CHIRURGIE DES CANCERS DES ORGANES GENITAUX EXTERNES : Curage rétropéritonéal pour tumeur du testicule

29 janvier 2006

Mots clés : technique chirurgicale, Cancer, Curage ganglionnaire, testicule
Auteurs : Nicolas MOTTET
Référence : Prog Urol, 2005, 1025

Dans les tumeurs du testicule, la chirurgie du rétropéritoine représente un temps thérapeutique majeur. Il peut se situer au début de l'histoire thérapeutique (curage de stadification), ou après la réalisation d'une chimiothérapie pour une lésion résiduelle (curage de masse résiduelle). Il s'agit d'interventions fondamentalement différentes dans leur réalisation, mais dont la qualité et la rigueur de réalisation ont un impact direct sur la durée et la qualité de vie du patient.

Les règles de bonne pratique clinique chirurgicale imposent 2 temps: une bonne indication et une bonne réalisation technique. Ce geste, très spécialisé, et finalement peu fréquent doit être réalisé par des chirurgiens ayant une bonne connaissance de sa pratique.

I. Les indications du curage rétropéritonéal

L'indication d'un curage rétropéritonéal de stadification ou l'ablation de masses résiduelles repose sur les données histologiques de l'orchidectomie, les dosages biologiques et l'imagerie. Sans revenir sur les éléments recommandés, le rappel de quelques éléments semble nécessaire.

L'analyse histologique devra décrire les différents contingents tumoraux présents, et leur importance relative (en particulier en ce qui concerne le carcinome embryonnaire et le tératome). Il devra préciser l'existence d'un envahissement vasculaire ou lymphatique, permettant ainsi une définition correcte du stade pT (en particulier de différencier les stades pT1 et pT2) [21].

Le bilan biologique comprend le dosage pré et post orchidectomie des marqueurs tumoraux (aFP, bHCG et LDH). L'imagerie repose sur l'examen tomodensitométrique thoraco-abdomino-pelvien réalisé selon des modalités strictes: coupes jointives tous les 5 mm au maximum [21]. Selon les situations (stadification ou masse résiduelle), d'autres examens peuvent être nécessaires

1. Curage de stadification

Cette indication ne s'adresse qu'aux patients porteurs d'une lésion non séminomateuse à marqueurs normalisés 4 semaines après l'orchidectomie, et chez lesquels l'examen tomodensitométrique initial est normal (stade N0).

Basé sur l'évaluation du risque métastatique ganglionnaire, il ne concerne que les patients à risque faible ou intermédiaire [21]. Ce risque est basé principalement sur l'existence d'une invasion vasculaire ou lymphatique dans la tumeur (stade pT2) et sur le type histologique (carcinome embryonnaire majoritaire) [5, 31].

L'indication du curage se discute avec la surveillance pour les patients à faible risque (aucun facteur de risque) ou avec la chimiothérapie adjuvante dans le groupe à risque intermédiaire [5, 21]. Le curage de stadification peut également être proposé en cas de tératome mature exclusif [14].

2. Curage de masse résiduelle

L'objectif est de ne pas laisser en place du tissu tumoral résiduel après chimiothérapie[29]. La situation est différente selon la nature de la tumeur initiale.

En cas de séminome initial, l'involution des masses résiduelles est la règle. Une surveillance de la décroissance est recommandée. L'intervention ne se discute que si la taille des lésions résiduelles reste supérieure à 3 cm [21]. L'utilisation du FDG-PET scan est en train de modifier cette attitude [6].

En cas de lésion non séminomateuse, on appelle masse résiduelle, toute lésion, quelle que soit sa taille, visible sur la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne réalisée à la fin de la chimiothérapie [30]. Il n'existe pas d'examen d'imagerie fiable permettant de connaître précisément leur nature [23]. Le curage sera systématiquement envisagé chez les patients ayant normalisé leurs marqueurs à la fin de la chimiothérapie. Le curage peut être également discuté en cas de faible taux résiduel de marqueurs associé à de volumineuses masses kystiques, ou après une chimiothérapie de seconde ligne si les masses sont totalement extirpables) [2].

