Chirurgie de l'hyperplasie bénigne de la prostate et traitements anticoagulants : état des lieux par le Comité des troubles mictionnels de l'homme de l'Association française d'urologie (CTMH-AFU)

25 septembre 2009

Auteurs : G. Robert, A. Descazeaud, A.R. Azzouzi, C. Saussine, O. Haillot, O. Dumonceau, C. Ballereau, M. Fourmarier, M. Devonec, B. Lukacs, F. Desgrandchamps, A. de la Taille
Référence : Prog Urol, 2009, 8, 19, 517-523
Introduction

La prescription d’une anticoagulation orale (AO) au long cours pose plusieurs difficultés pour la chirurgie endoscopique de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Les questions de la durée de son interruption, du mode de relais ou de la date de reprise du traitement oral doivent être posées en préopératoire pour éviter les accidents hémorragiques ou cardiovasculaires. Alors que le nombre de patients concernés par ce type de prescriptions ne cesse de croître, les techniques d’hémostase chirurgicale progressent et les recommandations de bonne pratique évoluent. Il est donc intéressant de faire l’état de lieux des connaissances et des recommandations pour la chirurgie de l’HBP sous traitement anticoagulant.

Matériel et méthode

Une revue systématique de la littérature et des recommandations des sociétés savantes de cardiologie et d’anesthésie réanimation a été effectuée.

Résultats

La résection transurétrale de la prostate (RTUP) est une intervention à risque hémorragique intermédiaire. Chaque fois que cela est possible, il est conseillé d’interrompre brièvement l’AO dans la période périopératoire. Pour les antivitamines K, le relais est le plus souvent pris par une héparinothérapie qui, grâce à une demi-vie courte, permet une gestion plus rapide de l’anticoagulation. Pour les antiagrégants plaquettaires, la tendance est de proposer une interruption quatre à cinq jours avant l’intervention. L’AO doit dans tous les cas être réintroduite le plus précocement possible car les risques cardiovasculaires sont proportionnels à la durée d’interruption.

Conclusion

La stratégie de prise en charge des patients sous AO est complexe. Elle doit être définie en concertation avec l’anesthésiste, le cardiologue ou le spécialiste de l’hémostase. Néanmoins, l’urologue reste au centre de la décision de traitement car il est le seul à pouvoir faire la synthèse entre les risques hémorragiques, les risques cardiovasculaires, la nécessité d’une intervention et la technique employée.




 




Introduction


La population française vieillit et sa médicalisation augmente. Environ 70000 interventions chirurgicales pour adénome de la prostate sont actuellement réalisées chaque année en France. Selon une étude récente du Comité des troubles mictionnels de l'homme (CTMH), 37 % des patients opérés seraient actuellement sous traitement anticoagulant (11 % sous antivitamine K [AVK] et 25 % sous antiagrégant plaquettaire [AAP]) [1].

Lorsqu'un patient sous anticoagulation orale (AO) par AVK ou par AAP relève d'une prise en charge chirurgicale de son hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), la question d'interrompre ou de substituer l'AO dans la période périopératoire se pose. D'un côté, l'AO est indispensable pour le patient et son interruption lui fait courir des risques emboliques ou thrombotiques. De l'autre, la poursuite de l'AO sans changement augmente le risque de complication hémorragique.

La question de la technique chirurgicale la plus adaptée doit également se poser : cette dernière doit permettre de limiter au maximum les risques hémorragiques et autoriser une reprise rapide de l'AO en postopératoire. La résection transurétrale de la prostate (RTUP) est la technique la plus ancienne et la plus souvent utilisée. Néanmoins, sa morbidité hémorragique n'est pas négligeable [2, 3, 4] et depuis une méta-analyse publiée en 2004, le laser semble être une technique plus sûre du point de vue de l'hémostase [5].

Nous rapportons dans un premier temps les recommandations actuelles concernant la gestion de l'anticoagulation des patients dans la période périopératoire. Une revue de la littérature est ensuite réalisée sur la morbidité de la chirurgie endoscopique de l'HBP chez les patients sous AO.


Matériel et méthode


Des recommandations de bonnes pratiques ont été émises par les Sociétés françaises d'anesthésie réanimation (Sfar) et de cardiologie. Elles ont été résumées et adaptées au contexte de la chirurgie endoscopique de l'HBP.

