Chirurgie conservatrice du rein pour cancer : indications et résultats. À propos d'une revue de 40 patients

25 septembre 2008

Auteurs : F. Arroua, A. Carcenac, L. Tomatis, E. Ragni, D. Rossi, C. Bastide
Référence : Prog Urol, 2008, 8, 18, 499-506
Objectifs

Évaluer les résultats carcinologiques et fonctionnels de patients ayant subi une chirurgie conservatrice du rein pour tumeur et en étudier la morbidité per- et postopératoire.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective, monocentrique, concernant 40 patients consécutifs ayant subi une chirurgie conservatrice pour tumeur rénale, entre mars 1997 et juillet 2006. L’âge moyen des patients était de 60 ans (26 à 81 ans) et l’indication chirurgicale était élective dans 75 % des cas (n =30) et de nécessité dans 25 % des cas (n =10). La créatininémie et la clairance de la créatinine préopératoires moyennes étaient, respectivement, de 101μmol/l (53 à 237μmol/l) et de 80ml/min (35 à 147ml/min). Les tumeurs se répartissaient selon la classification TNM 2002 en stade T1a (75 %), T1b (20 %) et T2 (5 %). Une ponction-biopsie rénale était réalisée de manière orientée chez 80 % des patients. Les critères d’évaluation principaux étaient l’existence de marges chirurgicales positives, de récidives locorégionales, de complications peropératoires et l’étude de la fonction rénale postopératoire. Les critères d’évaluation secondaires étaient la survenue de complications postopératoires, la nécessité d’une transfusion sanguine, d’une reprise chirurgicale, la durée opératoire et d’hospitalisation, l’apparition de métastases et la survie globale et spécifique. L’étude statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 13.0.1.

Résultats

Après un suivi moyen de 44 mois (15 à 134 mois), un patient (2,5 %) a eu une récidive locale. Le taux de marges chirurgicales positives était de 5 % et les survies globale et spécifique étaient de 97,5 %. Aucune évolution métastatique n’a été notée. La créatininémie était augmentée et la clairance diminuée de manière significative (p <0,05) après l’intervention sans qu’il y ait de corrélation clinique. Le taux de fistule urinaire était de 5 %, la nécessité de transfusion et de reprise chirurgicale respectivement de 5 %, la durée opératoire moyenne de 128minutes et la durée moyenne d’hospitalisation de 8,1 jours.

Conclusion

La chirurgie rénale conservatrice, dans ses indications de nécessité, relatives ou électives, a eu des résultats carcinologiques et fonctionnels au moins équivalents à la néphrectomie élargie, avec l’avantage d’une épargne néphronique. Elle doit être évoquée en première intention, dès que cela est possible et même si le rein controlatéral est sain.




 




Introduction


L'incidence du carcinome à cellules rénales est en augmentation et représente environ 3 % des tumeurs solides dans les pays industrialisés. Cela peut être en partie expliqué par les progrès réalisés en imagerie qui permettent un diagnostic souvent fortuit et à un stade précoce où la tumeur est encore accessible à un traitement conservateur.

C'est à Simon, en 1870, que l'on doit la première néphrectomie partielle pour hydronéphrose [1]. Mais c'est en 1950 que Vermooten pose les fondements de la chirurgie rénale conservatrice « moderne » pour cancer [2]. Cette chirurgie s'est depuis largement démocratisée, mais si les deux principaux objectifs sont carcinologiques et fonctionnels, il a fallu attendre les années 2000 et 2002 pour que deux études comparent la fonction rénale après chirurgie conservatrice et néphrectomie élargie [3, 4]. Ces dernières retenaient la néphrectomie élargie comme facteur de risque d'insuffisance rénale chronique à long terme.

Nous avons donc voulu évaluer les résultats carcinologiques et fonctionnels, ainsi que les complications de la chirurgie conservatrice du rein pour cancer au sein de notre institution et de comparer nos résultats à ceux de la littérature récente.


