CHIRURGIE DES CANCERS DU REIN : Apport de la chirurgie conservatrice dans le cancer du rein

06 février 2006

Mots clés : cancer du rein, chirurgie conservatrice
Auteurs : Arnaud MÉJEAN
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 5, 1045-1047, suppl. 2

Le carcinome à cellules rénale (CCR) représente, dans les pays industrialisés environ 3% des tumeurs solides avec une incidence en nette augmentation. Les progrès de l'imagerie et la détection fortuite de tumeurs souvent de bas stade et de bas grade n'expliquent pas, à eux seuls, cette augmentation. Le nombre de tumeurs du rein, notamment de petite taille, qu'il faudra traiter va donc augmenter [12].

Dans les années 90-2000, la chirurgie conservatrice (CC) restait « confidentielle » et réservée à quelques centres. Depuis 2000 les très bons résultats publiés en terme technique et carcinologique ont permis à la CC de rentrer dans l'arsenal thérapeutique de l'urologie. Nous détaillerons les indications puis les points de techniques importants, les résultats et enfin les limites de la CC. L'apport de la laparoscopie sera traitée dans le chapitre qui lui est propre.

I. Indications

Elles peuvent être séparées en trois catégories : impératives, relatives et électives.

• Indications impératives

Il s'agit des patients pour lesquels une néphrectomie élargie les rendrait anéphriques : tumeur bilatérale, tumeur sur rein unique, tumeur dans un contexte d'insuffisance rénale importante.

• Indications relatives

Il s'agit des patients pour lesquels le terrain pourrait à l'avenir entraîner une altération de la fonction rénale : uropathie, lithiase urinaire, pyélonéphrite chronique, sténose de l'artère rénale, hypertension artérielle, diabète, ... mais aussi maladie de von Hippel Lindau ou autre maladie tumorale rénale héréditaire.

• Indications électives

Il s'agit des tumeurs localisées unilatérales avec rein controlatéral sain.

II. Points techniques

Le préalable indispensable à la pratique d'une CC est un examen d'imagerie de grande qualité : tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique avec étude des vaisseaux et des rapports entre plan profond et tumeur.

La chirurgie conservatrice (CC) fait appel à 2 techniques : la néphrectomie partielle et la tumorectomie.

Stricto sensu, la néphrectomie partielle consiste en l'exérèse d'un pôle rénal supérieur ou inférieur après clampage sélectif d'une des branches de division de l'artère rénale. C'est dire que dans la très grande majorité des cas, les opérateurs pratiquent une tumorectomie qui sera la seule technique que nous décrirons. Actuellement et par abus de langage, néphrectomie partielle et tumorectomie désignent, à tort, une seule et même entité.

Les règles essentielles de la tumorectomie sont au nombre de quatre : mobilisation du rein, respect d'une marge saine, fermeture de la voie excrétrice, hémostase. Le contrôle des saignements doit donc être un impératif sauf, parfois, pour l'exérèse de petites tumeurs très exorénales.

• Mobilisation

La voie d'abord classique est une lombotomie sur la 11 ou 12ème côte sans résection de celle ci, ce qui est possible dans la majorité des cas. La mobilisation du rein de la graisse péri-rénale est essentielle d'abord pour visualiser la totalité du parenchyme rénal à la recherche d'une anomalie passée inaperçue sur l'imagerie préopératoire et ensuite pour positionner le rein dans la situation la plus favorable à la tumorectomie.

• Contrôle des saignements

Il est impératif et indispensable pour pouvoir effectuer une CC dans de bonnes conditions et respecter les règles essentielles. Il peut se faire soit manuellement, soit par clampage total ou partiel du pédicule soit encore par clampage parenchymateux.

Le clampage total consiste à contrôler artère et veine rénale alors que le clampage partiel n'intéresse que l'artère. Ce dernier est le plus souvent suffisant. Si le clampage vasculaire prévu est supérieur à 30 minutes, le refroidissement du rein est indispensable en entourant le rein d'un sac à grêle autour duquel de la glace stérile pilée est appliquée.

Le clampage parenchymateux est possible dans un très grand nombre de cas. Il nécessite la manipulation d'un large clamp vasculaire à longue crémaillère actuellement disponible. Il évite la dissection du pédicule, l'ischémie rénale responsable de nécrose tubulaire aiguë, deuxième complication en fréquence de la CC, diminue les saignements, autorise une analyse extemporanée sans précipitation et permet une réparation exsangue des structures [13].

