CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Le remplacement vésical et les poches continentes

06 février 2006

Mots clés : Cancer, Vessie, Chirurgie
Auteurs : Thierry LEBRET
Référence : Prog Urol, 2005, 1087

Après cystectomie pour cancer, la reconstitution d'un réservoir (néovessie) est une option qui s'impose de plus en plus comme le traitement chirurgical de référence [1]. En effet les dérivations cutanées (urétérostomie cutanée ou trans-iléale type Bricker) altèrent significativement la qualité de vie des patients cystectomisés et en pratique ne doivent être retenues qu'en cas de contre-indications au remplacement vésical. Ces contre-indications sont de deux ordres, soit carcinologiques (envahissement de l'urètre, atteinte loco régionale importante) soit d'ordre psycho-physiologique (incapacité du patient à gérer une néovessie par déficit physique ou intellectuel).

La confection d'une néovessie rallonge sensiblement le temps d'intervention. En effet la confection du réservoir comporte un temps important de suture manuelle, l'agencement de la néovessie dans le pelvis et la réalisation des anastomoses imposent des temps incompressibles de chirurgie. L'utilisation de l'intestin s'est imposée et, en l'absence de biomatériaux actuellement utilisables, reste à ce jour la seule possibilité pour constituer un réservoir vésical. Si la cystectomie est praticable sous laparoscopie, la réalisation de la néovessie se heurte à des difficultés techniques qui rendent pour l'instant le procédé non recommandé.

Après cystectomie, avant de choisir sa dérivation urinaire, la question principale est de savoir s'il est possible de conserver l'urètre. En effet, le carcinome vésical pouvant s'étendre sur tout l'urothélium, l'atteinte urétrale doit être recherchée. En fait, il est maintenant admis qu'en cas d'atteinte même superficielle de l'urètre sa conservation n'est pas souhaitable. Deux situations peuvent se rencontrer :

- avant la cystectomie, l'atteinte de l'urètre sous-sphinctérien est connue (au cours de la fibroscopie, éventuellement avec biopsie de cet urètre),

- au cours de la cystectomie, la recoupe urétrale en extemporané est positive, là encore la conservation de l'urètre n'est pas recommandée

Dans ces deux situations, l'urètre doit être retiré dans sa totalité, il n'est plus possible de réaliser une vessie de remplacement mais seulement une urétérostomie cutanée ou une poche continente à vidange par sondage.

La confection d'une néovessie ou d'une poche continente nécessite de la part du patient d'accepter ce « néoorgane » en sachant qu'il ne sera jamais l'équivalent de la vessie native. La sensation de réplétion est différente, la vidange urinaire nécessite soit des poussées abdominales pour les néovessie, soit un cathétérisme (auto sondage) pour les poches continentes. Cela requiert donc une adhésion parfaite du patient qui devra accepter ce changement, en particulier en intégrant la nécessité :

- d'une rééducation quotidienne pendant quelques mois après la chirurgie

- d'accepter les modifications de son image corporelle (certes moins altérée qu'en cas de stomie cutanée),

- de posseder les facultés intellectuelles et physiques pour gérer cette néovessie.

A partir d'un certain âge (75-80 ans), même s'il n'existe pas de contre-indications absolues, la réalisation d'une néovessie doit être considérée comme un challenge peu raisonnable.

La plupart des techniques utilisables pour reconstituer un réservoir vésical ont été décrites lors du rapport du congrès de

l'Association Française d'Urologie de 2002 écrit par O. Bouchot et M. Zerbib [1] dont sont extraits certains schémas reproduits dans cet article.

I. L'urètre peut être conservé : réalisation d'une néovessie ou entéroplastie de remplacement

Le remplacement de la vessie par une poche anastomosée aux uretères et à l'urètre tend à devenir la dérivation de choix après cystectomie surtout chez l'homme mais également chez la femme. Si rien ne vaut une vessie native, la néovessie assure les fonctions principales à savoir continence diurne et nocturne mais aussi vidange mictionnelle totale. Comparée à la dérivation standard, qui reste l'urétérostomie cutanée trans-iléale type Bricker, elle permet d'éviter le port d'un collecteur externe. La néovessie évite également les sondages itératifs qu'imposent les poches continentes. Enfin, il s'agit de la dérivation qui modifie le moins l'image corporelle. Les progrès chirurgicaux et anesthésiques ont permis ces dernières années de réduire considérablement la morbidité, et la mortalité de ces interventions, elles sont maintenant comparables à celles des dérivations cutanées [2, 3].

