Chirurgie combinée par bandelette transobturatrice Advance et prothèse pénienne après prostatectomie totale : une première expérience

25 mai 2011

Auteurs : J.-N. Cornu, T. Chanu, S. Beley, P. Sèbe, L. Peyrat, C. Ciofu, F. Haab
Référence : Prog Urol, 2011, 5, 21, 349-353




 




Introduction


L’incontinence urinaire d’effort (IUE) et la dysfonction érectile (DE) sont deux effets secondaires courants après prostatectomie totale (PT) et retentissent fortement sur la qualité de vie des patients [1].


La DE concerne environ 70 % des patients opérés par PT selon les séries disponibles [2]. En cas d’échec des options de traitement conservateur (comprenant la rééducation érectile, le traitement par inhibiteurs de la phospho-diestérase de type 5 (iPDE5), les injections intracaverneuses, et le vacuum), les implants péniens (IP) ont prouvé leur efficacité dans le traitement de la DE, avec un taux de satisfaction élevé [3].


Le traitement de l’IUE après PT relève également de la chirurgie après échec du traitement conservateur, comprenant essentiellement la rééducation pelvi-périnéale en l’absence de thérapeutique médicale validée. La bandelette sous-urétrale est une option thérapeutique possible, même si le sphincter urinaire artificiel est le traitement de référence notamment en cas d’incontinence sévère [4]. La bandelette Advance™, bandelette rétrouréthrale en polypropylène, placée par voie transobturatrice, a été rapportée comme une technique sûre et efficace à travers des études de niveau de preuve III [5, 6].


Le traitement combiné de l’IUE et de la DE par sphincter urinaire artificiel et IP est sécurisé et efficace, avec un taux élevé de satisfaction chez les patients et un rapport coût-efficacité considéré comme favorable [7, 8]. En revanche, très peu de données sont disponibles quant à l’association entre IP et bandelette sous-urétrale. Quelques séries rapportent les résultats de l’association entre IP et bandelette à ancrage osseux, avec des résultats prometteurs [9], mais à notre connaissance, il n’y a pas d’étude publiée à ce jour à propos du traitement combiné par IP et bandelette Advance™.


Ce travail décrit notre première expérience associant bandelette sous-uréthrale Advance™ et IP dans le traitement combiné de l’IUE et de la DE après PT pour cancer de prostate localisé. Nous rapportons la faisabilité de la combinaison simultanée ou successive de ces deux dispositifs ainsi que les résultats fonctionnels au-delà d’un an de suivi au travers une série de quatre cas.


Patients et méthode


Patients


Quatre patients ont été traités chirurgicalement pour IUE et DE après PT entre décembre 2007 et février 2009 dans notre établissement par bandelette Advance™ et IP. Tous les patients étaient en échec de traitement médical (rééducation pelvi-périnéale, iPDE5 et injections intracaverneuses). L’évaluation préopératoire comprenait : l’âge, les antécédents, le score ASA, les détails de la chirurgie prostatique (type, voie d’abord, date, complications postopératoires), l’histoire du cancer de prostate (stade TNM, irradiation pelvienne), le mode de traitement initial de l’IUE (rééducation périnéale, traitement médical), le mode de traitement initial de la DE, les données de l’examen clinique, le bilan urodynamique, le pad test des 24 heures. Chaque patient a eu une fibroscopie vésicale préopératoire afin d’éliminer une sténose urétrale ou une sténose de l’anastomose. Les caractéristiques des patients sont récapitulées dans le Tableau 1.


Techniques opératoires


La bandelette sous-urétrale Advance™ (American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, États-Unis) a été utilisée chez tous les patients. L’implant pénien mis en place était toujours une prothèse gonflable en trois pièces AMS700® (American Medical Systems [AMS], Minnetonka, Minnesota, États-Unis). Le mode opératoire pour la mise en place des dispositifs était celui décrit par la littérature [10, 11]. Chaque patient a été traité de manière différente (Tableau 1).


