [1, 2, 3].

La régression spontanée des métastases a été trop rarement observée (0.7 % des cas) pour justifier une néphrectomie de principe dont la mortalité oscille entre 1 et 5 % [4]. Niveau de preuve IV-2

2. La néphrectomie se discute

si un traitement spécifique des métastases est envisagé :

a) La néphrectomie associée à une métastasectomie complète peut apporter une un bénéfice de survie dans quelques cas sélectionnés. L'existence d'une métastase synchrone demeure un facteur pronostic péjoratif [5]. Niveau de preuve IV-2

b) La néphrectomie se conçoit dans le cadre d'une prise charge générale de la maladie métastatique.

Deux études prospectives de phase III ont montré un avantage à la néphrectomie de réduction tumorale précédant une immunothérapie par rapport à l'immunothérapie seule (4 mois pour le SWOG, 10 mois pour l'EORTC). L'état général et le site des métastases constituent des facteurs pronostiques significatifs d'où l'importance de la sélection des patients [6, 7]. Niveau de preuve II

II. Chirurgie des métastases

Les niveaux de preuve sont faibles en raison de l'absence d'études contrôlées permettant de poser des indications sur des bases solides.

Il est nécessaire de distinguer les situations où le pronostic fonctionnel est mis en jeu à court terme et la chirurgie des métastases douloureuses permettant d'améliorer le confort du patient. Dans ces cas, la chirurgie présente surtout un intérêt palliatif et modifie peu ou pas le pronostic vital.

Dans les autres cas, il est important de prendre le temps de juger de la maladie et du contrôle que peuvent apporter les autres thérapeutiques.

1. Résection d'une métastase unique

L'excision d'une métastase unique a montré son efficacité (environ 40 % de survie à 5 ans pour une première métastase contre 11 % en l'absence de chirurgie) [5].

Les facteurs pronostiques favorables, définis en analyse multivariée, sont un bon état général, une première métastase, l'atteinte d'un seul organe, une résection chirurgicale complète, un long délai d'apparition de la métastase (> 12 mois), l'atteinte d'un seul site et enfin le caractère métachrone de la métastase.

Il est important de préciser que le pronostic vital dépend plus du comportement tumoral que du geste chirurgical lui-même, une métastase unique étant le plus souvent constatée dans les formes de bas grade, de moindre agressivité et donc de meilleur pronostic. Niveau de preuve IV-2

2. Résection de métastases multiples

La résection de métastases multiples ne peut être envisagée que pour des patients sélectionnés, lorsqu'un bénéfice sur la survie peut être attendu.

Une attitude chirurgicale agressive n'est pas recommandée lorsqu'il existe un ou plusieurs des facteurs pronostiques péjoratifs suivants : grade nucléaire élevé (en particulier en cas

d'inflexion sarcomatoïde), indice de performance médiocre, métastases synchrones ou délai d'apparition des métastases court, métastases autres que pulmonaires ( notamment hépatiques ou cérébrales), atteinte de plusieurs organes [8]. Les candidats à la chirurgie sont des patients peu ou pas évolutifs. Niveau de preuve IV-2

3. Poumons

Lorsqu'une chirurgie est envisagée, c'est avec l'intention de réséquer toutes les métastases connues. Le pronostic dépend du caractère complet de la chirurgie mais aussi de l'agressivité de la tumeur [9]. Il est souhaitable de prendre le temps de juger de l'évolutivité de la maladie et de n'opérer que les lésions peu ou pas évolutives si l'on veut que le bénéfice chirurgical soit réel. La technique chirurgicale est affaire de spécialiste. Niveau de preuve IV-2

La place de la chirurgie pulmonaire par rapport à l'immunothérapie reste discutée [10]. Une chirurgie première suivie d'un traitement systémique adjuvant paraît être l'attitude la plus répandue. Niveau de preuve IV-2

4. Os

La résection d'une ou plusieurs métastases osseuses peut être envisagées dans 2 cas de figure :

a.la chirurgie peut améliorer le pronostic vital lorsque la maladie est faiblement évolutive (métastase unique ou long délai d'apparition après néphrectomie) [11].

b.il existe un risque imminent de fracture pathologique ou de compression médullaire en cas de localisation rachidienne [12] et la chirurgie n'a qu'une visée palliative.