Pour confectionner le réservoir, l'utilisation d'un greffon intestinal est admise par tous. Le choix de la partie intestinale prélevée reste objet de débat. Néanmoins, il apparaît de plus en plus que le grêle, et plus particulièrement l'iléon, est le plus souvent choisi même si certaines équipes continuent à rester fidèles au côlon ou à l'association côlon-grêle [4].

Le principe des vessies de remplacement est simple : utiliser une anse intestinale, la façonner de façon à créer un réservoir, l'anastomoser aux uretères et à l'urètre en ayant pris bien soin de conserver le sphincter strié.

1. Néovessie tubulée

Les premières néovessie ont été confectionnées à partir de l'intestin grêle en prélevant une anse sur iléon terminal [5, 6]. Le rétablissement de la continuité effectué, l'anse ainsi prélevée est refermé à ses deux extrémités pour former ainsi un cylindre de 40 cm de long. L'anastomose à l'urètre se fait sur la portion déclive et la réimplantation des uretères sur les bras des deux extrémités.

Grâce aux travaux de Maurice CAMEY, il a été démontré que cette néovessie conservait les péristaltismes synchrones de l'intestin et pouvait entraîner des augmentations de pression dans le greffon conduisant à des fuites urinaires par l'urètre ou des reflux dans les uretères. L'avantage de ce type de dérivation est sa simplicité et surtout la possibilité de descendre très facilement au contact de l'urètre [6].

Elle est encore parfois utilisée quand la détubulation est impossible à cause de particularités anatomiques (méso du grêle trop court, antécédents de chirurgie abdominale...). Son principal défaut est la persistance de péristaltisme qui induit des fuites urinaires au moment des hyperpression et la dégradation du réservoir avec dilatation dans le sens d'une poussée péristaltique.

2. Néovessie détubulée

L'hyperpression créée par le péristaltisme du grêle peut-être annihilée par la détubulation c'est-à-dire par l'ouverture du greffon sur le bord antimésentérique et la construction d'une poche par fermeture des bords opposés.

Différents types de vessie de remplacement ont été décrits, et souvent le choix se porte sur l'expérience acquise par l'équipe concernée.

Il est utile de rappeler qu'une néovessie de remplacement n'est possible que lorsque l'on s'est assuré que l'urètre est parfaitement sain en préopératoire et que l'examen extemporané de la recoupe urétrale sur pièce de cystectomie ne comporte ni dysplasie, ni a fortiori de carcinome in situ ou d'envahissement tumoral.

Le but de cette néovessie est de remplacer au mieux la vessie native en préservant le haut appareil urinaire. Elle doit permettre une continence la meilleure possible, une vidange complète par poussées abdominales et relâchement périnéal. Enfin, l'intestin gardant ses propriétés de réabsorption, la surface en contact avec les urines ne doit pas être trop importante afin d'éviter des troubles métaboliques.

En cas d'envahissement loco régional, en particulier en cas de métastases ganglionnaires, la décision de réaliser l'entéro cystoplastie doit être mûrement réfléchie en contrebalançant l'amélioration de la qualité de vie et le risque d'envahissement de la néovessie.

Le but de ces néovessies détubulées est de permettre une continence compatible avec une vie sociale active. Il est admis qu'elles doivent répondre à des critères qui se sont imposés au fil des années : la capacité fonctionnelle doit être la plus proche de la capacité physiologique c'est-à-dire 400 à 500 ml, s'anastomoser sur un sphincter, respecter et nécessiter un suivi strict et régulier.

Vessie iléale

L'entéro-cystoplastie détubulée type Camey II a été la néovessie la plus utilisée dans les années 80 et début 90 [7]. Ce type de néovessie est encore utilisé parfois lorsque les dispositions anatomiques empêchent un remodelage plus complexe. Elle utilise environ 60 cm d'iléon terminal. La plicature est réalisée en forme de U. Cette forme permet une réimplantation urétérale simple à chaque sommet de la plastie.

