CHIRURGIE DES CANCERS DU REIN : Les indications de la surrénalectomie lors de la néphrectomie élargie pour cancer

06 février 2006

Mots clés : cancer du rein, Chirurgie, Surrénalectomie
Auteurs : Jean-Dominique DOUBLET
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 5, 1049-1050, suppl. 2

I. Incidence de l'atteinte de la glande surrénale dans le cancer du rein

La glande surrénale peut être atteinte soit par contiguïté, soit par processus métastatique. La fréquence de l'atteinte synchrone de la surrénale homolatérale chez un patient porteur d'un cancer du rein est comprise entre 2,7 et 7,1% des cas dans les grandes séries (plus de 150 patients) rapportées depuis 2000. Cependant, les atteintes de la surrénale sont le plus souvent associées à d'autres métastases. Dans une série de 648 patients opérés par néphrectomie élargie avec surrénalectomie systématique, Kuczyk et al. [2] rapportent 48 cas de métastases surrénales (7,4%), mais seulement 13 étaient isolées (2%). Siemer et al. [4] ont publié des résultats équivalents. Sur 1010 patients, 56 patients avaient une métastase surrénale (5,5%), mais seulement 18 d'entre eux avaient une métastase surrénale isolée (1,8%).

La métastase surrénale isolée est donc un événement rare (environ 2%) (Niveau III-3)

Dans 2/3 des cas environ, les métastases surrénales sont associées à d'autres localisations (Niveau III-3)

II. Signification pronostique de l'atteinte de la surrénale

L'envahissement de la glande surrénale est un facteur de mauvais pronostic. Dans la classification TNM 2002, l'atteinte de la glande surrénale amène à classer la tumeur pT3a. Cependant plusieurs séries récentes ont montré que l'envahissement de la surrénale était associé à une survie comparable à celles des patients atteints d'une tumeur pT4, moins bonne que celle observée chez les patients atteints d'une tumeur de stade pT3 par atteinte de la graisse péri-rénale sans envahissement de la surrénale [5]. Le caractère péjoratif de l'envahissement surrénalien est cependant lié à son association fréquente avec un envahissement ganglionnaire, pluri-métastatique ou avec la présence d'une composante sarcomatoide dans la tumeur rénale [5]. Dans l'étude de Siemer [4], la survie spécifique à 5 ans des patients porteurs d'une métastase surrénale isolée ou d'une métastase surrénale associée à d'autres localisations était respectivement de 61% et 20%.

Globalement, l'atteinte surrénale au cours d'un cancer du rein est un facteur de mauvais pronostic, en grande partie en raison de son association fréquente avec d'autres métastases (Niveau III-3).

Le rôle de la surrénalectomie dans le traitement du cancer rénal avec métastase surrénalienne est discuté. Pourtant dans l'étude de Kuczyk et al [2], les taux de survie globale des patients porteurs d'une métastase surrénalienne unique réséquée était de 51% à 5 ans et 51% à 10 ans, comparables à ceux des patients sans atteinte ganglionnaire ni métastase (66% à 5 ans et 50% à 10 ans).

La surrénalectomie en cas de métastase surrénalienne isolée pourrait améliorer le pronostic (Niveau IV).

III. Facteurs de risques associés avec l'atteinte surrénale

Les facteurs de risques de l'atteinte surrénale sont :

• Le stade tumoral : Les tumeurs de stade supérieur à pT2 exposent à un risque plus élevé d'envahissement de la surrénale. Dans la série de Moudouni et al [3], les taux de métastases surrénaliennes dans les tumeurs pT1-2 et dans les tumeurs pT3-4 étaient respectivement de 0,9% et 13,4%. Ces données sont également retrouvées dans la série de DeSio et al [1], dans laquelle les taux respectifs étaient de 1,3% et 6,4%. Dans la série de Yokohama et al, les taux respectifs étaient de 0,5% et 13%, et dans celle de Siemer et al de 1,8% et 11% [4].

