Chirurgie conservatrice contre néphrectomie élargie pour cancer du rein : analyse comparative

04 février 2005

Mots clés : cancer du rein, chirurgie conservatrice, Néphrectomie partielle, résultats.
Auteurs : Gilles PASTICIER (1), Lionel BADET (1), Marc COLOMBEL (1), Sandrine TOUZET (2), Mohamed HALILA (1), Hakim FASSI FEHRI (1), Xavier MARTIN (1)
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1132-1139
Objectifs :Comparer les résultats de la chirurgie conservatrice (CC) et de la néphrectomie totale élargie (NTE) dans le traitement du cancer du rein.
Matériel et Méthode : Entre 1988 et 1999, plus de 900 patients ont été opérés dans notre service pour cancer du rein. Nous avons comparé les résultats de la CC (néphrectomie partielle et/ou tumorectomie) à ceux de la NTE à partir de 2 groupes de même effectif (n=62), en terme de morbidité, évolution de la fonction rénale, efficacité carcinologique et survie. Les patients ont été appariés.
Résultats : Le recul moyen était supérieur à 5 ans pour les deux groupes. La série comportait une prédominance (80%) de tumeurs localisées (pT1 et pT2) de bas grade (1 et 2).
La CC était plus morbide que la NTE. Le poids de cette morbidité revenait essentiellement aux indications de nécessité en comparaison des indications électives.
Nous avons observé significativement plus de récidive locale en cas de CC, mais l'étude de la survie globale et spécifique n'a pas montré de différence entre les deux groupes. Conclusions: La chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du rein semble une alternative raisonnable à la néphrectomie élargie dans certaines indications et permet une épargne néphronique. Cette option paraït d'autant plus justifiée à l'heure où l'on observe un nombre croissant de découvertes fortuites de tumeurs de petite taille chez des patients de plus en plus jeunes. Le développement de techniques mini-invasives, en particulier l'abord laparoscopique, s'inscrivent dans le même esprit d'un traumatisme "minimal" et devront faire la preuve d'une efficacité carcinologique équivalente.



Le traitement des cancers du rein repose sur la chirurgie [33]. Qu'il s'agisse d'une maladie localisée, localement étendue ou métastatique, l'exérèse chirurgicale des lésions est le seul moyen d'obtenir une réponse locale et de limiter le risque d'extension régionale et métastatique. Dans le cas de lésions tumorales localisées au parenchyme rénal (T1-T2) qui sont les plus fréquentes, l'exérèse de la tumeur permet de guérir la plupart des patients.

Sur le plan épidémiologique, plusieurs facteurs concourent à l'augmentation de l'incidence des cancer du rein qui est aujourd'hui la troisième tumeur urologique de l'homme et la deuxième de la femme: L'augmentation de l'espérance de vie globale de la population, la modification de la pyramide des âges (augmentation de la tranche 50-70), l'utilisation très large de l'échographie abdominale. Il faut ajouter à cela le facteur environnemental, mal défini aujourd'hui mais qui semble être un facteur de carcinogenèse déterminant [5, 29].

Sur le plan du pronostic, il faut distinguer le pronostic fonctionnel qui est lié à la réduction néphronique du pronostic carcinologique qui dépend essentiellement du stade tumoral [21]. Une exérèse tumorale insuffisante expose au risque de décès par cancer, une exérèse excessive expose au risque de décès par insuffisance rénale, la survie en dialyse d'un patient de plus de 60 ans étant de 2 à 5 ans [22].

Le traitement chirurgical du cancer du rein doit donc tenir compte de ces deux facteurs. En cas de rein unique ou de pathologie controlatérale prévisible, le choix s'oriente vers une chirurgie partielle. Les résultats dans ces indications de nécessité sont bien meilleurs que la néphrectomie totale suivie de dialyse, le pronostic dépend de la taille de la lésion [30]. En cas de rein controlatéral normal, l'indication de chirurgie conservatrice est plus discutable. Tant que la tumeur mesure moins de 4 cm, les résultats carcinologiques sont comparables à la chirurgie élargie [8, 36]. Le gain fonctionnel est en fait un pari sur l'avenir : en fonction de l'espérance de vie, il y a un risque de récidive controlatérale, ou d'avoir une pathologie à retentissement rénal. Enfin, le pourcentage de lésion bénigne chez le sujet de moins de 60 ans, de même que le pourcentage des lésions de bas grade des tumeurs de petite taille sont significatifs et le pronostic carcinologique est bon.