L'incontinence urinaire est meilleure que celle des vessies tubulées néanmoins est loin d'être parfaite. Plusieurs équipes ont travaillé ici à améliorer ses vessies dites à basse pression. Actuellement les trois principaux types de néovessie réalisées à partir de l'intestin grêle sont : la vessie de Hautman, la poche de Studer et la néovessie en « Z » dite de Foch.

Vessie tubulée type CAMEY II, une longueur totale de 60 cm est nécessaire pour réaliser cette néovessie. L'ouverture du greffon sur le bord antimésentérique permet de réaliser une vessie à basse pression. La forme en U épouse parfaitement le petit bassin.

Néovessie en « Z » dite de Foch

Cette néovessie a pour avantage de garder les principes de fonctionnement connu après les travaux de Maurice Camey et améliore les résultats fonctionnels du Camey II. Un prélèvement de 45 cm de grêles au niveau de l'iléon terminal permet après détubulation complète sur le bord antimésentérique de réaliser une poche en forme de « Z ». Cette néovessie a pour avantage principal sa simplicité, elle n'utilise que 45 cm de grêle et par sa forme s'étale parfaitement dans le petit bassin. La fixation de chaque corne de la néovessie au psoas homolatéral permet de répartir la poussée abdominale lors de la miction est ainsi éviter le résidu post-mictionnel [8].

La vessie en « Z » de Foch utilise 45 cm d'iléon, sa forme en Z. permet de confectionner un réservoir physiologique de 400 ml, la fixation de chaque corne au psoas homolatéral étale la neovessie dans le pelvis ce qui permet une vidange facile et complète ; les contractions abdominales pressent les anses intestinales sur la néovessie étalée contre le pelvis.

Néovessie de Hautmann

La vessie de Hautmann utilise 70 cm d'iléon terminal, selon les mêmes principes, une incision sur le bord antimésentérique permet de réaliser une poche mais cette fois en forme de M. ou de W [9, 10, 11]. La capacité du réservoir est nettement supérieure (aux alentours de 750 ml).

Le greffon intestinal qui mesure 70 cm de longueur est plicaturé après avoir été ouvert sur le bord antimésentérique. Les jambages sont ensuite suturés en formant un M ou un W.

Néovessie de Studer

Cette néovessie diffère sensiblement des deux précédentes. En effet, sur les 60 cm de greffon iléal prélevés seuls les 40 cm distaux sont détubulés. Ceux-ci permettent de réaliser une poche à basse pression qui est anastomosée à l'urètre. Au-dessus, l'iléon non détubulé est verticalisé et permet ainsi des anastomoses urétérales plus hautes. Ce segment de 10 cm assure un système anti-reflux [12, 13, 14].

La néovessie de Studer est constituée de deux parties : un réservoir sphérique détubulé et une anse afférente anti-reflux qui reçoit les deux uretères.

Vessie iléo-caecale

Plusieurs modèles de vessie iléo-caecale ont été décrits. Le caecum et la dernière anse iléale sont prélevés en bloc et détubulés pour réaliser une vessie à basse pression. La « vessie de Bordeaux » utilise ce concept, l'anastomose urétéro-colique est réalisée sur la face postérieure du caecum alors que l'urètre est anastomosé sur le point le plus déclive du caecum.

La vessie dite « de Bordeaux » est une vessie iléo-coecale préserve l'iléon terminal et évite ainsi la malabsorption

Vessie caecale

Goldwasser a défendu le remplacement vésical par une néovessie exclusivement réalisée avec le côlon droit. Cette technique permet de préserver l'iléon terminal ce qui limite la malabsorption de la vitamine B 12 [15, 16]. Malheureusement, les complications de la chirurgie colique étant plus importantes et les problèmes de la malabsorption limités par la diminution du grêle prélevé, l'utilisation du côlon a été progressivement abandonné [17].

L'utilisation du sigmoïde a également été tentée. Cette partie du côlon est certes très facilement abaissable à l'urètre membraneuse mais expose au risque de cancer sigmoïdien et au risque d'utiliser un sigmoïde diverticulaire [18].

Complications des néovessies

Quelle que soit la néovessie choisie, le taux de complications chirurgicales est d'environ 20 %. Il est dominé par les complications d'ordre digestif (occlusion intestinale, fistules iléales, éventrations...). Le taux de reprise chirurgicale et endoscopique est néanmoins inférieur ou égale à 8 % [19, 20].