Une revue systématique de la littérature a été effectuée concernant la morbidité de la RTUP et de la chirurgie laser de l'HBP dans la base de données PubMed. Les mots-clefs utilisés étaient : « TURP », « laser », « anticoagulation », « prostate », « bleeding disorders », « BPH », « vaporization ». Les premières publications mises en évidence ont été analysées pour y rechercher des études non identifiées par les mots-clefs sélectionnés.


Résultats


Recommandations pour la chirurgie endoscopique de la prostate


Les règles de bonne pratique actuellement en vigueur ont été établies pour la RTUP qui représente le traitement endoscopique de référence de l'HBP. La chirurgie par laser de l'HBP n'a pas fait l'objet de recommandation particulière.


Prophylaxie thromboembolique


Concernant la prophylaxie thromboembolique, la Sfar, considère la RTUP comme une intervention à faible risque ne nécessitant pas de prévention médicamenteuse systématique [6]. Néanmoins, l'association à tout autre facteur de risque de thrombose veineuse profonde augmente ce risque à un niveau intermédiaire ou fort, justifiant d'une prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), débutée la veille ou le jour de l'intervention et poursuivie pendant au moins dix jours. À ces mesures, s'associent le port de bas de contention veineuse et le lever postopératoire précoce comme pour toute intervention chirurgicale.


Anticoagulation orale par antivitamine K


Concernant la gestion d'une AO par AVK dans la période périopératoire, des recommandations ont été émises en avril 2008 par la Haute Autorité de Santé [7]. La RTUP est considérée comme une intervention à risque hémorragique intermédiaire. Ainsi, lorsqu'un patient est sous AO pour une valvulopathie, une arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) ou une maladie thromboembolique, il est recommandé de réaliser un relais par une héparine à dose curative. Ce relais intervient quatre à cinq jours avant l'intervention chirurgicale et l'AO doit être reprise le plus rapidement possible en postopératoire. Dans certains cas, lorsque le risque thromboembolique est faible, une interruption de l'AO est possible sans relais, à condition de la réintroduire dans les 24 à 48heures postopératoires.


Antiagrégants plaquettaires


Concernant la gestion des AAP dans la période périopératoire, des recommandations ont été émises par la Sfar en 2001 [8] et actualisées par Albaladejo et al. en 2006 [9]. Ces recommandations ont été en grande partie établies à partir d'études réalisées en chirurgie cardiaque chez des patients coronariens et très peu de travaux spécifiques ont été réalisés en urologie.

La RTUP est considérée comme une intervention à risque hémorragique intermédiaire pour laquelle l'interruption des AAP est souhaitable lorsque le risque thrombotique est acceptable.

En prévention primaire (patient de plus de 50 ans ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire), l'aspirine est utilisée à faible doses (75 à 100mg). Elle peut être interrompue dix jours avant la chirurgie et reprise à distance.

En prévention secondaire (après infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou artérite), le clopidogrel est habituellement utilisé à la dose de 75mg par jour. En cas de nécessité de réaliser une intervention chirurgicale à risque hémorragique, le clopidogrel peut être brièvement interrompu : arrêt cinq jours avant l'intervention et reprise le plus tôt possible.

Enfin, après angioplastie avec pose de stent coronarien, une association d'aspirine et de clopidogrel est habituellement prescrite pendant plusieurs mois. Chaque fois que cela est possible, il est recommandé de ne pas interrompre le double traitement AAP pendant au moins six semaines après la pose du stent. Au-delà de cette période, l'interruption courte d'un ou des deux AAP est envisageable, même elle reste un facteur de risque de thrombose.

Pour les patients porteurs d'un stent « actif » ou présentant un risque élevé de thrombose la durée minimum de bithérapie par AAP est portée à six à 12 mois. Au-delà de cette période, lorsqu'une intervention chirurgicale est nécessaire, l'idéal est de n'interrompre que le clopidogrel cinq jours avant l'intervention chirurgicale et de le reprendre le soir même. Une dose de charge peut être réalisée au moment de la reprise. Le risque d'accident cardiovasculaire est majeur en cas d'interruption des deux AAP et proportionnel à la durée d'interruption du traitement.

Le risque de complication cardiovasculaire est proportionnel à la durée d'interruption du traitement. Aucune étude prospective n'a permis de valider l'intérêt antithrombotique de la substitution des AAP par une héparinothérapie ou par un AINS (flubiprofène). Pour les patients à haut risque de thrombose, une substitution peut néanmoins être discutée tout en sachant qu'elle expose le patient à un risque accru de complications hémorragiques susceptibles de retarder la reprise des AAP.


