Chirurgie de l'incontinence urinaire à l'effort féminine par voie transobturatrice : dehors-dedans ou dedans-dehors ? Etude anatomique comparative

10 décembre 2005

Mots clés : Foramen obturatum, incontinence urinaire, Chirurgie, complications.
Auteurs : SPINOSA J.P., DUBUIS P.Y., RIEDERER B
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 700-706
Objectif: La voie transobturatrice est maintenant largement utilisée pour la mise en place de bandelette de suspension urétrale. La technique peut se faire par un abord de dehors en dedans, technique standard, ou de dedans en dehors. Notre étude anatomique évalue les dangers spécifiques à chaque voie. Matériel et méthodes: Cette étude repose sur la dissection de 7 modèles anatomiques donc de 14 régions obturatrices. Les dissections ont été faites après implantation d'une bandelette de dehors en dedans sur un côté du sujet et de dedans en dehors du côté opposé. Nous nous sommes particulièrement intéressés à la distance séparant la bandelette du pédicule vasculaire pudendal externe inférieur et de la branche postérieure du nerf obturateur.
Résultats : Les distances de sécurité sont réduites pour la technique de dedans en dehors avec un risque augmenté de lésion du pédicule vasculaire pudendal externe et de la branche postérieure du nerf obturateur. Conclusions: Les deux techniques ne sont pas équivalentes. Les risques anatomiques vasculaire et neurologique sont moindres pour la voie standard de dehors en dedans.



Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) de la femme a subi une révolution en 1996 à la suite de la publication d'Ulmsten [31]. Un support placé sous le tiers moyen de l'urètre, posé sans tension, passé par friction au travers de l'espace de Retzius et extériorisé dans la région sus pubienne, permet la correction de l'incontinence dans 90% des cas. Deux types de complications ont été décrites : anatomiques en rapport avec le trajet de la bandelette et fonctionnelles. En 2001 Emmanuel Delorme (ED) a décrit [10, 11] la technique standard (T.O.T.®) d'implantation d'une bandelette par voie transobturatrice (TO) de dehors (DH) en dedans (DD) espérant ainsi diminuer, voire éliminer les complications les plus graves apparues avec la voie retropubienne (perforations digestives, plaies vasculaires et lésions neurologiques [15, 19, 26, 32, 36]). La mise en place de bandelette TO a été décrite ultérieurement par passage de DD en DH [7] (TVT-O). Enfin une voie TO inférieure de DH en DD a été décrite pour stabiliser les prothèses sous vésicales utilisées dans les cures de cystocèles. Cette étude a pour objectif de comparer la voie standard10 (T.O.T.®) et la voie TVT-O [7] et d'étudier le trajet transobturateur postérieur.

Rappel anatomique

Sur la face exopelvienne du TO, il existe un pédicule vasculaire pudendal externe inférieur (VASC), dont l'artère est issue directement de l'artère fémorale et la veine se jette dans la veine fémorale ou dans la grande veine saphène externe (Figure 1). Le trajet de cet axe assure la vascularisation des parties supérieures des grandes lèvres et de la vulve. Il se fait diagonalement de haut en bas et de dehors en dedans en regard du trou obturé (TO). Le point de sortie de la technique TVT-O [7] se situe théoriquement dans la région de passage de ce pédicule (Figure 1, croix supéro-externe). Un deuxième axe vasculaire nourricier de l'os pubien et provenant des vaisseaux fémoraux profonds traverse aussi cette région (Figure 2).