Deux patients ont reçu l’IP et la bandelette en deux temps. Le premier patient (P1) avait une bandelette sous-urétrale pour IUE après PT, et a été traité pour DE par injections intracaverneuses. Dix mois plus tard, un IP a été mis en place devant l’apparition d’une déviation majeure du pénis due à une fibrose latérale du corps caverneux. Le deuxième patient (P2) a été traité pour DE avec mise en place d’un IP après échec de traitement conservateur. Trois mois plus tard, il a reçu une bandelette Advance™.


Les deux autres patients ont été traités par chirurgie combinée. Le premier (P3) avait déjà un IP depuis dix ans. Le patient a donc été traité en un temps, incluant la pose de la bandelette et le remplacement de son IP par la prothèse pénienne gonflable en trois pièces AMS700®. Le dernier patient (P4) n’avait jamais eu d’intervention chirurgicale depuis la PT et a été traité de façon simultanée par la bandelette et IP. Pendant ces deux opérations combinées la bandelette a été placée avant l’IP, pour éviter la détérioration éventuelle de l’IP à la base de la verge par l’ancillaire hélicoïdal utilisé pour la pose de bandelette.


Données peropératoires et suivi


Les données peropératoires recueillies ont été la durée du sondage urinaire postopératoire (jours), la durée de séjour (nombre de nuits), les complications postopératoires immédiates (rétention aigue d’urines après l’ablation de la sonde vésicale, fièvre, hémorragie, hématome, œdème, évolution des cicatrices périnéales et scrotales). Tous les patients ont reçu une antibioprophylaxie par 750mg de ciprofloxacine pendant dix jours après la chirurgie, débutée le jour de l’intervention. Les patients ont été revus en consultation à un mois après chaque intervention, puis le suivi était semestriel. L’évaluation prospective était réalisée par l’examen clinique, le nombre de protections utilisées par jour, et par le questionnaire de satisfaction Patient Global Impression of Improvement (PGI-I), appliqué à la fonction urinaire et à la fonction sexuelle [12].


Résultats


Les caractéristiques des patients sont exposées dans le Tableau 1. Tous les patients ont eu une sonde vésicale pendant 24 à 48heures après chaque intervention. Il n’y a eu aucun épisode de rétention aiguë d’urine, de dysurie ou d’infection dans le premier mois de suivi postopératoire. Le patient 4 a eu un œdème scrotal de j1 à j7, qui s’est résolu spontanément. Aucune anomalie de fonctionnement des IP n’a été notée en postopératoire.


Les résultats au dernier suivi (compris entre 14 et 27 mois) mettaient en évidence que le patient 1 était complètement sec à un mois postopératoire après pose de la bandelette sous-urétrale, sans utilisation de protections. La pose de l’IP dix mois plus tard n’a pas modifié ce résultat et le patient était pleinement satisfait sur le plan urinaire et sexuel à 20 mois. Le patient 2 était pleinement satisfait après 27 mois de suivi. Le patient 3 était complètement sec et satisfait à 19 mois de suivi. Le patient 4 était socialement sec (utilisant occasionnellement des protections) et pleinement satisfait de l’IP à 14 mois de suivi.


Tous les patients ont déclaré se sentir bien mieux qu’avant l’intervention, selon le PGI-I, concernant à la fois la continence urinaire et la fonction sexuelle.


Discussion


La bandelette sous-urétrale transobturatrice Advance™ est une option peu invasive pour traiter l’IUE après la chirurgie prostatique. C’est maintenant une option établie dans le traitement de l’IUE légère à modérée après la chirurgie [4, 13]. Cependant, beaucoup de patients sont atteints à la fois de DE et d’IUE du fait d’une physiopathologie commune (lésion des bandelettes vasculo-nerveuses et des structures péri-prostatiques). En cas d’échec des thérapeutiques conservatrices, quand la condition du patient requiert l’utilisation des deux dispositifs, la chirurgie combinée est une technique attrayante, en évitant une anesthésie pour la seconde intervention, réduisant les coûts et la durée de séjour. Ces avantages et économies ont été établis ailleurs à propos de la combinaison de l’IP et du sphincter artificiel [8] et restent à déterminer pour le cas de la bandelette sous-urétrale Advance™.