Résection transurétrale de la prostate (RTUP)


La RTUP reste l'intervention la plus souvent pratiquée pour le traitement chirurgical de l'HBP. Sa principale source de morbidité est la survenue d'une complication hémorragique : certaines séries récentes font état de 2 à 7 % de transfusion sanguine et de 3 à 5 % de reprises chirurgicales précoces pour cailloutage vésical [4, 10].


Prophylaxie thromboembolique après RTUP


Dès 1999, Bell et al. ont parfaitement décrit l'état d'hypercoagulabilité qui entoure la RTUP [11]. Il existe en effet, six heures après RTUP, une augmentation significative des taux sanguins de complexes thrombine/thromboplastine et une diminution du TP. C'est certainement cet état d'hypercoagulabilité qui explique les taux relativement élevés de thrombose veineuse profonde (6,8 à 10 %) et d'embolie pulmonaire (0,2 à 2,2 %) rapportés par certains auteurs des années 1970 avant l'utilisation d'une anticoagulation préventive systématique [12, 13].

Gallus et al. ont étudié l'influence sur les pertes sanguines de la prescription d'une HBPM à dose préventive. Quarante-huit patients ont été randomisés en double insu en quatre groupes : 18 ont reçu un placebo et 30 une HBPM à doses préventives (de 500 à 750 unités anti-Xa, 1 à 2 fois par jour) [14]. Aucune différence dans l'importance des saignements peropératoires n'a été constatée dans cette étude, quelle que soit la dose utilisée. En revanche, la prescription d'une HBPM conduisait à une augmentation significative des saignements postopératoires sans que cela ne conduise à un taux plus important de transfusion sanguine.

Dans une autre étude prospective randomisée portant sur 60 patients traités par placebo ou par HBPM à dose préventive, Wilson et al. [15] n'ont pas mis en évidence d'augmentation significative de l'importance des pertes sanguines peropératoires par l'anticoagulation. L'importance du saignement était uniquement liée au poids réséqué et à la durée de l'intervention.


Anticoagulation orale par AVK


La poursuite de l'AO sans relais ni interruption est une option risquée du point de vue hémorragique. En 1989, Parr et al. ont étudié cette possibilité chez 13 patients traités par coumarine et opérés d'une RTUP : une transfusion de culots globulaires a été nécessaire pour 30 % d'entre eux et une transfusion de plasma frais congelé pour près de la moitié [16].

Le plus souvent, l'option retenue est celle de l'interruption de l'AO qui est relayée par une HBPM. Néanmoins, aucun consensus ne se dégage concernant les modalités exactes de ce relais.

En 1998, Chakravarti et al. [17] ont proposé un premier schéma de relais de l'AO avant une RTUP. Ils proposaient d'interrompre le traitement 72heures avant l'intervention et de le remplacer 24heures plus tard par une héparinothérapie intraveineuse ; l'héparine était interrompue quatre heures avant la chirurgie et reprise en salle de réveil ; l'AO était reprise le soir même. Parmi les 11 patients de cette série, un seul a du être transfusé (9,1 %) et trois (27 %) ont été réhospitalisés pour des saignements secondaires sans nécessité de reprise chirurgicale. Aucune complication majeure n'était rapportée, ni aucun accident thromboembolique.

Plus récemment, Dotan et al. [18] ont repris l'idée d'une interruption courte du traitement anticoagulant oral. Le schéma proposé était celui d'une interruption de 48heures préopératoire avec relais par une HBPM et reprise du traitement oral à j1. Vingt patients sous traitement anticoagulant présentant une rétention aiguë d'urine ont été comparés à 20 autres patients opérés durant la même période. Il n'a pas été retrouvé de différence significative pour le nombre de transfusion sanguine, de complication hémorragique et de complication thromboembolique (suivi de 3 mois). En revanche, la durée de sondage vésical (3,2 vs 2,1 jours) et la durée d'hospitalisation (4,2 vs 2,1 jours) étaient significativement plus importantes pour les patients sous anticoagulant.