• Respect d'une marge saine (Niveau IV)

Après contrôle des saignements, l'exérèse de la tumeur est réalisée à la lame froide ou aux ciseaux pour permettre une bonne analyse histologique extemporanée indispensable en cas de doute. Il est conseillé de repérer les zones à étudier pour que l'analyse soit dirigée. En cas de tumeur corticale avec une marge macroscopiquement saine du parenchyme rénal, l'examen extemporané n'est pas indispensable. On sait également que l'important est plus la qualité de la marge que son épaisseur et que quelques millimètres suffisent [17, 19].

• Fermeture de la voie excrétrice

La fistule urinaire restant la principale complication, on peut considérer que la fermeture de la voie excrétrice est essentielle. Si le champ opératoire est exsangue, elle est le plus souvent vue et refermée aisément. Un drainage n'est pas utile dans ce cas.

• Hémostase

La classique fermeture des berges par des points en U appuyés sur des bourdonnets de tissu hémostatique reste très adaptée à la CC avec une efficacité reproductible.

• Complications (Niveau IV)

Le taux de complications diminue avec l'expérience [18]. La principale complication reste la fistule urinaire dont les taux publiés varient de 2 à 17 % et dont le traitement est le plus souvent endoscopique par drainage. La deuxième complication est la nécrose tubulaire aiguë dont les taux publiés varient de 1 à 7 %. La principale cause en est l'ischémie rénale. Une dialyse temporaire ou définitive peut être nécessaire dans 2 à 5 % des cas [2, 5, 10, 16, 20, 21].

III. Résultats de la CC dans leS indications électives (Niveau III et IV)

Il n'est pas utile de s'étendre sur l'intérêt de préserver un potentiel néphronique dans les indications impératives ou relatives.

Dans les indications électives, c'est à dire en cas de tumeur < 4 cm avec rein controlatéral sain, la CC donne des résultats équivalents à ceux de la néphrectomie élargie (NE). Toutes les séries, rétrospectives ou prospective, ont montré des taux de survie spécifique sans cancer à 5 ans variant de 91 à 100 % pour la CC et de 91 à 98 % pour la NE respectivement [1, 2, 4, 6, 9, 10].

Le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale chronique ou terminale a été étudié dans 2 études qui ont comparés les patients opérés par CC et par NE. Bien qu'il n'y ait pas de différence sur les taux de survie sans cancer, les 2 études ont montré qu'à dix ans l'insuffisance rénale et/ou le risque de progression vers l'insuffisance rénale étaient significativement plus élevés après NE qu'après CC (Niveau III) [8, 11].

IV. Limites de la CC

Les limites de la CC concernent la taille et la localisation. La taille maximale qui semble la plus raisonnablement admise est 4 cm, soit les tumeurs classées T1a dans la classification TNM 2002. Néanmoins certaines publications récentes ont montré que la CC pouvait être effectué pour toutes les tumeurs T1 c'est à dire jusqu'à 7 cm [15]. A l'inverse les taux d'infiltration de la graisse sinusale qui est l'événement d'extension extra-rénale le plus fréquent, sont de 15, 68 et 97 % pour les tumeurs respectivement < 4cm, 4-7 cm et > 7cm [3]. Les tumeurs T1b et T2 seraient donc très rares.

La localisation constituait classiquement une limite à la CC. Il était en effet habituel de la réserver aux tumeurs corticales ou pôlaires d'une part et à développement exophytique d'autre part. Néanmoins le développement intraparenchymateux ne constitue plus une limite puisqu'on sait que la marge de parenchyme sain péri-tumoral peut être de quelques millimètres.

Avec l'expérience, certaines équipes rompues à cette chirurgie ont poussé les indications aux tumeurs centrales avec des résultats qui semblent comparables à ceux obtenus pour les tumeurs périphériques bien que le taux de complications soit significativement plus élevé [7, 14].

Conclusion

La CC est devenue une intervention fiable et chirurgicalement reproductible avec des taux de complications faibles et d'excellents résultats carcinologiques à long terme. Ses bénéfices sur la fonction rénale sont maintenant bien documentés.

En conclusion, la CC représente un apport indéniable dans la prise en charge des tumeurs du rein < 4cm même en présence d'un rein controlatéral sain. Elle peut être proposée pour des tumeurs à développement exophytique mais aussi parenchymateux puisqu'une marge millimétrique est suffisante. Pour les tumeurs centrales, elle expose à des taux de complications chirurgicales plus importants.

Références

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