Figure 1 : Anatomie vasculaire de la région obturatrice A gauche de l'image, le pédicule pudendal externe inférieur peut se trouver sur le trajet de l'alène TVT-O à son point de sortie (croix supéro-externe), plus extérieur et plus supérieur que T.O.T.® (croix inféro-interne). A droite de l'image une branche de la fémorale profonde se dirigeant vers le pubis croise le trou obturé dans la même région dangereuse (cf figure 2).
Figure 2 : Image CT 16 barrettes (aimable autorisation du Centre d'Imagerie Diagnostique de Lausanne). Une branche de la fémorale profonde se dirige vers le pubis et croise le trou obturé dans la région de sortie du tunelliseur TVT-O

Le TO est, chez la femme, un orifice de forme presque triangulaire. Lorsque la patiente est en position chirurgicale gynécologique, la base est en haut et la pointe est vers le bas. Le TO comprend de DH en DD le muscle obturateur externe, la membrane obturatrice puis le muscle obturateur interne. Ces muscles s'insèrent sur le pourtour du trou obturé et se dirigent postérieurement vers le grand trochanter. Ils sont rotateurs externes de la cuisse. L'angle supéro-externe du TO est traversé par le pédicule vasculo-nerveux obturateur (canal obturateur) composé des vaisseaux obturateurs et du nerf obturateur. A la face exopelvienne du TO les vaisseaux obturateurs encerclent le trou obturé et courent sur le pourtour osseux et sont donc protégés par celui-ci (Figure 1).

Le nerf obturateur (NO) provient des racines L2, L3 et L4 et constitue la branche terminale interne du plexus lombaire. Il sort du pelvis par le canal obturateur (canal sous-pubien) à l'aplomb du milieu de la branche iliopubienne. Dans ce canal long de 3 cm environ le NO se divise (Figure 5) en deux branches terminales antérieure (BANT) et postérieure (BPOST).

Figure 5 : Topographie des deux branches du nerf obturateur. La branche antérieure du nerf obturateur (BANT) suit un trajet en général plus latéral que sa contrepartie postérieure (BPOST) qui se trouve donc plus proche des bandelettes. Les contreparties anatomiques sont les figures 6 et 7. Plus la sortie est latérale et plus le risque de lésion de BPOST est grand.

L'endroit de cette division du NO est constant [20, 22]. Elle se fait dans le canal, en arrière ou dans le muscle obturateur externe. Il n'est pas décrit de division tardive à l'extérieur du TO [1, 22]. Les deux branches sont ensuite séparées par quelques fibres du muscle obturateur externe et par le muscle court adducteur. La BANT chemine en arrière du muscle pectiné et du long adducteur et devant les muscles obturateur externe et court adducteur. Elle innerve, au plan moteur et sensitif tous ces muscles, y compris le muscle gracile. Le trajet de la BPOST est variable. Le plus souvent elle longe la face antérieure du grand adducteur (GA) et la face postérieure du petit adducteur (PA). La BPOST se dirige très tôt vers la face médiale de la cuisse. C'est là que réside le risque de blessure. Elle assure la fonction motrice du muscle GA et du muscle PA. Elle innerve également la face postérieure de l'articulation du genou (creux poplité) et l'artère poplitée. Le départ d'une troisième branche, le nerf obturateur accessoire est une variation existant chez environ 10 à 20% des sujets [25]. Cette branche innerve le muscle pectiné [35] et descend sur le bord latéral du nerf obturateur jusqu'au détroit supérieur du pelvis et rejoins l'anneau fémoral en passant en avant de la branche iliopubienne et en arrière du muscle pectiné. Il peut donner des rameaux pour l'articulation coxo-fémorale et pour la peau du trigone fémoral. Il peut s'anastomoser avec le nerf obturateur expliquant par là des douleurs référées [35]. Parfois les BANT et BPOST du NO peuvent passer toutes deux derrière le muscle court adducteur [20]. Chez 20% des sujets, la BPOST donne des rameaux cutanés destinés au tiers inférieur de la face postéro-médiale de la cuisse. Ceux-ci contribuent au plexus sous-sartorial composé des branches du nerf cutané médial de la cuisse et du nerf saphène. Cela explique que la zone d'innervation cutanée du nerf obturateur est variable s'étendant de la face médiale de la racine de la cuisse jusqu'au genou [3, 4, 6, 12, 13, 29]. Le chevauchement de la zone d'innervation du nerf obturateur avec celles des branches cutanées du nerf fémoral et du nerf sciatique est fréquent [2, 23, 28]. La branche terminale cutanée du NO est très souvent absente et la branche destinée à l'articulation du genou peut même être absente [1]. Il existe des rameaux issus de la BPOST se dirigeant vers les régions inguinales, expliquant que certaines douleurs inguinales puissent être secondaires à un traumatisme du NO [21].