La dose d'héparine à utiliser pour le relais des anticoagulants est également discutée. Dans une étude randomisée en double insu, ten Cate et al. [19] ont étudié l'influence de dose croissante d'HBPM sur les pertes sanguines postopératoires. Soixante patients ont été randomisés puis traités par HBPM 2400 unités anti-Xa, 1600 unités anti-Xa, 800 unités anti-Xa ou placebo administré en deux injections sous-cutanées par 24heures, débutées une heure après l'intervention et poursuivies pendant trois jours. Une augmentation significative des pertes sanguines a été retrouvée à partir de 1600 unités anti-Xa. Cette augmentation était dose dépendante et a conduit à une interruption prématurée de l'étude dans le bras des patients traités par HBPM 2400 unités anti-Xa.


Anticoagulation orale par AAP


Nielsen et al. ont étudié l'influence de faibles doses d'AAP sur les saignements après RTUP [20]. Cinquante-trois patients ont été randomisés en deux groupes et ont reçu, dans les dix jours qui ont précédé l'intervention, 150mg d'acide acétylsalicylique ou un placebo. Les pertes sanguines peropératoires, la durée d'intervention et le poids réséqué n'étaient pas différents entre les deux groupes. Néanmoins, les saignements postopératoires étaient plus importants en cas de prise d'AAP (284ml vs 144ml ; p =0,001).

La réintroduction précoce d'un traitement par AAP a été évaluée par Ehrlich et al. dans une étude prospective randomisée portant sur 120 patients répartis en deux groupes : réintroduction de l'AAP 48heures après l'arrêt des irrigations ou réintroduction trois semaines après la chirurgie [21]. Le critère de jugement principal retenu par les auteurs était l'absence de nécessité d'interrompre le traitement AAP, de reprendre les irrigations ou de réhospitaliser le patient en raison d'une hématurie macroscopique. Seuls 13,6 % des patients ont pu satisfaire à ce critère de jugement, venant confirmer que les patients sous AAP sont à risque hémorragique important en cas de RTUP. Néanmoins, aucune différence significative entre les deux groupes n'a été retrouvée en ce qui concerne le critère de jugement principal, la durée de sondage vésical ou la durée de l'hématurie macroscopique. Pour les patients à haut risque cardiovasculaire, une réintroduction précoce de l'AAP en postopératoire peut donc être proposée afin de limiter les risques cardiovasculaires.


Chirurgie laser de la prostate


Une méta-analyse des différentes études contrôlées randomisées comparant la RTUP à la chirurgie laser de la prostate a été réalisée par Hoffman et al. en 2004 [5]. Mille quatre cent quatre-vingt-huit patients ont été inclus dans 16 études : 733 RTUP, 374 vaporisations laser, 244 résections laser et 137 vaporésections. La méta-analyse a permis de mettre en évidence un léger avantage de la RTUP en termes de résultats fonctionnels. En revanche, les techniques de chirurgie laser permettaient de diminuer le nombre de complications postopératoires et notamment les transfusions sanguines et cailloutages vésicaux.


Photovaporisation par laser potassium titanyl phosphate (KTP)


Reich et al. ont rapporté les résultats d'une cohorte de 66 patients de score American society of anesthesiology (ASA) supérieur ou égal à trois traités par KTP [22]. Parmi eux, 26 patients étaient traités par AO dont 16 par AVK et dix par AAP. Ces traitements ont été maintenus pendant la réalisation du geste chirurgical. Le volume prostatique moyen préopératoire était de 49ml (Ecart type 30). Aucune complication per- ou postopératoire n'a été constatée. Aucune transfusion n'a été nécessaire. La durée moyenne de sondage était de 1,8 jours (±1,4 jours). Le score symptomatique et le débit urinaire étaient significativement améliorés en postopératoire.

Sandhu et al. ont traité 24 patients sous AO par KTP [23]. L'anticoagulation était dans 14 cas de l'aspirine qui n'a pas été interrompue, du clopidogrel dans deux cas qui n'a pas non plus été interrompu, et un AVK dans les huit autres cas, qui a été interrompu deux jours avant l'intervention et repris le lendemain. L'âge moyen des patients était de 75 ans et le volume prostatique préopératoire moyen était de 82cm3 (extrêmes 34–164cm3). La durée opératoire moyenne était de 101minutes. Aucun cas de transfusion ni de saignement prolongé n'a été rapporté dans cette série. Le score symptomatique et le débit maximum urinaire étaient significativement améliorés en postopératoire.