Matériel et méthodes


Étude


Nous avons réalisé une étude rétrospective, monocentrique, concernant 40 patients consécutifs ayant eu une chirurgie conservatrice du rein pour cancer, entre mars 1997 et juillet 2006.

Les critères d'évaluation principaux étaient les suivants :

la présence de marges chirurgicales positives ;
l'apparition d'une récidive locorégionale ;
l'étude comparative de la fonction rénale pré- et postopératoire (créatininémie et clairance de la créatinine) ;
la survenue de complications peropératoires (hémorragie, plaie des voies urinaires).

Les critères d'évaluation secondaires étaient les suivants :

la survenue de complications postopératoires précoces et tardives (fistule urinaire, hémorragie secondaire, éventration, complications infectieuses) ;
la nécessité d'une transfusion sanguine ;
la durée opératoire ;
la nécessité d'une reprise chirurgicale ;
la durée d'hospitalisation ;
la présence d'une thrombose veineuse profonde en période postopératoire précoce lors de la réalisation d'un écho-doppler des membres inférieurs systématique ;
l'apparition de métastases ;
la survie globale et la survie sans récidive carcinologique.

Chaque patient était revu à un mois, à trois mois, à six mois, à un an, puis annuellement.

Au cours de chaque consultation était réalisé un interrogatoire puis un examen clinique.

La fonction rénale a été évaluée à chaque consultation par le dosage de la créatininémie, ainsi que le calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft et Gault).

Une étude cytobactériologique des urines (ECBU) était demandée à un mois.

Une TDM abdominopelvienne était prescrite à trois mois, puis de façon annuelle.

L'étude statistique des résultats de cette série à été réalisée à l'aide du logiciel SPSS 13.0.1. Sur ces échantillons appariés, plusieurs tests ont été effectués, afin de comparer la fonction rénale pré- et postopératoire (test de méthode des couples, test des signes, test des rangs signés de Wilcoxon, test de corrélation intraclasse : ICC).

Une valeur de p <0,05 était considérée comme statistiquement significative.


Patients


Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1.

L'étude a concerné un total de 40 patients : 29 hommes (72,5 %) et 11 femmes (27,5 %).

L'âge moyen des patients était de 60 ans (26 à 81 ans).

L'indication de chirurgie conservatrice a été comme suit :

élective dans 75 % des cas (n =30) ;
de nécessité dans 25 % des cas (n =10) :
rein unique (quatre),
tumeur bilatérale (trois),
tumeur bilatérale sur rein en fer à cheval (un),
insuffisance rénale chronique (deux).

La créatininémie préopératoire moyenne était de 101μmol/l (53 à 237μmol/l). Elle était de 134,6μmol/l chez les patients dont l'indication était de nécessité contre 101μmol/l dans les indications électives.

La clairance de la créatinine préopératoire moyenne était de 80ml/min (35 à 147ml/min). Elle était de 57,1ml/min dans les indications de nécessité contre 80ml/min dans les indications électives.

Les caractéristiques des tumeurs sont résumées dans le Tableau 2.

Tous les patients ont eu une tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne préopératoire. Ceux qui présentaient une insuffisance rénale chronique contre-indiquant l'injection de produit de contraste iodé ont bénéficié d'une imagerie par résonance magnétique (IRM).

La taille tumorale moyenne en imagerie (TDM ou IRM) était de 3,3cm (1,4 à 8cm).

La tumeur concernait le rein droit dans 52,5 % des cas (n =21) et le rein gauche dans 47,5 % des cas (n =19).

Les tumeurs étaient classées selon la classification TNM 2002 en :

T1a=30 (75 %) ;
T1b=8 (20 %) ;
T2=2 (5 %).

Une ponction-biopsie rénale (PBR) n'était pas réalisée de manière systématique, mais de façon orientée en fonction des habitudes du chirurgien, d'un éventuel doute diagnostique radiologique et du type d'indication (tumeur bilatérale...).