L'IRM peut être d'un appoint intéressant en cas de masse résiduelle (évaluation des rapports avec les gros vaisseaux et les organes de voisinage) [21]. Le PET scan n'a pas de place en dehors des tumeurs germinales séminomateuses.

Nous ne décrirons que le curage rétropéritonéal, mais celui-ci s'inscrit dans la prise en charge globale de toutes les lésions résiduelles, quelle que soit leur localisation (thoracique, médiastinale, viscérale, neurologique, . . .) [22].

II. la technique chirurgicale : les règles de bonne pratique

Ces points ont déjà été décrits en détail, aussi nous ne reprendrons que les points fondamentaux [17]

1. pré-requis pré-opératoire

a) Rappels anatomiques

La réalisation d'un curage rétropéritonéal repose sur la connaissance du drainage lymphatique testiculaire. Les premiers relais du testicule droit sont situés dans la région inter-aortico-cave, mais également en pré-cave et pré-aortique au dessus de la naissance de l'artère mésentérique inférieure. Les premiers relais du testicule gauche sont situés en latéro-aortique, mais également en pré aortique [10]. Ces territoires seront donc concernés en priorité lors des curages de stadification. Dans le cas des curages de masses résiduelles, les distributions lymphatiques sont plus étendues, pouvant conduire à élargir les limites des curages.

Ces aires ganglionnaires sont traversées et intriquées avec des éléments nerveux ; les racines sympathiques (L1 à L4) du plexus hypogastrique supérieur. Celui-ci, situé sur la face antérieure de l'Aorte, est centré sur la naissance de l'artère mésentérique inférieure. Ces éléments du système nerveux végétatif jouent un rôle fondamental dans l'éjaculation, et leur conservation au moins unilatérale est fondamentale quand elle est carcinologiquement sûre, contrairement au dogme ancien du curage bilatéral étendu systématique.

b) Points communs chirurgicaux

Cette chirurgie est située dans un espace profond dont l'accès impose une parfaite connaissance des voies d'abord. Elle est réalisée au contact immédiat de nombreuses structures anatomiques fragiles (tube digestif, pancréas, gros vaisseaux, uretère et rein) qui sont susceptibles d'être lésées. Il est donc impératif de pouvoir traiter ces éventuelles complications per-opératoires graves, d'autant plus à craindre qu'il s'agira d'une intervention pour une masse résiduelle volumineuse et fibreuse. Ceci peut nécessiter le recours simultané à des intervenants multiples (chirurgien vasculaire ou digestif). Parfois la réalisation d'un examen anatomopathologique extemporanée sera nécessaire, justifiant la présence prolongée d'un anatomopathologiste expérimenté dans ce type de lésion. Cette participation d'intervenants multiples aura été prévue en pré-opératoire.

La durée opératoire parfois prolongée, la possibilité de pouvoir rapidement disposer de confrères d'autres spécialités, le risque hémorragique, la nécessité éventuelle d'une réanimation lourde, la gravité des complications potentielles et l'importance majeure de la qualité de ce curage sur le pronostic vital sont autant de facteurs qui nécessitent un environnement technique adapté et une habitude de l'équipe à ce type de chirurgie.

c) Informations données au patient

L'information donnée sera complète et d'autant plus précise que la chirurgie est à risque. Le principe et les buts de cette chirurgie auront été expliqués à l'issue d'une réunion de concertation pluridisciplinaire, le plus souvent lors d'une consultation particulière s'intégrant dans le dispositif de la "consultation d'annonce". Les principales complications de cette chirurgie ont été décrites récemment et nous n'y reviendrons pas [17]. Il n'y a pas de commune mesure entre la gravité potentielle d'un curage de stadification et l'exérèse de masse résiduelle. Dans cette situation, la mortalité péri-opératoire existe encore, y compris dans les équipes ayant le plus d'expérience de cette chuirurgie [1]. Si la principale complication spécifique de cette chirurgie dans les curages de stadification est représentée par les troubles de l'éjaculation, celle ci a considérablement diminué grâce aux progrès de la technique opératoire et se situe maintenant aux alentours de 2% dans des mains très entraînées.