• Le site tumoral : Moudouni et al [3] ont rapporté que les tumeurs du pôle supérieur étaient responsables de 53% des métastases surrénales observées dans la série. Dans la série de Yokohama, 3 des 4 tumeurs responsables de métastases surrénales ipsilatérales étaient des tumeurs du pôle supérieur, toutes de stade pT3-4. Cependant, dans la série de Siemer, la localisation tumorale n'apparaît pas comme un facteur de risque de métastase surrénale. Pour les tumeurs du pôle supérieur, de la partie moyenne, ou du pôle inférieur, le risque de métastase respectif est de 4,7%, 3,2% et 3,7%. En revanche, en cas de tumeur diffuse, le risque est de 10,4%.

La taille de la tumeur, son type histologique n'apparaissent pas comme des facteurs de risque indépendants (Moudouni, Yokohama).

Le risque de métastase surrénale est augmenté pour les tumeurs de stade pT3 ou pT4. La taille de la tumeur, son type histologique, sa localisation dans le rein n'apparaissent pas comme des facteurs de risque indépendants. (Niveau III-3)

IV. Diagnostic pré-opératoire de l'atteinte surrénale

Le diagnostic pré-opératoire de métastase surrénale repose sur le scanner.

Dans la série de Yokohama, les 7 /247 métastases surrénales ont été diagnostiquées sur le scanner pré-opératoire, et aucun des 240 patients indemnes de métastase n'avait d'anomalie sur le scanner (VPP : 100% - VPN 100%). Dans le série de Siemer et al [4], 23% de faux négatifs ont été observés. Dans la série de Moudouni et al [3], la spécificité du scanner était de 97.7% , la valeur prédictive négative était de 98.4%, la sensibilité était de 87% et la valeur prédictive positive était de 80%. Dans la série de 201 néphrectomies avec surrénalectomie publiée par DeSio et al [1], le taux d'envahissement surrénalien était de 4,4%. La sensibilité du scanner était de 88,8%, la spécificité de 92,1%, la valeur prédictive négative de 99,4% et la valeur prédictive positive de 34,7%.

La valeur prédictive négative du scanner pour le diagnostic de métastase surrénale au cours des cancers du rein est de l'ordre de 99%. Une surrénale normale au scanner peut être laissée en place lors de la néphrectomie. (Niveau III-3)

La place du PET scan doit être précisée par des études (SOR 2003Recommandations pour la pratique clinique :Standards, Options et Recommandations 2003 pour l'utilisation de la tomographie par émission de positons au [18F]-FDG (TEP-FDG) en cancérologie.

Indications de la surrénalectomie lors de la néphrectomie élargie

L'intérêt de la surrénalectomie est essentiellement pronostique. Elles est recommandée dans les cas suivants :

• anomalie morphologique de la surrénale sur le scanner préopératoire ou à l'exploration peropératoire

• tumeur de stade T3 ­ T4 quelle que soit sa topographie

Il n'y a pas d'argument pour recommander la surrénalectomie systématique dans les tumeurs T1-2 y compris au niveau du pôle supérieur du rein.

Références

1. De Sio M, Autorino R, Di Lorenzo G, Damiano R, Cosentino L, De Placido S, D'Armiento M. Adrenalectomy: defining its role in the surgical treatment of renal cell carcinoma. Urol Int. 2003;71:361-7.

2. Kuczyk M, Wegener G, Jonas U. The therapeutic value of adrenalectomy in case of solitary metastatic spread originating from primary renal cell cancer. Eur Urol. 2005;48:252-7.

3. Moudouni SM, En-nia I, Manunta A, Guille F, Lobel B. Factors influencing adrenal metastasis in renal cell carcinoma. Int Urol Nephrol. 2003;35:141-7.

4. Siemer S, Lehmann J, Kamradt J, Loch T, Remberger K, Humke U, Ziegler M, Stockle M. Adrenal metastases in 1635 patients with renal cell carcinoma: outcome and indication for adrenalectomy. J Urol. 2004;171:2155-9.

5. Thompson RH, Cheville JC, Lohse CM, Webster WS, Zincke H, Kwon ED, Frank I, Blute ML, Leibovich BC. Reclassification of patients with pT3 and pT4 renal cell carcinoma improves prognostic accuracy. Cancer. 2005;104:53-60.