Au total, 32 patients (80 %) ont bénéficié d'une PBR et les résultats obtenus étaient les suivants :

carcinome à cellules conventionnelles (CCC) : 21 (52,5 %) ;
carcinome tubulopapillaire : trois (7,5 %) ;
PBR douteuse : sept (17,5 %) :
CCC ou oncocytome (quatre),
CCC ou carcinome à cellules chromophobes (deux),
carcinome tubulopapillaire ou oncocytome (un) ;


négative : un (2,5 %).

Sur les 32 biopsies réalisées, le grade nucléaire de Fuhrman était mentionné dans 87,5 % des cas (n =28) :

grade 1=14 (44 %) ;
grade 2=13 (40,5 %) ;
grade 3=un (3 %).

Aucun incident relatif aux ponctions-biopsies rénales n'a été rapporté.


Technique chirurgicale


Une sonde urétérale était mise en place de façon systématique, afin de réaliser une épreuve au bleu de méthylène peropératoire et d'éventuellement laisser un drainage en cas de brèche de la voie excrétrice.

La voie d'abord était dans la plupart des cas rétropéritonéale, par une lombotomie en regard de la onzième côte. Cette dernière pouvait être réséquée en cas de nécessité.

Le contrôle des saignements était assuré, pour les tumorectomies, par un clampage parenchymateux dans 72,5 % des cas (n =29). Dans 27,5 % des cas (n =11), un clampage vasculaire à été nécessaire :

clampage d'une artère polaire pour les néphrectomies polaires (sept) ;
clampage de l'artère rénale au cours de tumorectomies pour lesquelles un clampage parenchymateux ne permettait pas un champ opératoire exsangue (trois) ;
clampage de l'artère rénale pour tumorectomie et néphrectomie controlatérale sur rein en fer à cheval (un).

Lorsque le temps d'exérèse dépassait 30minutes, une hypothermie était réalisée par un refroidissement de surface.

L'exérèse tumorale était réalisée aux ciseaux et l'hémostase de la tranche de section était réalisée en deux temps : application de points en X de fils résorbable 4/0 ou 5/0 sur les vaisseaux hémorragiques et fermeture de la tranche de section par des points en U sur un bourdonnet de compresses hémostatiques.

Un examen macroscopique par le chirurgien et anatomopathologique extemporané au niveau du lit de résection étaient réalisés de façon systématique.

Deux techniques chirurgicales ont été principalement réalisées :

une tumorectomie dans 77,5 % des cas (n =31), lorsque la taille et la localisation tumorale le permettaient ;
une néphrectomie polaire dans 22,5 % des cas (n =9) du fait de la taille tumorale supérieure à 4cm (n =7) ou de sa localisation inaccessible à une simple tumorectomie (n =2). Sur ces neuf néphrectomies partielles, cinq étaient polaires inférieures et quatre polaires supérieures.

Dans le cadre d'un protocole d'étude, une application de radiofréquence a été réalisée chez cinq patients, après abord du rein et de la tumeur, avant qu'ils ne bénéficient d'une tumorectomie.

Chez trois patients porteurs de tumeurs bilatérales, a été réalisée une néphrectomie élargie controlatérale dans un second temps.


Résultats


Le suivi moyen était de 44 mois (15 à 134 mois).


Résultats carcinologiques


Les résultats anatomopathologiques sont résumés dans le Tableau 3.

La taille moyenne des tumeurs lors de l'examen anatomopathologique définitif était de 3,5cm.

Les tumeurs se répartissaient selon la classification TNM 2002 postopératoire (pTNM) en :

pT1a=33 (82,5 %) ;
pT1b=4 (10 %) ;
pT2=3 (7,5 %).

Le type histologique des tumeurs était comme suit :

carcinome à cellules rénales conventionnelles : 26 (65 %) ;
carcinome tubulopapillaire : six (15 %) ;
carcinome chromophobe : trois (7,5 %) ;
oncocytome : trois (7,5 %) ;
angiomyolipome : un (2,5 %) ;
kyste bénin : un (2,5 %).

