CHIRURGIE DES CANCERS DES ORGANES GENITAUX EXTERNES : Castration pour tumeur du testicule

13 septembre 2008

Mots clés : technique chirurgicale, Cancer, testicule, Castration
Auteurs : Georges KOURI
Référence : Prog Urol, 2005, 1023

La castration avec contrôle premier du pédicule spermatique par abord inguinal est le premier temps du traitement des tumeurs du testicule. Le geste chirurgical obéit à des règles strictes. Il s'agit d'une intervention diagnostique, pronostique et parfois curatrice. La castration n'étant habituellement pas réalisée en urgence, le dosage pré opératoire des marqueurs tumoraux doit être systématique.

La chirurgie conservatrice ne peut être proposée que dans des cas marginaux chez des patients informés des principes et des risques [5]. Une chimiothérapie première peut exceptionnellement être proposée en l'absence d'ambiguïté diagnostique si la maladie métastatique engage le pronostic vital. La castration sera réalisée secondairement [6].

I. Rappel anatomique

Le cordon testiculaire traverse la paroi abdominale par l'orifice inguinal. Il est entouré jusque dans la bourse du fascia spermatique externe qui prolonge le fascia transversalis, et les fibres du muscle Crémaster (expansions du muscle petit oblique). Le cordon est composé du canal déférent et du pédicule vasculo-nerveux épididymo-testiculaire. La vaginale testiculaire enveloppe le testicule dans le scrotum.

II. Phase pré-opératoire

Les éléments fondamentaux pré-opératoires ont été décrits [4].

Le dosage sérique des marqueurs tumoraux est obligatoire avant intervention (HCG totale avec éventuellement fraction ß libre, a Foeto Protéine et LDH). L'échographie scrotale pré-opératoire est recommandée. Par contre, le scanner thoraco abdomino pelvien peut être réalisé après la castration. Une proposition de conservation du sperme doit être systématiquement faite. Un éventuel refus devra être noté dans le dossier. Au moins 2 prélèvements seront réalisés dont un si possible avant l'orchidectomie.

Le patient est informé des principes et des risques de l'intervention par l'Urologue qui mentionnera la possibilité d'implantation d'une prothèse testiculaire au cours du même temps opératoire ou lors d'un acte différé [2]. La possibilité de traitements adjuvants (radio ou chimiothérapie) est systématiquement évoquée.

Si un examen anatomo-pathologique extemporané est prévu (chirurgie exploratrice, orchidectomie partielle), il sera programmé pour une organisation optimale.

III. Préparation de l'opéré

La préparation cutanée nécessite un rasage en "short" de la région pubienne et des bourses (Conférence de consensus 5 mars 2004). La prévention du risque thrombo-embolique n'est nécessaire que dans des cas particuliers rares (sujet âgé ou antécédents particuliers).

L'intervention peut être menée sous anesthésie loco-régionale ou générale.

Le patient est installé en en décubitus dorsal, jambes étendues, légèrement écartées pour maintenir un accès scrotal. Le drapage stérile inclus les bourses en isolant le champ inguinal du champ scrotal. Le sondage vésical n'est pas nécessaire.

IV. Phase opératoire

L'abord est analogue à celui d'une cure de hernie inguinale. L'incision de 5 à 7 cm parallèle au ligament inguinal est réalisée 2 cm au dessus du tubercule pubien. Une extension vers la racine scrotale doit être possible (extraction de tumeurs volumineuses). Ceci conduit à préférer une incision oblique, malgré le caractère plus esthétique d'une incision transverse.

L'aponévrose du grand oblique est ouverte vers l'orifice inguinal interne. Le nerf ilio-inguinal est respecté après séparation du cordon. Le cordon est libéré et clampé à 2 cm de l'orifice inguinal interne (clamp vasculaire ou lacs passé 2 fois autour du cordon). Une ligature première peut être effectuée en cas de certitude diagnostique.