Se pose donc la question aujourd'hui de savoir si la tumorectomie rénale doit être systématiquement discutée et quelle doit être l'information à donner au patient. Il est important de connaïtre le retentissement carcinologique de la chirurgie conservatrice et d'identifier la morbidité spécifique propre à la chirurgie conservatrice de nécessité ou élective.

L'objectif de ce travail est double : premièrement comparer une série de chirurgie conservatrice (CC) pour cancer du rein à un groupe de patients appariés, opérés pendant la même période par néphrectomie totale élargie (NTE) ; deuxièmement évaluer le rôle de la chirurgie conservatrice d'une part dans les indications de nécessité ou encore impératives et d'autre part dans les indications de principe ou encore électives.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective dont l'objectif est la comparaison de deux groupes de patients qui présentent un cancer du rein et traités soit par chirurgie radicale élargie soit par chirurgie conservatrice pour des indications électives ou de nécessité. Les groupes ont été appariés sur les critères histo-pronostiques des tumeurs.

Sélection des patients

Au total, 124 patients ont été sélectionnés sur les critères suivants :

- Date de traitement entre 1988 et 1999

- Adénocarcinome rénal

- Patient suivi dans le service

- Information clinique et biologie post opératoire disponible à 1 mois.

- Contrôle semestriel par échographie ou scanner abdomino-pelvien et radio de thorax.

- Ont été exclus les perdus de vue, les patients au dossier incomplet.

Groupes de traitement et appariements

- Chirurgie conservatrice : Il s'agit d'un groupe de 62 patients, opérés par néphrectomie partielle ou tumorectomie pour indication élective (31 patients) ou de nécessité (31 patients).

- Chirurgie totale élargie : Les 62 patients de ce groupe ont été sélectionnés parmi les 923 patients opérés par néphrectomie élargie entre 1988 et 1999. Ces patients ont été appariés sur des critères d'âge, de sexe, de grade et de stade et de date d'intervention.

Technique opératoire

- Chirurgie conservatrice : la voie d'abord a été selon les opérateurs extra ou transpéritonéale. Dans tous les cas, le pédicule rénal a été contrôlé. En cours d'intervention, selon les nécessités de l'hémostase, l'opérateur pouvait s'aider d'un clampage parenchymateux digital ou pédiculaire. Le clampage n'a cependant pas été systématique. Ce n'est qu'à partir de l'année 2000 que nous avons utilisé la technique décrite par Novick avec clampage pédiculaire, perfusion de mannitol et refroidissement rénal [39].

- Chirurgie totale élargie : la néphrectomie totale élargie a été conduite selon les principes décrits par Robson : exérèse du bloc rein-surrénale et de la graisse péri-rénale entourée du fascia du Gerota après ligature première du pédicule rénal, curage ganglionnaire [33].

Critères de jugement et méthodes statistiques

Le critère principal de jugement a été l'efficacité carcinologique : comparaison des taux de récidive locale et métastatique, et comparaison de la survie spécifique.

Les critères secondaires de jugement ont porté sur des indices de morbidité : pourcentage de complications majeures peri-opératoires (définies par une complication grave : décès, hémorragie, sepsis profond et choc septique, insuffisance rénale, complication viscérale, infarctus du rein), pourcentage de complications mineures (fistule urinaire traitée par voie endoscopique, infection urinaire non compliquée, hématome ou infection de paroi, pneumopathie, éventration), taux de réintervention pour complication majeure, durée d'hospitalisation.

Les critères exprimés en pourcentage d'effectif dans chacun des deux groupes ont été comparés par le test du Chi deux. Les survies ont été comparées par le test du log Rank

Les courbes de survies ont été construites selon la méthode de Kaplan Meier. Ces tests étaient significatifs si le p était inférieur à 0,05. Les analyses ont été effectuées et validées par le département d'information médicale.