Énucléation de prostate par laser Holmium (Holep)


Elzayat et al. ont rapporté en 2006 leur expérience de l'Holep chez 83 patients à haut risque hémorragique [24]. Parmi eux, 81 étaient sous AO par AVK ou AAP et deux étaient hémophiles. L'AO a été interrompue sans relais dans 33 cas, relayée dans 34 cas par une HBPM, et poursuivie dans 14 cas. Le volume moyen des prostates opérées était de 82cm3 (extrêmes 25–222cm3) et l'âge moyen des patients était de 76 ans. La durée opératoire moyenne était de 86minutes. Sept cas (8 %) de transfusion de concentrés globulaires et un cas de transfusion de concentrés plaquettaires ont été rapporté. Le débit maximum urinaire, le résidu postmictionnel et les scores symptomatiques et de qualité de vie étaient significativement améliorés en postopératoire.


Laser de contact Néodymium Yag (Nd Yag)


Kabalin et al. ont publié en 1993 trois cas de Nd Yag chez des patients sous AVK ayant des signes fonctionnels urinaires en rapport avec une HBP [25]. Aucune complication hémorragique n'a été observée.

En 1995, 22 cas de patients à risque hémorragique élevé et traités par Nd Yag ont été rapportés par Kingston et al. [26]. Dix patients de cette série avaient été précédemment présentés dans une publication de 1994 [27]. Vingt des 22 patients étaient traités par AVK et les deux autres avaient un trouble de la coagulation. En moyenne, le volume prostatique préopéraoire était de 56cm3 (extrêmes 13–112cm3). Trois cas de transfusion ont été observés, ainsi que quatre cas d'hématurie prolongée, dont un ayant nécessité une réintervention pour hémostase. Le taux d'amélioration clinique à un an était de 75 %.

En 1998 enfin, six cas de laser de contact Nd Yag ont été rapportés par Mueller et al. [28]. Tous étaient traités par un AVK non interrompu pour l'intervention. La sonde vésicale a été retirée le lendemain de l'intervention pour tous et aucune transfusion n'a été requise.


Études comparatives


Deux études comparatives ont évalué le laser dans l'HBP chez des patients avec et sans risque hémorragique notable. Van Melick et al. ont comparé 30 patients à haut risque à 45 cas sans risque hémorragique traités par Nd Yag [29]. Le groupe à haut risque comportait huit patients avec un trouble de l'hémostase, 19 patients sous AVK et trois patients sous AAP. Le volume des prostates en préopératoire était en moyenne de 35cm3 dans les deux groupes. Aucun cas de transfusion per- ou postopératoire n'a été rapporté. La durée opératoire n'était pas significativement différente entre les deux groupes. La durée moyenne d'irrigation vésicale était plus longue dans le groupe sous anticoagulants. L'amélioration des symptômes urinaires était comparable entre les deux groupes.

Plus récemment, Ruszat et al. ont comparé 116 cas de KTP traités par anticoagulants à 92 cas–témoins [30]. L'anticoagulation était un AVK pour 36 patients et un AAP pour les 80 autres. Aucun cas d'hémorragie prolongée ou de transfusion n'a été observé dans les deux groupes étudiés. Ici aussi, la durée opératoire et les pertes sanguines n'étaient pas significativement différentes entre les deux groupes. À trois, six, 12 et 18 mois de suivi, aucune différence significative n'a été mise en évidence en ce qui concerne le score symptomatique, le score de qualité de vie, le débit maximum urinaire et le résidu postmictionnel.


Discussion


Les recommandations actuellement en vigueur sur la gestion de l'AO dans la période périopératoire ont été, pour la plupart, établies à partir d'études ne concernant ni la chirurgie urologique, ni la chirurgie endoscopique [6, 9, 31]. En l'absence d'étude spécifique, il est donc actuellement impossible d'établir des recommandations plus précises concernant la chirurgie endoscopique de l'HBP. Cependant, les données de la littérature médicale permettent de dégager quelques grands principes.

Bien que la RTUP soit une intervention à faible risque thromboembolique, elle s'accompagne d'un état d'hypercoagulabilité postopératoire [11]. De plus, les patients présentent souvent d'autres facteurs de risque de thrombose veineuse. Dans la pratique, la prophylaxie thromboembolique est devenue quasi-systématique après RTUP et les séries récentes ne font pratiquement plus état de ce type de complications [10]. À condition de respecter un délai de 12heures entre l'administration de l'HBPM et l'intervention chirurgicale, elle n'a pas de retentissement significatif sur l'importance des pertes sanguines peropératoires.