Le grade nucléaire de Fuhrman définitif était mentionné dans 87,5 % des cas (n =35) :

grade 1 : dix (25 %) ;
grade 2 : 18 (45 %) ;
grade 3 : six (15 %) ;
grade 4 : un (2,5 %).

On notait que carcinomes chromophobes, oncocytomes et angiomyolipomes représentaient 17,5 % des types histologiques. Ce pourcentage était identique à celui des PBR douteuses. En effet, sur sept PBR non informatives, six correspondaient finalement à ces trois types histologiques.

Les marges chirurgicales étaient saines dans 95 % des cas (n =38).

Une analyse anatomopathologique extemporanée de la pièce opératoire, ainsi que d'une recoupe du lit tumoral, était réalisée de façon systématique.

Cette dernière s'est avérée positive dans un seul cas. Un complément de résection a été alors réalisé, ainsi qu'un nouvel examen extemporané. Celui-ci n'objectivait pas de marges chirurgicales positives, de même que l'analyse anatomopathologique définitive.

Après un recul moyen de 44 mois, une seule récidive locorégionale a été notée (2,5 %) et aucune apparition de métastases n'a été diagnostiquée au cours du suivi postopératoire.


Résultats fonctionnels


La créatininémie postopératoire moyenne était de 108,6μmol/l (54 à 266μmol/l) contre 101μmol/l (53 à 237μmol/l) en préopératoire.

La clairance de la créatinine postopératoire moyenne était de 75ml/min (36 à 133ml/min) contre 80ml/min (40 à 147ml/min) en préopératoire.

Chez les patients dont l'indication était de nécessité, la créatininémie et la clairance de la créatinine postopératoires étaient, respectivement, de 137,3μmol/l et de 56,4ml/min.

Dans les indications électives, elles étaient, respectivement, de 108μmol/l et 73ml/min.

Les différents tests réalisés montrent une différence significative (p <0,05) entre les valeurs pré- et postopératoire, que l'indication soit élective ou de nécessité.

Un seul patient a eu recours à l'hémodialyse. Il s'agissait d'une chirurgie sur rein unique. La créatininémie et la clairance de la créatinine préopératoires étaient, respectivement, de 200μmol/l et de 35ml/min.

Il n'a pas été retrouvé de corrélation entre le type de clampage et une éventuelle dégradation de la fonction rénale.


Complications peropératoires


Aucune complication peropératoire n'a été notée.

Les brèches des voies urinaires, réalisées lors de la résection tumorale, étaient suturées après visualisation directe ou après épreuve au bleu de méthylène.

Aucune constatation peropératoire n'a indiqué une conversion en néphrectomie élargie.


Critères d'évaluation secondaires


Un patient a présenté un choc hémorragique (2,5 %) au décours immédiat d'une tumorectomie, responsable de son décès à j1 postopératoire.

Deux patients ont présenté une fistule urinaire (5 %).

Un patient a présenté un abcès de paroi (2,5 %), deux, une éventration (5 %), un a nécessité une transfusion.

La durée opératoire moyenne, comprenant la mise en place de la sonde urétérale, était de 128minutes (75 à 340minutes).

Deux patients ont nécessité une reprise chirurgicale (5 %) : une néphrectomie d'hémostase et une néphrectomie élargie à j8 pour des marges chirurgicales positives.

La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,1 jours (sept à 22 jours).

Aucune thrombose veineuse profonde des membres inférieurs n'a été rapportée après un écho-doppler des membres inférieurs réalisé de manière systématique.

Après un suivi moyen de 44 mois, la survie globale était de 97,5 %, la survie sans récidive carcinologique de 95 % et la survie spécifique de 97,5 %.


Discussion


En terme de résultats carcinologiques et fonctionnels, les résultats de notre étude sont comparables à ceux rapportés dans la littérature contemporaine.

Sur une revue de 17 études s'étendant de 1980 à 2006, résumée dans le Tableau 4, concernant la chirurgie conservatrice du rein pour cancer et portant sur plus de 2400 patients, la mortalité varie de 0 à 4,8 % [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21].