La vessie est un organe pelvien. Le muscle releveur de l'anus sépare l'étage pelvien de l'étage périnéal dans lequel se développe la chirurgie TO de l'IUE. Il existe une distance de 15 mm environ entre la branche osseuse ischiopubienne et l'arc tendineux sur lequel s'insère le releveur.

Matériel et méthode

Dans le cadre de la formation post grade, le Département de Biologie Cellulaire et de Morphologie de l'Université de Lausanne, Suisse, nous a mis a disposition 7 sujets anatomiques féminins frais, sans fixation préalable par formol ou alcools pour ne pas altérer les structures anatomiques et pour maintenir la souplesse des tissus. Sur chaque cadavre, il a été posé une bandelette selon la technique standard de DH en DD et une bandelette selon la technique de DD en DH en alternant les côtés droit et gauche (Figure 3). Les techniques originales ont été respectées [7, 10]. Les interventions ont été réalisées en position gynécologique. Sur l'un des deux derniers modèles anatomiques, nous avons posé une bandelette de DD en DH des deux côtés et sur le dernier modèle nous avons posé des deux côtés une bandelette de DH en DD. L'anatomiste a ensuite procédé à la dissection des régions obturatrices par voie périnéale. Quatre fois des dissections par voie pelvienne ont été pratiquées afin de confirmer le passage sous lévatorien des prothèses Une dissection systématique du VASC et de la BPOST a été menée avec mesure des distances séparant ces structures des trajets des bandelettes. Pendant les dissections des prises de photos et des séquences vidéo ont été faites pour documenter les résultats.

Figure 3 : Pose sur sujet anatomique d'une bandelette T.O.T® d'un côté et TVT-O de l'autre.

Résultats

L'axe vasculaire VASC a été retrouvé des deux côtés dans 6 des 7 dissections. Sur le dernier corps il était introuvable ou absent. Avec la technique TVT-O (Tableau I) le VASC se situait quatre fois à moins de 1 cm, une fois à plus de 1 cm et une fois il a été sectionné (Figure 4).

Figure 4 : Membre inférieur droit (dissection). Le pédicule vasculaire pudendal externe inférieur (VASC) (flèche fine) se jetant dans la veine saphène (grosse flèche) a été sectionné lors du passage de la bandelette TVT-O.

Dans le cas de la technique standard, nous avons retrouvé toujours plus de 3 cm entre le VASC et la bandelette. La division du nerf obturateur en branche antérieure et branche postérieure s'est toujours faite dans le canal obturateur avant la sortie dans la cuisse (Figure 7).

Figure 6 : Vue de face, les deux techniques en place. A droite du sujet T.O.T.® et à gauche TVT-O. Les branches antérieures et postérieures sont disséquées des deux côtés. Les bandelettes sont plus proches de la branche postérieure qui court donc un risque de lésion.

La BPOST a constamment été retrouvée plus interne que la branche antérieure (Figure 7). La BPOST se trouve donc plus proche des trajets des bandelettes (Figures 6) quelle que soit la technique utilisée.

Figure 7 : Région obturatrice gauche disséquée après pose de T.O.T.®. Flèche noire : branche antérieure du nerf obturateur, flèche blanche : branche postérieure du nerf obturateur. Le T.O.T® est à distance de sécurité de la branche postérieure.

La distance moyenne entre TVT-O et BPOST est de 0.9 cm contre 2.7 cm pour T.O.T.® (Tableau II). Nous avons trouvé une fois une section de la BPOST par l'alène TVT-O (Figure 8). Dans la technique T.O.T.®, la bandelette est toujours située à plus de 2.1 cm de la BPOST (Figures 6 et 7).

Figure 8 : Membre inférieur droit (dissection). Pose d'une bandelette TVT-O. Il existe une double branche postérieure (grosses flèches) et une branche accessoire du nerf obturateur (pointe du bistouri). Cette dernière est lésée par la bandelette. Les branches postérieures principales sont très proches du trajet de la prothèse.