Une radiothérapie adjuvante est classiquement indiquée après chirurgie. Niveau de preuve IV-2

5. Cerveau

La résection d'une métastase cérébrale unique opérable peut être parfois envisagée, avec des résultats sur les symptômes neurologiques supérieurs à l'irradiation ou la corticothérapie [13]. Le pronostic reste sévère (survie médiane après chirurgie 12 mois). Niveau de preuve IV-2

En cas de métastases cérébrales multiples, l'irradiation apparaît préférable [14]. Niveau de preuve IV-2

6. Foie

L'expérience de la chirurgie hépatique pour métastases d'origine rénale apparaît limitée. La résection est rarement complète et la mortalité élevée [15]. Les patients candidats doivent être rigoureusement sélectionnés et informés. Niveau de preuve IV-2

III. Conclusion

Ces considérations générales sont à moduler au cas par cas et ne peuvent être admises comme des conduites à tenir obligatoires.

La pris en charge pluridisciplinaire doit être la règle.

La place de la néphrectomie paraît mieux définie.

La chirurgie des métastases est de meilleur pronostic lorsque la maladie et peu ou pas évolutive.

L'arrivée de nouvelles thérapeutiques ciblées laisse supposer qu'une place plus importante sera donnée dans l'avenir à la chirurgie des métastases résiduelles en cas de maladie non évolutive.

Références

1. Mickisch GH, Mattes RH. Combination of surgery and immunotherapy in metastatic renal carcinoma. World J Urol, 2005, sous presse.

2. Flanigan RC. Role of surgery in patients with metastatic renal cell carcinoma. Semin Urol Oncol, 1996, 14:227-229.

3. Brussel von J, Mickisch GH. Prognostic factors in renal cell and bladder cancer. Br J Urol, 1999, 83:902-909.

4. Bukowsky RM. Natural history and therapy of metastatic renal cell carcinoma. Cancer, 1997, 80:1198-1220.

5. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, Russo P, Burt ME, Brady MS. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol, 1998, 16:2261-2266.

6. Mickisch GH, Garin A, Van Poppel H, de Prijck L, Sylvester R. Radical nephrectomy plus interferon-alpha based immunotherapy compared with interferon-alpha alone in metastatic renal cell carcinoma: a randomized trial. The Lancet, 2001, 358:966-970.

7. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, Tangen C, Van Poppel H, Crawford ED. Cytoreductive nephrectomy in patients with renal cancer: a combined analysis. J Urol, 2004, 171:1071-1076.

8. Neves RJ, Zincke H, Taylor WF. Metastatic renal cell cancer and radical nephrectomy: Identification of prognostic factors and patient survival. J Urol, 1988, 139:1173-1176.

9. Swanson DA. Surgery for metastases of renal cell carcinoma. Scand J Surg, 2004, 93:150-155.

10. Tanguay S, Swanson DA, Putman JB Jr. Renal cell carcinoma metastatic to the lung: potential benefit in the combination of biological therapy and surgery. J Urol, 1996, 156:1586-1589.

11. Althausen P, Althausen A, Jennings LC, Mankin HJ. Prognostic factors and surgical treatment of osseous metastases secondary to renal cell carcinoma. Cancer, 1997, 80:1103-1109.

12. King GJ, Kostuik JP, McBroom RJ, Richardson W. Surgical management of metastatic carcinoma of the spine. Spine, 1991, 16:265-271.

13. Wronski M, Arbit E, Russo P, Galicich JH. Surgical resection of brain metastases from renal cell carcinoma in 50 patients. Urology, 1996, 47:187-193.

14. Wronski M, Maor MH, Davis BJ, Sawaya R, Levin VA. External radiation of brain metastases from renal carcinoma: a retrospective study of 119 patients from the MD Anderson Cancer Center. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 37:753-759.

15. Stief CG, Jähne J, Hagemann JH, Kuczyk M, Jonas U. Surgery for metachronous solitary liver metastases from renal cell carcinoma. J Urol, 1997, 158:375-377.