Surveillance des néovessies

En plus de la surveillance carcinologique que nous n'aborderons pas ici, il est important de surveiller le fonctionnement de ces néovessies. Deux éléments peuvent être individualisés : l'évaluation de la continence et la recherche d'une rétention qui peut être aiguë facilement diagnostiquée ou chronique, plus torpide et de diagnostic moins aisé mais qui conduit à un dysfonctionnement majeur par hypotonie et à une atteinte du haut appareil urinaire.

En pratique, l'acquisition de la continence n'est pas automatique et nécessite donc une rééducation périnéale et abdominale. Celle-ci doit être démarrée en postopératoire immédiat mais également continuer régulièrement pendant les premières années. Il s'agit d'une auto-rééducation que le patient effectue à domicile, elle est basée sur des exercices de contractions des fibres musculaires urétrales (releveur de l'anus) et de relâchement des abdominaux et des muscles adducteurs.

Grâce à cette rééducation, la continence diurne est généralement acquise au bout d'un an et est décrite dans la littérature comme supérieure à 90 %. La continence nocturne s'acquiert plus difficilement mais au bout de 2 ans les taux admis de continence atteignent les 80 %. Au cours de la surveillance, il est important de guetter une altération de la continence afin de redéfinir une rééducation satisfaisante.

Le principal risque de ces néovessie est la rétention qui peut être aiguë ou chronique. Dans le premier cas, il s'agit souvent d'un épisode qui est dû à la présence d'un bouchon muqueux. En effet, la muqueuse digestive continue à sécréter du mucus surtout dans les premiers mois après la confection de la néovessie, l'accumulation du mucus étant due à une insuffisance de diurèse. L'évacuation de ce bouchon me peut se faire simplement par hyperpression abdominale ou bien nécessite parfois un sondage. A l'opposé, la rétention chronique se fait le plus souvent à bas bruit avec pour conséquence la distension de la poche et conduite à une hypotonie irréversible.

La mauvaise vidange néovésicale conduit alors à une hyperpression dans les cavités urinaires supérieures et peut créer ainsi une dilatation des cavités pyélo-calicielles et une insuffisance rénale. Il est donc indispensable de revoir régulièrement le patient en consultation afin de dépister précocement un éventuel résidu post- mictionnel.

Enfin, la surveillance comprend une évaluation biologique régulière à la recherche d'une malabsorption par l'exclusion d'une partie de l'iléon et d'une réabsorption au niveau urinaire créant ainsi une acidose métabolique. Le dosage de la réserve alcaline permet d'évaluer cette acidose.

Le développement de troubles métaboliques est directement lié à la longueur d'intestin prélevée et la préservation ou non de la dernière anse intestinale, siège de l'absorption des sels biliaires et de la vitamine B 12. Le prélèvement d'une anse iléale à plus de 20 cm de l'angle iléo coecale et dont la longueur n'excède pas 50 cm préserve généralement de ces troubles métaboliques [21, 22].

II. L'urètre ne peut être conservé, réalisation d'une poche continente

Si l'urètre doit être retiré, la plupart des chirurgiens proposent la réalisation d'une urétérostomie cutanée trans iléale type Bricker. Néanmoins, il est possible de choisir, chez les patients refusant la stomie cutanée (et la poche de recueil d'urine), une poche continente. Le principe est simple : confection d'un réservoir qui sera connecté à la peau par une valve continente. Le patient devra donc se sonder régulièrement pour évacuer les urines du réservoir. Si le principe est simple la réalisation ne l'est pas et les principales séries de la Littérature font état d'un taux important de complications.

Pour réaliser la valve continente, deux techniques se sont imposées :

• soit l'utilisation de l'appendice (procédé de Mitrofanoff) ; le diamètre de cet organe autorise le passage d'une sonde mais grâce à la pression abdominale permet une continence satisfaisante [23].

• soit la confection d'une valve par invagination d'une anse grêle ; cet artifice permet à l'urine qui remplit progressivement le réservoir de s'infiltrer tout autour du manchon et ainsi augmenter la pression pour permettre la continence.