Discussion

L'étude anatomique comparative que nous avons réalisée sur 7 cadavres frais montre que le risque chirurgical concerne surtout le VASC et la BPOST. Le VASC se situe à proximité, voire sur le trajet de l'alène TVT-O à son point de sortie à la face interne de la cuisse (Figure 1 - croix supéro-externe) alors que cela n'a pas été le cas avec la technique T.O.T.® dont l'orifice d'entrée plus médian se situe au bord de la branche ischio-pubienne (figure 1 croix infero-interne). Ces considérations théoriques sont confirmées par nos dissections qui ont montré une proximité dangereuse entre le trajet TVT-O et ce pédicule, alors que la technique T.O.T.® permet d'être à une distance de sécurité du VASC de plus de 3 cm. La lésion de cet axe vasculaire se traduit par des hématomes, parfois importants, pouvant fuser dans les régions génitales et dans le compartiment des adducteurs. Des complications hémorragiques ont déjà été décrites qui sont très probablement la conséquence d'une lésion de ce pédicule vasculaire avec risque de surinfection [27]. Le point de sortie ou de pénétration obturateur doit donc se faire à la hauteur du clitoris et le plus proche possible de la branche ischiopubienne.

Nos dissections ont confirmé la proximité entre le trajet de la bandelette TVT-O et la BPOST (0.9 cm en moyenne et une distance maximale d'à peine 1.2 cm). Sur une dissection nous avons mis en évidence une section de la BPOST par l'alène (Figure 8). La lésion de la BPOST, de type neuropraxie ou axonotmésis mais aussi neurotmésis, entraïne des complications sensitives et motrices graves pour lesquelles seule une suture chirurgicale pourrait faire espérer une récupération. Le tableau clinique est caractérisé par des douleurs ne cédant pas au repos et par un déficit musculaire adducteur important [14]. Ce déficit est partiel car l'adduction de la cuisse dépend pour 30% de l'innervation sciatique, du nerf glutéal inférieur et du nerf fémoral. De plus la partie distale du muscle grand adducteur est innervée par un rameau du nerf tibial et le muscle pectiné par un rameau du nerf fémoral [24] ou par un rameau accessoire du nerf pudendal, qui dans une de nos dissections était lésé par la bandelette TVT-O. L'atteinte des muscles adducteurs expose à des troubles de la marche et de la station debout et limite le croisement du membre atteint sur le membre opposé [24]. La technique T.O.T.® semble plus sure puisqu'elle permet une distance de sécurité plus grande entre l'alène et le nerf de 2.1 cm au minimum et de 2.7 cm en moyenne. Whiteside and Walters [34] confirment nos résultats en ce qui concerne la sécurité de la méthode T.O.T.® avec une distance moyenne de 2.8 +/- 0.7 cm de la BPOST. Ils concluent aussi à une marge de sécurité suffisante. De Leval [7] décrit 27 cas de douleurs sur 107 patientes opérées par la méthode TVT-O. Ces douleurs sont très probablement la conséquence de la proximité de ce nerf et de la bandelette, voire d'une lésion directe du nerf. Notre étude sur 127 poses de T.O.T.® [30] ne retrouve pas de syndrome douloureux au-delà de la phase postopératoire immédiate. Des douleurs ont été aussi décrites dans la série de Delorme [10]. Elles sont bien moins fréquentes et probablement en rapport avec une irritation du nerf consécutive à des phénomènes inflammatoires de voisinage ou à un étirement du nerf obturateur ou pudendal consécutif à la position gynécologique nécessaire à l'intervention. Rappelons dans ce contexte l'étude prospective de Warner [33] portant sur 991 patients subissant un acte sous anesthésie générale et installés en position gynécologique. Quinze neuropathies sont retrouvées soit une incidence de 1,5% ou 1 cas toutes les 66 interventions. Six patients avaient une atteinte bilatérale avec des symptômes déjà installés 4 heures après l'intervention sous forme de paresthésies et 5 de ces atteintes touchaient le NO. Les neuropathies obturatrices traumatiques peuvent avoir de sérieuses conséquences.. En effet au-delà du handicap, sur le plan médicolégal, la jurisprudence française a déjà accordé un degré d'invalidité de 2 à 5% [18] pour de telles lésions.