Le taux de fistule urinaire varie de 1,9 à 17,4 %.

Une insuffisance rénale aiguë apparaît dans 0 à 17 % des cas et est plus fréquente dans les indications de nécessité. Les facteurs prédisposant retenus sont une taille tumorale supérieure ou égale à 7cm, une résection de plus de la moitié du parenchyme rénal, une ischémie chaude de plus d'une heure. Dans notre étude, le seul recours à l'hémodialyse a été nécessaire pour un patient dont l'indication chirurgicale était de nécessité.

Une nécessité de réintervention est nécessaire dans 0 à 5,4 % des cas.

Les taux de récidive locorégionale oscillent entre 0 et 10 % et le taux de survie spécifique à dix ans va de 82 à 100 %.

Si la sécurité carcinologique reste le principal enjeu de la chirurgie rénale conservatrice pour cancer, la préservation néphronique en est une justification primordiale, en particulier dans les indications de nécessité. On note dans notre service une différence significative entre la fonction rénale pré- et postopératoire, quelle que soit l'indication chirurgicale. Dans ce type de série, des tests sur échantillons appariés (même patient avant et après intervention) sont nécessaires et obligatoires pour garantir la validité de l'étude. Si une comparaison des moyennes avait été réalisée, comme on peut le constater dans certaines études, aucune différence significative n'aurait été objectivée, mais ce résultat n'aurait pas été statistiquement valide.

En effet, ces tests prennent plus en compte le nombre d'évènements positifs ou négatifs (augmentation de la créatininémie, diminution de la clairance de la créatinine) que l'importance de ces évènements (valeur de la différence).

Il en découle que, même si une différence significative a été objectivée dans notre série, elle n'a pas eu de répercussion clinique. En effet, aucun patient n'a « basculé » dans un stade d'insuffisance rénale chronique supérieure.

Pour conforter ce raisonnement, un test de corrélation intraclasse a été réalisé. Ce dernier visait à mettre en évidence une éventuelle concordance entre ces valeurs pré- et postopératoires. L'ICC était respectivement de 93,7 % (p <0,001) et de 90,4 % (p <0,001) pour la créatininémie et la clairance de la créatinine.

En revanche, dans une étude parue dans le Lancet , portant sur 662 patients et comparant la fonction rénale de patients ayant subi une chirurgie conservatrice ou une néphrectomie élargie, Huang et al. [22] retiennent la néphrectomie élargie comme facteur de risque indépendant d'apparition d'une insuffisance rénale, de manière significative, et suggèrent de ne plus considérer la néphrectomie élargie comme traitement de référence des petites tumeurs rénales. Cette conclusion vient confirmer les résultats des études de Lau et al. et de McKiernan et al. [3, 4].

La plupart des études comparant la chirurgie conservatrice et la néphrectomie élargie ne rapportent pas de différences significatives en termes de survie spécifique ou de survie sans récidive carcinologique [4, 6, 8, 13, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Dans notre étude, une ponction-biopsie rénale n'était pas réalisée de manière systématique. De plus, aucune modification de la prise en charge thérapeutique n'a été notée au vu des résultats des PBR réalisées. Cela peut être expliqué par le fait que nous réalisions une chirurgie conservatrice pour certaines tumeurs dites bénigne (oncocytome) ou à potentiel multifocal (carcinome tubulopapillaire) et que si un doute subsistait sur la biopsie, nous considérions le type histologique le plus péjoratif. C'est pour cela qu'il nous semble plus approprié de réaliser les PBR de manière orientée, notamment par l'imagerie. En outre, le fait que la grande majorité des biopsies douteuses correspondent, au final, à des tumeurs bénignes ou de malignité atténuée conforte l'idée de ne plus réaliser ces biopsies de manière systématique.