Résultats

Le Tableau I donne les caractéristiques tumorales et les durées de suivi après traitement dans les deux groupes. Globalement, il n'y a pas de différence entre les deux groupes chirurgie radicale et conservatrice. Par contre, dans le groupe des indications électives, la taille des tumeurs est significativement plus petite comparée à celle des indications de nécessité (2,7 contre 4,1 cm ; p < 0,01), le recul médian était de 4,9 et de 5,3 ans respectivement pour le groupe CC et NTE et le recul moyen supérieur à 5 ans pour les deux groupes.

Résultats carcinologiques

Le taux de récidive locale et métastatique est de 21% (13 patients) dans le groupe Chirurgie Conservatrice (CC) contre 9,7% (6 patients) dans le groupe Néphrectomie Totale Elargie (NTE). La différence observée n'est pas significative (p = 0,081). Le taux de récidive locale est de 11,3% contre 0% respectivement pour la CC et la NTE (p = 0,013). Il y a donc significativement plus de récidive locale dans le groupe CC. Cependant, en cas de chirurgie conservatrice, il existe une différence importante entre la récidive locale en cas d'indication élective (1 patient-3,2%) ou de nécessité

(6 patients-19,3%).

- Survie spécifique et survie globale

La survie spécifique est à 5 ans de 90% et 98% et à 10 ans de 82% et 84% respectivement pour la CC et la NTE (p = 0,11) et la survie globale est à 10 ans de 60% et 70% pour les groupes CC et NTE

(p = 0,3) (Figures 1 et 2). Dans le cas des indications électives isolées, la survie spécifique à 5 ans est de 100% contre 70% en cas d'indication de nécessité (p = 0,003) (Figure 3).

Figure 1 : Survie spécifique.
Figure 2 : Survie globale.
Figure 3 : Survie spécifique des indications électives et de nécessité.

- Survie sans récidive locale

La survie sans récidive locale à 5 ans est de 82% pour le groupe CC contre 100% dans le groupe NTE (p = 0,005) (Figure 4). Par contre lorsque les indications électives sont analysées indépendamment des indications de nécessité, la survie sans récidive locale à 5 ans en cas de CC n'est pas différente que celle du groupe NTE (Figure 5).

Figure 4 : Survie sans récidive locale.
Figure 5 : Survie sans récidive locale des indications électives de CC vs la NTE.
Figure 6 : Survie sans récidive métastatique.

- Survie sans récidive métastatique

Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes à 5 ans, le taux de survie est de 85% (CC) et 83% (NTE) (Figure 6).

Facteurs de récidive locale et métastatique

- Marges positives : aucune marge positive n'a été observée dans le groupe de la chirurgie élargie alors que 7 patients (11,3%) traités par chirurgie conservatrice avaient des marges de résection positive à l'examen histologique définitif. Dans 3 cas il s'agissait d'une indication élective et tous ont eu une totalisation de leur néphrectomie, dans 4 cas il s'agissait d'une indication de nécessité et les patients n'ont pas été ré-opérés. Parmi eux, 2 sont toujours en vie dont 1 avec métastases, 2 sont décédés du cancer du rein.

- Récidives locales : Sept patients du groupe CC ont présenté une récidive locale (11,3%) dont 1 dans le cas d'une indication élective (3%) et 6 (19%) en cas d'indication de nécessité. Les différences sont statistiquement significatives (p< 0,01). Sur ces 6 derniers patients, 3 sont décédés dont 2 par cancer et 1 dans les suites de la chirurgie de rattrapage ; 3 patients sont vivants dont 1 ayant refusé une chirurgie de rattrapage avec une récidive qui progresse.

- Dans chaque groupe, 6 patients ont présenté une récidive métastatique (9,7%). Dans le groupe chirurgie conservatrice, il s'agissait dans tous les cas d'une indication de nécessité ; quatre de ces patients sont décédés de métastases, et 2 sont toujours en vie dont 1 avec métastases non opérée.

Morbidité et mortalité

Le taux de mortalité péri opératoire est de 5% (3 patients) dans le groupe CC et nulle dans le groupe NTE. Il s'agit de patients décédés dans les suites d'une chirurgie conservatrice pour indication de nécessité. Dans tous les cas, il s'agit de patients ayant une co-morbidité importante (insuffisance coronaire grave (1pt), transplanté cardiaque (1pt), insuffisance cardio respiratoire (1pt).Aucun patient n'est décédé de CC dans le cadre d'une indication élective.