Il a été reproché à T.O.T.® d'augmenter le risque de lésion vésicale ou urétrale. La vessie se situe au-dessus du muscle releveur de l'anus et la chirurgie transobturatrice de l'incontinence urinaire, contrairement à la chirurgie transobturatrice des prolapsus, se développe dans un espace situé entre le releveur (précisément en dessous de celui-ci) et le muscle obturateur interne (Figure 9). La figure 10 montre que le trajet de DH en DD se situe bien en dessous du muscle élévateur, dans la région périnéale quel que soit la hauteur de pénétration sur le bord du trou obturé, clitoridienne ou méatique. Cela a aussi été décrit par d'autres auteurs [5, 8, 9]. Il y a environ 15 mm entre le bord supérieur de la branche ischiopubienne et l'insertion du releveur sur le muscle obturateur interne. Si l'extrémité de l'aiguille est bien maintenue au contact de la branche osseuse lors du trajet de DH en DD, le trajet sera périnéal. Compte tenu de la distance de sécurité de 15 mm entre la branche osseuse et l'insertion du releveur il n'y a aucun risque de passage sus lévatorien et donc de blessure vésicale. La blessure vésicale est donc a priori la conséquence d'une faute technique [16]. Enfin dans la technique T.O.T.®, le doigt est introduit dans l'incision en dehors de l'urètre et le protège de tout risque de lésion par l'aiguille.

Figure 9 : Trajet des bandelettes sous urétrales (ici T.O.T.®) Le trajet se fait dans un espace situé entre le muscle releveur de l'anus (en dessous de celui-ci) et le muscle obturateur interne. La vessie sus-lévatorienne ne court de risque qu'en cas de mauvaise utilisation de la technique.

On pourrait nous reprocher une flexion insuffisante des cuisses lors de l'intervention sur cadavre à cause de la rigidité. Il n'est non plus pas toujours possible d'installer nos patientes en position gynécologique idéale même en salle d'opération. Alors que la position de la patiente ne modifie en rien le risque chirurgical de la technique T.O.T.®, il n'en est pas de même pour la technique TVT-O, dont les points de sortie sont fixes [7], et cela est d'autant plus à prendre en considération que le trajet aveugle est plus long.

Figure 10 : Vue endopelvienne d'un hémibassin gauche avec T.O.T.® posés. La symphyse pubienne est visible en haut. L'aponévrose pelvienne recouvre le muscle releveur de l'anus qui à son tour recouvre la bandelette pénétrant le trou obturé à hauteur du méat urinaire. Une deuxième bandelette pénétrant le trou obturé à hauteur du clitoris est visible et confirme le trajet systématiquement sous lévatorien.

Le risque de lésion du nerf dorsal du clitoris n'est pas encore évalué. Au plan théorique ce risque est possible avec une technique de DD en DH alors qu'avec la technique T.O.T.® cette lésion semble impossible car le nerf est protégé par la branche ischiopubienne.

CONCLUSIONS

Notre étude anatomique sur cadavres frais montre que les techniques chirurgicales transobturatrices de cure de l'IUE, de DH en DD et de DD en DH ne comportent pas les mêmes risques opératoires. Les dangers sont plus grands en cas d'utilisation de la voie de l'intérieur vers l'extérieur telle qu'elle a été est décrite [7]. Le point de sortie latéralisé expose à une blessure des vaisseaux du pédicule pudendal externe inférieur et à une blessure de la branche postérieure du nerf obturateur.

Deux études sont actuellement en cours pour évaluer les risques de blessure du nerf dorsal du clitoris dans le cadre des poses de bandelettes TO pour traiter l'IUE et de lésion du nerf pudendal en cas d'utilisation de la voie TO postérieure pour le traitement de la cystocèle par prothèse vésicale.

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