Dans la chirurgie des masses résiduelles, ces complications sexuelles sont plus fréquentes, et peuvent être associées aux complications de toute chirurgie rétropéritonéale lourde: complications vasculaire, digestive, urinaire, voire neurologique [17].

Cette chirurgie étant une chirurgie lymphatique, les complications à type de lymphocèle ou d'ascite chyleuse sont possibles, (lésion de la citerne de Pequet). Ces épanchements récidivants sont souvent de traitement difficile.

2. les voies d'abord du rétropéritoine

Le choix de la voie d'abord sera fonction du type et de l'extension de l'exérèse à réaliser. Ainsi une voie abdominale pure conviendra à la majorité des situations, qu'il s'agisse des curages de stadification ou de la chirurgie des masses résiduelles.

Certaines habitudes chirurgicales, ou des topographies particulières de masses résiduelles (localisation dans l'espace infra-médiastinal postérieur, ou dans une région supra-hilaire), conduisent certains à préférer une voie thoraco-abdominale, pouvant être purement rétropéritonéale. Si ces accès permettent un très bon contrôle des régions les plus haut situées, elles limitent l'accès à la région supra-hilaire controlatérale.

Le choix de la voie d'abord sera souvent choisi au cas par cas dans ces situations de masses résiduelles volumineuses. Le but principal étant de réaliser en sécurité la totalité du geste prévu.

Le choix éventuel de la voie coelioscopique sera discuté dans un chapitre spécifique.

3. curage de stadification

Nous ne détaillerons pas les différents temps de la technique chirurgicale, ceux-ci ayant été décrits en détails récemment [17 ­ 12].

Cette intervention est réalisée par voie abdominale antérieure. Ses limites se sont progressivement modifiées et limitées. Actuellement il s'agit d'un curage dit modifié (par référence au curage bilatéral utilisé initialement). Pour une lésion droite, les régions inter-aortico-cave et pré-cave, rétro-cave et iliaque primitive droite sont prélevées, la région pré-aortique est conservée. Pour une lésion gauche, seules les régions para-aortiques, pré-aortiques et rétro-aortiques sont concernées, la région inter-aortico-cave étant respectée [4 ­ 8]. (Figure 1).

Après exposition du rétropéritoine, le curage débute par l'isolement sur lacettes des fibres sympathiques post-ganglionnaires, en particulier des racines L2 à L4. Ceci va souvent nécessiter la section des vaisseaux lombaires, facilitant ainsi l'exposition rétro-vasculaire. Leur direction est oblique vers le bas et l'avant, en direction du plexus hypogastrique supérieur centré sur l'artère mésentérique inférieure qui doit être respectée. La dissection lymphonodale est effectuée par petits paquets repérés entre ces fibres nerveuses.

La finesse des filets nerveux oblige à réaliser cette dissection en utilisant un système de loupes. Le fondamental de cette intervention est de ne pas se tromper de priorité. Le but de cette intervention est de permettre une évaluation précise des relais ganglionnaires rétro-péritonéaux.Ce but ne doit pas être sacrifié au contrôle nerveux. Il est préférable de réaliser un curage techniquement correct au prix du sacrifice de quelques filets nerveux, plutôt que de laisser du tissu lymphatique dans le champ du curage. Les équipes ayant l'expérience de cette chirurgie peu fréquente peuvent optimiser la fiabilité du curage en maintenant une morbidité sexuelle minimale (inférieure à 2 % dans les meilleures mains [9]). Dans ces curages de stadification, l'examen extemporané n'a pas de place.