Dans les suites immédiates de la chirurgie conservatrice pour indication de nécessité, 6 patients (9,7%) ont présenté une insuffisance rénale aigue post opératoire et 3 ont dû être dialysés. Seul un patient n'a pas récupéré de fonction rénale et est en dialyse définitive, quatre patients ont gardé une insuffisance rénale chronique équilibrée. Aucun patient du groupe des indications électives n'a développé de troubles de la fonction rénale. Dans le groupe NTE, 5 patients (8%) ont développé dans les suites à plus long terme une insuffisance rénale chronique intermédiaire équilibrée. L'étude de la variation de la créatinine plasmatique pré et post opératoire pour chaque patient ne montre pas de différence significative entre les deux groupes.

En considérant la liste exhaustive des complications, nous en avons noté 32% dans le groupe CC, taux significativement plus important que dans le groupe NTE (8%) (p = 0,001). Cette différence concerne surtout les complications majeures qui se sont adressées en premier lieu aux indications de nécessité, 32% versus 0% en cas d'indication élective et 0% en cas de NTE. Néanmoins, les complications mineures incluant les fistules urinaires sont assez représentées dans le groupe des indications électives et sont associées à un taux de reprise chirurgicale plus important. La morbidité plus importante observée dans le groupe de la chirurgie conservatrice se traduit également par des durées de séjour plus importantes de 15,5 jours contre 11 jours pour le groupe NTE (p = 0,03). Les indices de morbidité sont détaillés dans le Tableau II.

Discussion

Les résultats de cette analyse rétrospective suggèrent que la chirurgie conservatrice des tumeurs rénales de petite taille (moins de 4 cm) donne des résultats carcinologiques de survie spécifique similaires à la chirurgie élargie mais que la morbidité péri opératoire est plus importante. D'autre part, dans le cas des indications de nécessité, les résultats carcinologiques dépendent essentiellement de l'extension du cancer et de la qualité de l'exérèse locale et la morbidité attendue est également plus importante en particulier pour les complications graves péri opératoires. Ces résultats reproduisent à l'échelle de notre centre les données publiées dans la littérature [8, 15, 26, 34, 38, 41]. Dans notre expérience, la tumorectomie rénale est une intervention adaptée au traitement de certaines tumeurs du rein. Il faut en définir les indications et identifier les améliorations techniques qui ont pour objectif de diminuer la morbidité péri opératoire.

La survie spécifique et les risques de progression du cancer du rein sont définis par le stade pathologique de la tumeur après exérèse. La classification de Robson est effectivement basée sur une cohorte de patients opérés. Depuis ses travaux, la néphrectomie élargie est le traitement de référence des cancers du rein [33]. La classification actuelle de l'UICC reprend les mêmes principes à la différence qu'il s'agit d'une classification radiologique qui tient compte de la taille et de l'extension locale de la tumeur [14].

La chirurgie conservatrice du cancer du rein est restée longtemps controversée [23]. Initialement, l'objectif était d'éviter la dialyse aux patients atteints d'un cancer sur rein unique ou bilatéral ou en cas de pathologie controlatérale. La technique de la néphrectomie partielle avec clampage du pédicule reposait sur les travaux anatomiques de la segmentation vasculaire rénale qui font toujours référence [7, 35]. Lorsque les conditions locales semblaient difficiles, une chirurgie ex situ était utilisée. Actuellement, il s'agit surtout de tumorectomies enlevant la tumeur avec une lame de parenchyme sain et limitant d'avantage la réduction néphronique. L'expérience de la chirurgie conservatrice de nécessité permet de constater que la survie spécifique du cancer du rein n'est que très peu modifiée en particulier pour les tumeurs de moins de 4 à 5 cm [30].Les premières séries ont en outre permis de montrer que cette alternative, dans les indications de nécessité, donnait une bien meilleure survie que la solution consistant à rendre le patient anéphrique en l'inscrivant dans un programme de dialyse en attendant une improbable transplantation [18, 37]. L'hypothèse plus récente est donc que la tumorectomie pour les lésions de cette taille devrait avoir un impact de guérison similaire à la néphrectomie élargie. Ce n'est que récemment que cette hypothèse a été vérifiée sur la base d'études rétrospectives à long terme [8, 9, 15, 41]. D'autres études prospectives randomisées sont en cours et les résultats seront disponibles très prochainement [17, 32].