Si la multifocalité représente une des limites que certains auteurs opposent à la chirurgie partielle, il faut la confronter au risque de bilatéralité. Dans la littérature, le taux d'atteinte métachrone controlatérale varie de 0,4 à 12,9 %. C'est en ce sens que Bani-Hali et al. [29], sur l'expérience de la Mayo Clinic, ont recensé les 2352 patients ayant subi une néphrectomie pour cancer entre 1970 et 2000. Au total, 1,2 % des patients ont présenté une atteinte controlatérale avec un délai moyen de 5,2 ans pour les CCC et 5,6 ans pour les carcinomes tubulopapillaires. La présence de marges chirurgicales positives ainsi que la multifocalité étaient significativement corrélées avec une localisation métachrone controlatérale pour les CCC, alors que le grade nucléaire l'était pour les carcinomes tubulopapillaires.

De plus, Blute et al. [30] ont montré que la multifocalité peut être le fait de tumeurs dites bénigne (oncocytome, angiomyolipome) et que certains patients ont donc été « surtraités » par une néphrectomie élargie. En outre, cette étude a montré qu'une localisation métachrone controlatérale était cinq fois plus importante s'il existait une multifocalité tumorale ipsilatérale initiale.

Nous réalisions jusqu'à présent un examen extemporané systématique. Il ne nous paraît pas licite de conserver une telle attitude. Sur une série de 301 patients, Duvdevani et al. [31] rapportent 1,3 % de marges chirurgicales positives qui correspondaient toutes à des faux négatifs en extemporané. L'évaluation macroscopique peropératoire pourra orienter de manière efficace la réalisation ou non d'une analyse extemporanée [32].

En outre, la taille « maximale » pour réaliser une chirurgie conservatrice sans compromettre le pronostic fonctionnel ou carcinologique reste controversée [33, 34].

Il est classique de limiter les indications aux stades T1a (≤4cm) de la classification TNM 2002.

Hafez et al., de la Cleveland Clinic Foundation, ont évalué l'impact de la taille tumorale sur la survie globale et la récidive carcinologique après chirurgie rénale conservatrice chez 485 patients [12]. Après une stratification en quatre groupes (≤2,5cm, 2,5–4cm, 4–7cm et ≥7cm), les auteurs ont montré un taux de récidive locale moindre et un taux de survie plus important, et ce de manière significative, pour des tumeurs de 4cm et moins.

C'est d'ailleurs sur ces constatations et sur d'autres études multicentriques aux résultats similaires [13] que la classification TNM a été modifiée entre 1997 et 2002, pour distinguer les tumeurs confinées au rein en fonction de leur taille. Cette distinction, qui avait été retirée de la classification TNM 1992, permet une subdivision du stade T1 en stades T1a (tumeur inférieure ou égale à 4cm) et T1b (tumeur supérieure à 4cm et inférieure ou égale à 7cm).

Cependant, alors que certains auteurs ont préféré limiter les indications aux tumeurs de 2 à 2,5cm [33, 34], considérant que la multifocalité et la sous-évaluation du stade augmentaient avec la taille tumorale, d'autres, dans des études plus récentes, ont proposé d'étendre les indications à toutes les tumeurs classées T1 (≤7cm) sans pour autant compromettre le pronostic carcinologique [26, 35].


Conclusion


Au vu des résultats de notre étude et de la littérature récente, la chirurgie conservatrice du rein pour cancer, dans ses indications de nécessité, relative ou élective, a eu de bons résultats, tant sur le plan carcinologique que fonctionnel. Les taux de survie globale et spécifique à cinq et dix ans ont été tout à fait comparables à ceux rapportés pour la néphrectomie élargie.

La réalisation d'une néphrectomie élargie peut être pourvoyeuse, à long terme, d'insuffisance rénale chronique et d'hypertension artérielle. Il paraît donc logique d'indiquer une chirurgie conservatrice, dès lors que la tumeur est inférieure à 4cm et dès que cette chirurgie partielle est possible, même si le rein controlatéral est sain.

La multifocalité, qu'il faut mettre en perspective avec le risque de bilatéralité, ainsi que le taux de récidive locale, rarement supérieur à 5 %, ne doivent plus contre-indiquer la réalisation d'une chirurgie conservatrice.