Dans tous les cas, le cordon doit être enlevé en totalité, jusqu'à l'orifice inguinal profond; la marge chirurgicale ayant été repérée lors de la castration.

Pour diminuer la morbidité du curage, la voie coelioscopique a été décrite. Il est maintenant admis qu'un curage de stadification est possible par cette voie [3]. Deux voies d'abord sont possibles: transpéritonéale [18] ou rétropéritonéale [19]. De nombreuses questions existent encore concernant cette modalité chirurgicale, la principale concernant la comparaison avec le curage conventionnel [28]. Si la majorité des chirurgiens utilisant la voie laparoscopique insistent sur la reproduction de la technique conventionnelle, il semble en pratique que les limites des curages soient souvent plus limitées, en particulier dans les zones rétro-vasculaires. Ceci traduit surtout une différence de philosophie concernant le curage de stadification. Il est considéré par certains uniquement comme un outil de stadification et sera suivi d'une chimiothérapie systématique en cas d'envahissement ganglionnaire. Pour d'autres, il aura une valeur thérapeutique, même en présence d'une invasion ganglionnaire minime [26], limitant ainsi le recours à la chimiothérapie adjuvante post-opératoire. Enfin il n'existe aucune comparaison directe entre ces 2 modalités de curage (mais une telle comparaison directe ne sera probablement jamais réalisable). Pour toutes ces raisons, il ne semble pas possible actuellement de considérer le curage coelioscopique rétropéritonéal comme un standard. Les auteurs de la plus importante série actuelle, malgré une expérience de plus de 188 curages, insistent sur sa difficulté, la gravité des complications (40% des opérés), et la durée de sa période d'acquisition. Ils recommandent actuellement encore de considérer cette intervention comme expérimentale, et de la limiter aux centres ayant un recrutement important de curages rétropéritonéaux, et une grande expérience en coelioscopie [27].

4. Masse résiduelle

Cette chirurgie joue un rôle majeur dans les résultats du traitement de ces lésions métastatiques résiduelles. Elle concerne principalement les lésions non séminomateuses. Son but est d'enlever la totalité du cordon spermatique et des masses résiduelles, quelle que soit leur topographie ou leur taille. Si nécessaire, la résection de métastases viscérales associées sera réalisée dans le même temps opératoire. Enfin la proximité de ces masses rétropéritonéales et des gros vaisseaux peut rendre nécessaire une résection vasculaire majeure simultanée, seule possibilité d'une exérèse complète. Ces gestes associés souvent prévisibles sur le bilan pré-opératoire, peuvent conduire à des interventions à plusieurs équipes. Sa qualité de réalisation a un impact direct sur la survie des patients. Une chirurgie techniquement incomplète est associée à un risque relatif de surmortalité de 3 par rapport à un geste techniquement complet [11].

Le bilan pré-opératoire revêt une importance particulière pour la planification de l'intervention, en précisant la topographie de l'ensemble des lésions visibles. C'est cette planification qui permettra de choisir la voie d'abord abdominale ou thoraco-abdominale.

L'anesthésiste évalue en pré opératoire la comorbidité pulmonaire pouvant être induite par la Bléomycine. Il sera ainsi nécessaire de limiter l'oxygénation per-opératoire, sous peine d'entraîner une fibrose pulmonaire secondaire irréversible [7]. Enfin les patients seront systématiquement prévenus du risque de troubles de l'éjaculation touchant près de 25% des hommes en cas de curage modifié, et plus de 80% en cas de curage bilatéral [9].

Les règles de cette chirurgie reposent sur les limites précises des curages. Dans tous les cas, le cordon doit être enlevé en totalité jusqu'à l'orifice inguinal profond; la marge chirurgicale ayant été repérée lors de la castration. Si initialement le curage étendu bilatéral incluant la région supra-hilaire homolatérale était le standard, l'attitude s'est considérablement modifiée, diminuant ainsi la morbidité tout en conservant la sécurité carcinologique. Ainsi le curage modifié est devenu le standard, permettant de préserver une partie du plexus hypogastrique supérieur. Ses limites précises sont reprises dans le tableau I, et la figure 1.