La poche de KOCK

La dérivation urinaire continente type poche de Kock utilise

80 cm d'iléon et est constituée d'une partie non détubulée (anse efférente) qui permet d'accueillir l'anastomose urétérale, d'une poche détubulée sur 40cm qui constituent le réservoir et ensuite une anse afférente qui est invaginée de façon à réaliser la valve anti-retour [24].

La poche de Kock est constituée d'une poche de 300 ml et de deux anses non détubulées qui permettent d'une part de recevoir les uretères et d'autre part de réaliser une valve anti-reflux qui est extériorisée à la peau sous forme de stomie continente cathétérisable pour évacuer les urines.

La poche de MAYENCE

Cette poche est réalisée à partir de l'iléon et du caecum [26]. Une détubulation permet de réaliser une poche à basse pression avec confection d'une anse invaginée à travers la valvule de Bauhin.

La poche de Mayence réalise une poche coecale et utilise la valvule de Bauhin pour invaginée une anse intestinale qui sert de systèmes anti-reflux.

La poche d'INDIANA

Peu utilisée en France, cette poche est surtout choisie outre-Atlantique. Elle utilise uniquement le côlon droit ouvert sur la bandelette antérieure et plicaturé sur lui-même. Une invagination des cinq derniers centimètres de l'anse iléale à travers le caecum permet de confectionner la valve continente.

III Les anastomoses

1. Urétrale

L'anastomose urétro-néovésicale est la plus souvent réalisée à points séparés avec une intubation par une sonde qui est laissée en place pendant en moyenne 14 jours. La technique dite « en parachute » peut être utilisée, elle consiste à descendre progressivement la place qui au contact de la tranche urétrale avant de nouer les points. Il est plus souvent préféré une anastomose progressive débutant par le plan postérieur (points séparés) et permettant de placer la sonde sous contrôle de la vue avant de réaliser les plans externes puis antérieurs de la suture.

Par coelioscopie, il est également possible de réaliser ce type d'anastomose. Pour les chirurgiens qui réalisent la cystectomie sous coelioscopie, la confection de la néovessie est le plus souvent réalisée par une courte laparotomie puis réintégrée dans le domaine après avoir anastomosé les uretères. Une fois l'abdomen refermé, sous coelioscopie, il est possible d'anastomoser cette néovessie à l'urètre.

2. Urétérale

De nombreux procédés ont été utilisés pour réaliser l'anastomose entre l'uretère et la néovessie. Pendant de nombreuses années, les procédés étaient basés sur la réalisation d'un système anti-reflux. Que ce soit la technique de Leadbetter-Politano ou le procédé de Le Duc-Camey [25], ils nécessitent une

technique minutieuse. Ces techniques ont un taux de sténoses de 7 à 10 % et un taux de reprises chirurgicales de 4 % [27].

Les néovessies étant maintenant le plus souvent détubulées, elles fonctionnent à basse pression et ne nécessitent donc plus de système anti-reflux. Beaucoup d'équipes ont maintenant adopté la réimplantation dite « directe » [28]. L'uretère est en contact direct avec l'orifice créé pour l'implantation et l'anastomose se réalise par des points séparés. Le taux de sténoses est équivalent à celui de la réimplantation type Camey Le Duc [29].

Conclusions

Les néovessies orthotopiques de remplacement sont devenues le traitement de référence après cystectomie pour cancer. Elles se sont imposées comme l'alternative principale à la dérivation cutanée trans-iléale type Bricker. Les trois principales (Haumann, Studer et Foch) ont des résultats comparables. Les quelques points, qui les différencient, permettent aux équipes qui les utilisent de trouver les arguments en faveur de celle qu'ils préfèrent. Il est important néanmoins de se rappeler qu'elles doivent fonctionner à basse pression, que leur capacité fonctionnelle doit être la plus physiologique possible (30), que le sphincter doit être préservé et rééduqué et enfin le suivi doit être régulier et surtout ininterrompu.

Les contre-indications à la réalisation de ces néovessies doivent être respectées. Elles peuvent être dues au patient (inaptitude physique ou intellectuelle à accepter et à gérer une néovessie) ou bien dues au carcinome vésical et à son extension loco-régionale en sachant que la limite de la faisabilité n'est pas clairement établie. En effet, il a été démontré qu'en cas de petit envahissement ganglionnaire (N 1) il était possible et raisonnable de proposer une entéroplastie de substitution [31].

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