Le contenu scrotal est luxé en position inguinale en le repoussant. Le gubernaculum testis est sectionné après contrôle hémostatique. Tout plaie scrotale doit être évitée pendant ce temps opératoire (possibilité de retournement des enveloppes scrotales en doigt de gant lors des manoeuvres de traction).

Le contrôle des éléments du cordon s'effectue au niveau de l'orifice inguinal interne. Le déférent et les vaisseaux sont ligaturés séparément. Les vaisseaux sont ligaturés avec du fil non résorbable qui est volontairement coupé long pour un repérage facile lors d'un éventuel curage rétro péritonéal. La ligature est souvent doublée pour plus de sécurité (risque de rétraction du cordon en position rétro péritonéale). Ce repère représente la limite inférieure du curage. Le déférent est sectionné entre ligatures résorbables ou non résorbables.

La pièce opératoire est transférée non ouverte pour fixation.

Une prothèse testiculaire adaptée aux mensurations du patient peut être implantée en l'absence d'infection ou d'effraction scrotale. Une implantation différée sera effectuée au moindre doute.

La paroi est refermée plan par plan après drainage éventuel. Une infiltration des plans musculaires par un anesthésique peut être effectuée avant fermeture des tissus sous cutanés et de la peau.

V. Cas particuliers

1. Chirurgie partielle / exploration devant une lésion suspecte en pré-opératoire

Dans ces situations, un clampage du cordon est effectué avant toute mobilisation du contenu scrotal. Celui-ci est extériorisé selon les mêmes principes et le testicule est immédiatement réfrigéré. L'isolement du champ opératoire, avant toute ouverture de la vaginale est impérative. La technique a été décrite en détails [5]. Rappelons simplement qu'elle ne concerne éventuellement que les lésions sur testicule unique de volume normal, lésion mesurant moins de 25 mm et permettant au moins la conservation de 25% du volume scrotal. Cette chirurgie n'est envisageable que chez des patients très bien informés et impose le respect strict de ses éventuelles indications.

2. L'exceptionnel envahissement tumoral du scrotum impose une hémi scrotectomie.

3. La plaie du scrotum lors des manoeuvres d'extraction testiculaire nécessite une résection des berges de l'effraction pour une vérification histologique extemporanée. Le pronostic des tumeurs de stade I en l'absence d'effraction tumorale ne s'en trouve pas modifié [1, 3]. Par contre, les limites du curage doivent être reconsidérées en cas de chirurgie ganglionnaire secondaire (curage inguinal associé).

4. En cas d'antécédent de cryptorchidie, il faudra se méfier d'une ancienne technique qui consistait à fixer les testicules de part et d'autre du raphé médian. En cas de doute per-opératoire, le clampage premier du cordon et la poursuite de la dissection est une attitude prudente.

Références

1. AKI FT, BILEN CY, TEKIN MI, OZEN H. Is scrotal violation per se a risk factor for local relapse and metastases in stage I nonseminomatous testicular cancer? Urology. 2000 Sep 1;56(3):459-62

2. CAPPLE A, McPherson A. The decision to have a prothesis: A qualitative study of men with testicular cancer. Psychooncology. 2004 Sep; 13(9):654-64

3. LEIBOVITCH I, BANIEL J, FOSTER RS, DONOHUE JP. The clinical implications of procedural deviations during orchiectomy for nonseminomatous testis cancer; J Urol. 1995 Sep;154(3):935-9

4. Mottet M, Avances C, Bastide C, Culine S, Ibora F, Kouri G, Lesourd A, Michel F, Rocher L. cancer du testicule. Recommandations. progrès14. 4 (supl 1): 891-901. 2004

5. MOTTET N, PETIT M. Chirurgie conservatrice dans les tumeurs du testicule. Progrès en urologie 2004 :14 : 15-18

6. ONDRUS D, HORNAK M, BREZA J, MAT'OSKA J, SCHNOR RER M, BELAN V, KAUSITZ J. Delayed orchiectomy after chemotherapy in patients with advanced testicular cancer. Int Urol Nephrol. 2001; 32(4):665-7