Le risque carcinologique concerne les récidives locales ou controlatérales et à plus long terme le risque métastatique. Les fréquences de récidive locale et métastatique après chirurgie conservatrice élective sont représentées dans le Tableau III.

L'incidence de récidives locales est faible de 0 à 10% et de 0 à 3% pour les tumeurs de 4 cm ou moins [15, 26, 27, 30, 38, 41]. La récidive locale dépend également de la qualité de l'exérèse. Le risque de lésions multifocales est annoncé selon les auteurs entre 7 et 28% et dépend également du grade des lésions et de la taille tumorale [12, 19, 28]. Il est de 7% pour les tumeurs de moins de 5 cm [3]. Le risque de récidive controlatérale ne dépend pas du type de chirurgie mais plutôt de la taille de la tumeur initiale et surtout du type histologique. Le risque métastatique est lui essentiellement dépendant du grade et du type histologique pour les tumeurs de stade T1-T2. D'une manière très générale, en intention de traiter, les indications opératoires sont portées sur la taille et la localisation de la lésion ; le grade et le type histologique, quant à eux, fixent les modalités de la surveillance. Les avancées récentes de l'imagerie permettent d'avoir une évaluation très précise et intégrée dans un seul examen. Le scanner tri dimensionnel en pré-opératoire permet d'avoir une approche plus précise des dimensions et des rapports de la lésion, améliorant les choix de la technique opératoire [4]. Ainsi, certaines lésions volumineuses sont en fait accessibles au traitement conservateur et inversement de petites lésions peuvent s'avérer très mal localisées exposant aux risques de complications et de marges positives. Cet examen est utilisé en routine par la plupart des auteurs avec pour principal objectif d'améliorer la sélection des patients pour diminuer le risque carcinologique de la chirurgie conservatrice.

Si le bénéfice de la chirurgie conservatrice est évident pour les indications de nécessité (atteinte bilatérale ou rein unique), les avantages fonctionnels pour les lésions de petite taille sont plus difficiles à cerner lorsqu'on est en présence d'un rein controlatéral normal. Plutôt que de proposer de principe un traitement conservateur, il faut à notre avis adapter l'indication au cas par cas en tenant compte de plusieurs critères. En premier lieu, il nous semble important d'appréhender le risque de sur-traitement, en particulier chez les patients jeunes pour lesquels les lésions rénales non cancéreuses ou les cancers à faible potentiel évolutif sont plus fréquentes. Dans cette étude, les lésions qui n'étaient pas des adénocarcinomes ont été éliminées. On estime la fréquence de ces lésions entre 7 et 23% selon le type d'étude (cohortes de néphrectomies ou autopsiques). Le deuxième argument est celui du risque de lésion controlatérale qu'il est difficile de déterminer en préopératoire en routine et qui dépend du type histologique ou d'une forme héréditaire parfois difficile à appréhender. Enfin il paraït important de prendre en compte le risque d'insuffisance rénale sur un rein unique exposé à toutes les pathologies à retentissement rénal dont le diabète et l'athérosclérose. Certains travaux ont bien montré l'impact de l'athérosclérose et des microangiopathies hypertensives et diabétiques sur le rein du sujet âgé [1, 16]. Ce risque nous paraït d'autant plus important à souligner que le patient est jeune au moment du diagnostic, ayant de ce fait une espérance de vie encore grande au moment du choix thérapeutique [24]. Il est difficile aujourd'hui d'évaluer ce risque, mais on imagine l'impact qu'aurait une information précise du patient sur les choix thérapeutiques.