La limite en taille communément admise de 4cm mérite d'être discutée, de même que l'attitude à respecter selon les types histologiques bénins ou de malignité atténuée. Lorsque l'imagerie est évocatrice de ce type de tumeur, il s'agira de préciser les indications d'une PBR ou d'un examen extemporané qui, nous l'avons vu, ne devront en aucun cas être réalisés de façon systématique.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
Nombre de patients  40 
Sexe  M=29 (72,5 %)F=11 (27,5 %) 
 
Âge moyen (années)  60 
 
Score ASA  1=11 (27,5 %)2=22 (55 %)3=7 (17,5 %) 
 
Créatininémie préopératoire moyenne (μmol/l)  101 
Clairance de la créatinine préopératoire moyenne (ml/min)  80 





Tableau 2 - Caractéristiques des tumeurs.
Taille moyenne en TDM (cm)  3,3 
Taille moyenne en anapath (cm)  3,5 
 
TNM  T1a=30 (75 %)T1b=8 (20 %)T2=2 (5 %) 
 
PBR  Oui=32 (80 %)Non=8 (20 %) 
 
Anapath biopsique  CCC=21 (52,5 %) 
  Tubulopapillaire=3 (7,5 %)Douteuse=7 (17,5 %)Négative=1 (2,5 %) 
 
Fuhrman biopsique  Oui=28 (87,5 %)F1=14 (44 %)F2=13 (40,5 %)F3=1 (3 %) 





Tableau 3 - Résultats carcinologiques.
Anapath définitive  CCC=26 (65 %)Tubulo-papillaire=6 (15 %)Chromophobe=3 (7,5 %)Oncocytome=3 (7,5 %)Angiomyolipome=1 (2,5 %)Kyste=1 (2,5 %) 
 
Fuhrman définitif  Oui=35 (87,5 %)F1=10 (25 %)F2=18 (45 %)F3=6 (15 %)F4=1 (2,5 %) 
Marges chirurgicales saines  38 (95 %) 
 
pTNM  pT1a=33 (82,5 %)pT1b=4 (10 %)pT2=3 (7,5 %) 
 
Récidive locorégionale  1 (2,5 %) à 32 mois 





Tableau 4 - Résultats de la chirurgie rénale conservatrice dans la littérature.
Étude  Patients  Suivi (mois)  RLR (%)  Survie spécifique (%) 
Steinbach et al. [5 140  47,0  4,1  90,0 
Lerner et al. [6 169  44,0  5,9  89,0 
Moll et al. [7 164  35,0  1,4  98,0 
Belldegrun et al. [8 146  74,0  2,7  93,0 
Van Poppel et al. [9 76  75,0  0,0  96,0 
Polascik et al. [10 67  50,0  8,3  82,0 
Thrasher et al. [11 42  40,0  0,0  100,0 
Hafez et al. [12 485  47,0  3,2  92,0 
Lee et al. [13 79  40,0  0,0  96,0 
Jacobs et al. [14 51  60,0  10,0  84,0 
Morgan et al. [15 104  60,0  6,0  89,0 
Herr [16 70  120,0  1,5  97,5 
Fontaine et Chretien [17 73  46,2  0,0  97,4 
Lapini et al. [18 107  88,3  2,8  97,8 
Dechet et al. [19 171  67,2  1,2  97,8 
Becker et al. [20 69  74,4  5,8  100,0 
Fergany et al. [21 400  60/120  4,0  89/82 
Étude présentée  40  44,0  2,5  97,5 




Références



Herr H.W. A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 ;  173 : 705-708 [cross-ref]
Vermooten V. Indications for conservative surgery in certain renal tumors: a study based on the growth pattern of the cell carcinoma J Urol 1950 ;  64 : 200-208
Lau W.K., Blute M.L., Weaver A.L., Torres V.E., Zincke H. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney Mayo Clin Proc 2000 ;  75 : 1236-1242
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