Compte tenu du caractère hémorragique de cette intervention et du risque de saignement secondaire, la prescription d'une AO par AVK reste une contre indication classique à la RTUP. Même si l'attitude la plus communément admise consiste à interrompre l'AVK quatre jours avant l'intervention pour le relayer par de l'héparine aucun consensus ne se dégage sur les modalités exactes de ce relais [18]. La demi-vie courte des héparines non fractionnées (60 à 90minutes) permettrait un meilleur contrôle de l'anticoagulation périopératoire. Il faut garder à l'esprit que toute anticoagulation conduit à une augmentation des pertes sanguines et des risques hémorragiques et que plus l'anticoagulation est importante, plus les risques de saignement augmentent [19].

Les AAP représentent un problème de prise en charge particulièrement compliqué chez les patients devant être opéré d'une HBP [9]. Leur arrêt fait courir un risque important d'accident cardiovasculaire et leur poursuite un risque important d'hémorragie. De plus, contrairement aux AVK, la substitution par héparine n'a pas fait la preuve de son efficacité pour les AAP. L'attitude la plus raisonnable consiste donc à adopter un compromis en arrêtant les AAP le plus brièvement possible.

La chirurgie par laser semble pouvoir apporter une amélioration de la qualité de l'hémostase par rapport à la RTUP [5]. Elle pourrait donc être préférée à la RTUP chez tous les patients présentant un risque hémorragique et en particulier chez les patients sous AO. Néanmoins, d'autres études sont nécessaires pour pouvoir en faire une véritable recommandation.

D'autres techniques de chirurgie endoscopique ont été développées ces dernières années.

La résection bipolaire semble permettre une meilleure hémostase immédiate et facilite la vision endoscopique peropératoire. Patankar et al. ont étudié, dans une étude randomisée, les pertes sanguines peropératoires chez 105 patients opérés d'une HBP symptomatique : 51 par RTUP classique et 53 par RTUP bipolaire (Gyrus) [32]. Les pertes sanguines et la durée de sondage étaient significativement diminuées par la résection bipolaire alors que le volume réséqué était de 50g dans chacun des groupes. Erturhan et al. ont constaté, dans une étude randomisée (RTUP bipolaire vs RTUP classique) portant sur 240 patients, une réduction significative de la durée de sondage (3 vs 4,5 jours), des cailloutage et des transfusions sanguines postopératoire [33].

La vaporisation bipolaire est la dernière technique à avoir été développée [34]. Les premiers résultats publiés sont très encourageants et pourraient venir concurrencer ceux du laser. Hon et al. ont comparé les résultats de la RTUP à ceux de la vaporisation bipolaire dans une étude randomisée portant sur 160 patients (79 vs 81) [35]. Les patients opérés par RTUP avaient des pertes sanguines postopératoires plus importantes, un volume d'irrigation plus important (28,3 vs 20,4l ; p =0,001), plus de transfusions sanguines (4 vs 0) et une durée de séjour plus longue (3,36 vs 3,02 ; p =0,03).


Conclusion


Les recommandations des Sociétés françaises d'anesthésie réanimation (Sfar) et de la Société française de cardiologie permettent de prendre en charge l'ensemble des patients sous AO dans la période périopératoire. Néanmoins, alors que la chirurgie endoscopique de l'HBP pose des difficultés particulières (pas de possibilité d'hémostase directe, risques de saignements secondaires), elle ne fait l'objet d'aucune recommandation spécifique et n'a été que très peu étudiée.

Les données actuelles de la littérature confirment que la RTUP est une intervention à risque hémorragique. Chaque fois que cela est possible, l'AO doit donc être interrompue ou relayée par un anticoagulant de demi-vie courte. Plus la durée d'interruption de l'AO est courte, moins les risques cardiovasculaires sont grands. Il est intéressant de noter que la chirurgie par laser de l'HBP semble apporter un bénéfice en termes de qualité de l'hémostase précoce et à distance. Elle pourrait, chez certains patients à risque hémorragique, être préférable à la RTUP bien que d'autres études soient nécessaires pour en faire une véritable recommandation. D'autres techniques comme la vaporisation bipolaire pourraient également s'avérer supérieures à la RTUP dans cette indication.

Dans l'idéal, la prise en charge des patients sous AO doit donc être définie en concertation avec les autres intervenants que sont l'anesthésiste, le cardiologue ou le spécialiste de l'hémostase. L'urologue y joue un rôle central car il est le seul à pouvoir faire la synthèse entre la nécessité de l'intervention chirurgicale, les risques hémorragiques, les risques cardiovasculaires et la technique chirurgicale la plus adaptée.



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