Pour la plupart des auteurs, la morbidité péri-opératoire de la chirurgie conservatrice pour tumeur du rein est significativement augmentée. Les complications spécifiques sont les plus fréquentes (hémorragie per opératoire, insuffisance rénale, fistules urinaires). Le taux de complications spécifiques varie selon les auteurs de 0% à 40%, cette variabilité traduisant un degré d'acception de "complication spécifique" très différent d'une équipe à l'autre [2, 6, 26, 40, 41]. Dans notre étude, nous avons relevé un taux de complication de 32%. Il s'agit d'un taux global qui tient compte également de complications mineures. Dans le groupe "chirurgie conservatrice", selon l'indication -de nécessité ou au contraire élective- on observe une différence nette quant aux types de complications observées : les complications graves affectent en effet surtout les patients relevant d'une indication de nécessité. Ces chiffres sont semblables à ceux publiés dans des séries plus importantes dont celles de la Cleveland Clinic [2]. Ces remarques sont aussi valables pour le taux de mortalité significatif de 5% en cas d'indication de nécessité alors qu'il est de 0% lorsqu'il s'agit d'une indication élective. Il faut cependant relativiser ces résultats qui concernent des patients opérés sur une période de plus de 10 ans. Nous avons remarqué au fil de l'expérience, comme la plupart des auteurs, une nette diminution de la morbidité de la chirurgie conservatrice [2]. Actuellement, compte tenu de la taille des lésions et des améliorations techniques, la morbidité attendue se situe entre 8 et 12%. Les équipes de Cleveland et de la Mayo Clinic insistent sur différents aspects techniques dont l'objectif est de diminuer la morbidité peri-opératoire de la chirurgie conservatrice. Il s'agit surtout de garantir une exposition suffisante ; grâce au refroidissement de permettre une réparation minutieuse de la voie excrétrice après une exérèse large (sans compter) de la tumeur ; de limiter les lésions de revascularisation et de suivre en post opératoire immédiat la récupération du rein par une sonde urétérale qui permet également de drainer correctement les urines [39]. Ce protocole chirurgical toujours respecté par certains, adapté par d'autres permet de réduire considérablement le risque d'insuffisance rénale post opératoire et de fistules urinaires. Les publications les plus récentes retrouvent des taux de complications urinaires inférieurs à 5% [11, 25, 34].Pour pallier la morbidité de la tumorectomie, et diminuer les coûts de l'hospitalisation de la chirurgie conservatrice, plusieurs types de techniques mini invasives ont été développés [31]. Il s'agit soit de procédés visant à limiter le risque de l'hémorragie opératoire comme l'hyperthermie tumorale (radio fréquence, ultrasons de contact) ou la cryothérapie, soit de techniques de chirurgie laparoscopique qui reproduisent la tumorectomie et évitent la morbidité de l'incision lombaire. Dans notre expérience plus récente de la tumorectomie par lombotomie nous avons observé une nette diminution du risque hémorragique et du taux de patients transfusés. Il nous semble difficile aujourd'hui d'utiliser systématiquement de nouveaux procédés de destruction en dehors d'indications très particulières comme le traitements des tumeurs rénales multi récidivantes de la maladie de Von Hippel Lindau ou des lésions de petite taille chez les patients à grande co-morbidité qui ne peuvent pas être surveillés. La tumorectomie par coelioscopie est probablement une excellente alternative. Les travaux les plus récents ont montré qu'il était possible de reproduire la technique par voie ouverte, y compris le clampage et le refroidissement du rein. Cependant, même chez les mieux entraïnés, la morbidité attendue est augmentée et la taille et la localisation des lésions représentent la principale limite [10, 13, 20]. On attend donc beaucoup de l'instrumentation et de l'amélioration de la technique. L'enjeu est important, il s'agit sur le plan carcinologique de réaliser un geste aussi sûr que la néphrectomie élargie qui est maintenant réalisée en routine par un très grand nombre en laparoscopie, avec un impact minimal en terme de morbidité et de coût, permettant une reprise d'activité précoce, offrant là un bénéfice individuel et collectif non négligeable.

Conclusion

La chirurgie conservatrice est une alternative efficace à la néphrectomie élargie dans le cas des tumeurs localisées au rein. Chez les patients qui ont une indication de nécessité, la chirurgie conservatrice est une alternative à la dialyse. Pour ceux qui ont une co-morbidité importante qui menace à terme la fonction rénale, la chirurgie conservatrice lorsqu'elle est possible les préserve d'une aggravation de la fonction rénale. La tumorectomie élective pour les patients qui ont une tumeur de moins de 4 cm et moins est associée à un risque faible de récidive locale, et la survie spécifique est excellente. Les résultats à plus long terme de la littérature suggèrent également que ce type de traitement adapté au patient et aux caractéristiques pré opératoires de la tumeur permettent bien d'égaler la néphrectomie élargie. On attend beaucoup des techniques moins invasives qui seront également à adapter aux patients en particulier pour les techniques de destruction. La coelioscopie qui a des objectifs de technique de remplacement devra être évaluée sur la qualité de l'exérèse et la diminution de la morbidité et des coûts.