 
 

Mais cette attitude impose le respect de règles précises [32]. Ce curage modifié ne concerne que les patients dont les masses visibles en pré-opératoire sont uniquement situées au sein de la zone du curage planifié. L'intervention débute par une palpation systématique de l'ensemble du rétropéritoine. L'existence de lésions palpables en dehors des limites du curage planifié devra systématiquement conduire à réaliser un curage bilatéral. Un examen extemporané de toutes les lésions prélevées sera systématique. La découverte de tératome ou de tissu tumoral actif conduira à réaliser un curage bilatéral [16].

Les principaux temps techniques ont déjà été décrits [17]. Ils reposent sur la technique du "split and roll" popularisée par Donohue. Il s'agit d'une chirurgie "vasculaire", les gros vaisseaux représentant à la fois un danger et un guide pour la chirurgie. L'artère mésentérique supérieure est un repère fondamental lors de la dissection, permettant en cas de masse volumineuse d'aborder en sécurité la veine rénale gauche, repère supérieur du curage. L'artère rénale, limite supérieure du curage est repérée, après mobilisation de la veine rénale. L'uretère représentant la limite externe du curage est libéré; Le curage se poursuit par la libération de la face antérieure des gros vaisseaux. Rappelons le danger à gauche de passer dans le plan sous-adventiciel aortique. Il ne doit pas être utilisé sous peine de fragiliser l'aorte et d'entraîner sa rupture antérieure imposant une réparation complexe. La dissection de l'espace inter-aortico-cave nécessite la libération complète du plan postérieur impliquant la section systématique de tous les vaisseaux lombaires postérieurs. C'est en effet dans ces zones que les risques de curage incomplet sont les plus importants [13]. En pré-aortique, la libération n'est bilatérale que jusqu'au niveau de l'artère mésentérique inférieure, puis elle reste strictement homolatérale iliaque primitive, protégeant ainsi le plexus hypogastrique controlatéral.

Lors de la réalisation d'un curage bilatéral, les limites du curage sont représentées par l'association d'un curage modifié droit et gauche. Les indications spécifiques de curage supra-pédiculaire homolatéral en l'absence de masse palpable dans cette région sont encore insuffisamment précisées.

Dans d'exceptionnelles situations, une exérèse complète sera impossible ou déraisonnable principalement pour des raisons anatomiques (comme devant une lésion volumineuse située au confluent cavo- sus-hépatiques. Mais seule une équipe très spécialisée devrait aboutir à une telle constatation sous peine d'imposer la réalisation d'un curage itératif dans une zone initialement "oubliée" [20].

Dans cette chirurgie, la conservation nerveuse est exceptionnellement possible, sauf dans des mains expertes, et alors souvent limitée à la conservation de la seule racine L3 [25].Ici plus encore que dans les curages de stadification, il est fondamental de ne pas se tromper de priorité.

Récemment certains ont proposé de limiter encore plus le curage en n'enlevant que la masse résiduelle sans effectuer de curage systématisé [24]. Cette attitude ne peut actuellement être recommandée, compte tenu du très faible nombre de données disponibles.

La chirurgie des masses résiduelles séminomateuses est beaucoup moins bien standardisée. La caractéristique de cette chirurgie est sa difficulté habituelle secondaire à une réaction fibroblastique intense. Le geste sera ainsi souvent incomplet pour des raisons de sécurité, et se limitera à de larges biopsies multiples [16].

La place de la coelioscopie dans la chirurgie des masses résiduelles est actuellement expérimentale, et ne peut être conseillée en 2005, la série la plus importante publiée dans cette situation ne comprenant que 68 patients [27].

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