Références

1. Baudoin P., Provoost A.P., Molenaar J.C. : Renal function up to 50 years after unilateral nephrectomy in childhood. Am. J. Kidney Dis., 1993 ; 21 : 603.

2. Campbell S.C., Novick A.C., Streem S. B., KLEIN E., LICHT M. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors. J. Urol., 1994 ; 151 : 1177.

3. Cheng W.S., Farrow G.M., Zincke H. : The incidence of multicentricity in renal cell carcinoma. J. Urol., 1991 ; 146 : 1221.

4. Coll D.M., Uzzo R.G., Herts B.R., DAVROS W.J. , WIRTH S.L., NOVICK A.C. 3-dimensional volume rendered computerized tomography for preoperative evaluation and intraoperative treatment of patients undergoing nephron sparing surgery. J. Urol., 1999; 161: 1097.

5. Coulange C., Bretheau D. : Registre annuel de surveillance épidémiologique des cancers du rein (Avril 1993-Mars 1994 : 970 patients). Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie. Prog. Urol., 1995 ; 5 : 529.

6. Coulange C., Rambeaud J.J. : Cancer du rein de l'adulte. Prog. Urol., 1997 ; 7

7. Cukier J., Dubernard J.M., Grasset D. : Atlas de chirurgie urologique. 1991, tome I.

8. Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C. : Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma : 10-year followup. J. Urol., 2000 ; 163 : 442.

9. Filipas D., Fichtner J., Spix C., BLACK P., CARUS W., HOHENFELLNER R., THUROFF J.W. Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma with a normal opposite kidney : long-term outcome in 180 patients. Urology, 2000 ; 56 : 387.

10. Gill I.S., Abreu S.C., Desai M.M., STEINBERG A.P., RAMANI A.P., NG C., BANKS K., NOVICK A.C., KAOUK J.H. Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy : the initial experience. J. Urol., 2003 ; 170 : 52.

11. Gill I.S., Matin S.F., Desai M.M., KAOUK J.H., STEINBERG A., MASCHA E., THORNTON H., SHERIEF M.H., STRZEMPKOWSKI B., NOVICK A.C. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J. Urol., 2003 ; 170 : 64.

12. Gohji K., Hara I., Gotoh A. , ETO H., MIYAKE H., SUGIYAMA T., OKADA H., ARAKAWA S., KAMIDONO S. Multifocal renal cell carcinoma in Japanese patients with tumors with maximal diameters of 50 mm. or less. J. Urol., 1998 ; 159 : 1144.

13. Guillonneau B., Bermudez H., Gholami S., EL FETTOUH H., GUPTA R., ADORNO ROSA J., BAUMERT H., CATHELINEAU X., FROMONT G., VALLANCIEN G. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor : single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J. Urol., 2003; 169 : 483.

14. Guinan P., Sobin L.H., Algaba F. , BADELLINO F., KAMEYAMA S., McLENNAN G., NOVICK A. TNM staging of renal cell carcinoma : Workgroup No. 3. Union International Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997 ; 80 : 992.

15. Hafez K.S., Fergany A.F., Novick A.C. : Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J. Urol., 1999 ; 162 : 1930.

16. Hakim R.M., Goldszer R.C., Brenner B.M. : Hypertension and proteinuria : long-term sequelae of uninephrectomy in humans. Kidney Int., 1984 ; 25 : 930.

17. Humke U., Siemer S., Uder M., ZIEGLER M. Résultats à long terme de la chirurgie conservatrice pour cancer du rein : Survie, pression sanguine et fonction rénale. Ann. Urol. (Paris), 2002 ; 36 : 349.

18. Jacobs S.C., Berg S.I., Lawson R.K. : Synchronous bilateral renal cell carcinoma: total surgical excision. Cancer, 1980 ; 46 : 2341.

19. Jacqmin D., Saussine C., Roca D., ROY C., BOLLACK C. Multiple tumors in the same kidney : incidence and therapeutic implications. Eur. Urol., 1992 ; 21: 32.

20. Janetschek G., Abdelmaksoud A., Bagheri F., AL-ZAHRANI H., LEEB K., GSCHWENDTNER M. Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia : renal artery perfusion. J Urol., 2004 ; 171 : 68.

21. Koutani A., Bretheau D., Lechevallier E., DE FROMONT M., RAMPAL M., COULANGE C. Facteurs pronostiques de l'adénocarcinome rénal : étude d'une série de 233 patients. Prog. Urol., 1996 ; 6 : 884.

22. Labeeuw M. : ( Registre Rein "Rhône-Alpes, FRANCE"), 2004.

23. Ljungberg B., Alamdari F.I., Holmberg G., GRANFORS T., DUCHEK M. Radical nephrectomy is still preferable in the treatment of localized renal cell carcinoma. A long-term follow-up study. Eur. Urol., 1998 ; 33 : 79.

24. McKiernan J., Yossepowitch O., Kattan M.W., SIMMONS R., MOTZER R.J., REUTER V.E., RUSSO P. Partial nephrectomy for renal cortical tumors : pathologic findings and impact on outcome. Urology, 2002 ; 60 : 1003.

25. Mejean A., Vogt B., Cazin S., BALIAN C., POISSON J.F., DUFOUR B. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma using selective renal parenchymal clamping. J. Urol., 2002 ; 167 : 234.

26. Moll V., Becht E., Ziegler M. : Kidney preserving surgery in renal cell tumors : indications, techniques and results in 152 patients. J. Urol., 1993 ; 150 : 319.

27. Morgan W.R., Zincke H. : Progression and survival after renal-conserving surgery for renal cell carcinoma : experience in 104 patients and extended followup. J. Urol., 1990 ; 144 : 852.

28. Mukamel E., Konichezky M., Engelstein D., SERVADIO C. Incidental small renal tumors accompanying clinically overt renal cell carcinoma. J. Urol., 1988 ; 140 : 22.

29. Muscat J.E., Hoffmann D., Wynder E.L. : The epidemiology of renal cell carcinoma. A second look. Cancer, 1995 ; 75 : 2552.

30. Novick A.C., Streem S., Montie J.E. , PONTES J.E., SIEGEL S., MONTAGUE D.K., GOORMASTIC M. Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J. Urol., 1989 ; 141 : 835.

31. Ogan, K., Cadeddu, J. A. : Minimally invasive management of the small renal tumor : review of laparoscopic partial nephrectomy and ablative techniques. J. Endourol., 2002 ; 16 : 635.

32. Patard J.J., Bensalah K., Vincendeau S., RIOUX-LECLERCQ N., GUILLÉ F., LOBEL B. Corrélation entre le mode présentation des tumeurs du rein et la survie des patients. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 23.

33. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W. : The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1969 ; 101 : 297.

34. Russo P., Goetzl M., Simmons R., KATZ J., MOTZER R., REUTER V. Partial nephrectomy : the rationale for expanding the indications. Ann. Surg. Oncol., 2002 ; 9 : 680.

35. Sampaio F.J. : Anatomical background for nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma. J. Urol., 1992 ; 147 : 999.

36. Steinbach F., Stockle M., Hohenfellner R. : Clinical experience with nephron-sparing surgery in the presence of a normal contralateral kidney. Semin. Urol. Oncol., 1995 ; 13 : 288.

37. Steinbach F., Stockle M., Hohenfellner R. : Current controversies in nephron-sparing surgery for renal-cell carcinoma. World J. Urol., 1995 ; 13 : 163.

38. Steinbach F., Stockle M., Muller S.C., THUROFF J.W., MELCHIOR S.W., STEIN R., HOHENFELLNER R. Conservative surgery of renal cell tumors in 140 patients : 21 years of experience. J. Urol., 1992 ; 148 : 24.

39. Uzzo R.G., Novick A.C. : Nephron sparing surgery for renal tumors : indications, techniques and outcomes. J. Urol., 2001 ; 166 : 6.

40. Uzzo R.G., Wei J.T., Hafez K., KAY R., NOVICK A.C. Comparison of direct hospital costs and length of stay for radical nephrectomy versus nephron-sparing surgery in the management of localized renal cell carcinoma. Urology, 1999 ; 54 : 994.

41. Van Poppel H., Bamelis B., Oyen R., BAERT L. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve long-term tumor control. J. Urol., 1998; 160 : 674.