Nous rapportons ici, à travers notre première expérience, quatre cas qui reflétaient ce besoin de double prise en charge selon des modalités séquentielles différentes. Avec un recul supérieur à un an, les résultats ont mis en évidence que cette technique d’association donnait d’excellents résultats fonctionnels sans complications, quelle que soit la séquence thérapeutique. La chirurgie de mise en place combinée est très simple du fait de la rapidité des deux techniques et des voies d’abord et incisions séparées. Il importe que lorsque les deux dispositifs sont posés lors d’une chirurgie combinée, la bandelette sous-urétrale soit être placée avant l’IP, pour éviter la détérioration éventuelle de l’IP par l’ancillaire hélicoïdal. Le suivi n’a pas mis en évidence de problème infectieux ou d’autres évènements indésirables. Il est à noter que les deux patients qui ont été traités en un temps avaient un antécédent de radiothérapie, sans impact sur les résultats. Ces deux patients ont été traités dans notre service avant la mise en évidence, sur une série plus large [5], de résultats moins favorables avec la bandelette Advance™ après radiothérapie. Cette situation n’est pas à considérer comme une contre-indication absolue à la pose d’une bandelette Advance™, mais les patients doivent être prévenus du risque d’échec dans ces circonstances.


Ces données soulignent l’importance de l’évaluation globale et surtout conjointe des troubles vésico-sphinctériens et des troubles génito-sexuels après PT. En effet, si les recommandations de prise en charge de ces troubles font l’objet de publications séparées [14, 15] par deux comités d’experts différents, elles s’appliquent bien souvent au même patient. Par ailleurs, peut-être du fait de sa spécificité, l’IP est une thérapeutique qui est trop peu souvent proposée au patient bien qu’elle ait fait la preuve de son efficacité [16].


Cependant, les indications de chirurgie combinée peuvent être limitées du fait d’un délai de recours à la chirurgie différent pour le traitement de l’IUE et le traitement de la DE. En effet, les traitements chirurgicaux de l’IUE devenant de moins en moins invasifs, ils sont réalisés de plus en plus tôt après la PT. Inversement, du fait du développement des thérapeutiques de rééducation pénienne et d’une pharmacopée efficace de plus en plus large [17], le délai de recours à la chirurgie par IP pour DE (aujourd’hui fixé à deux ans en cas de conservation des bandelettes neurovasculaires) pourrait encore s’allonger.


Enfin, la question du traitement combiné doit être abordée dans son contexte de fréquence. En effet, seuls 15 % des patients présentant une DE sont candidats à la pose d’un IP, et seules quelques centaines d’IP sont posées par an toutes indications confondues [18], alors que les patients ayant une IUE après PT relèvent quasiment tous d’un traitement chirurgical du fait de l’absence de traitement médicamenteux efficace disponible [4].


Fâce à l’évolution des nombreuses techniques disponibles pour le traitement de l’IUE et de la DE post-prostatectomie, l’association la plus favorable doit être proposée. Cette décision est parfois complexe eut égard à la spécificité de chaque individu. L’évaluation des séquelles de la PT doit donc impliquer urologue et andrologue de manière conjointe, pour traiter les patients avec les options les plus adaptées.


Conclusion


Le traitement associant bandelette sous-urétrale Advance™ et implant pénien était sûr et efficace, dans notre première expérience. De plus larges études permettront d’apprécier les résultats à long terme de cette nouvelle option pour traiter à la fois l’incontinence urinaire et la DE après prostatectomie radicale. Ces données devraient par ailleurs inciter les autres praticiens à expérimenter cette technique et communiquer sur leurs séries en précisant leurs résultats et leurs indications.


Conflit d’intêrét


François Haab est consultant pour American Medical Systems (AMS).



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  Patient 1  Patient 2  Patient 3  Patient 4 
Âge  57  58  64  68 
Prostatectomie  2006  2006  1998  2000 
Radiothérapie  –  –  2005  2002 
Protections/jour 
Traitement initial de la dysfonction érectile  Injections intracaverneuses  Injections intracaverneuses  Implant pénien (1999)  Injections intracaverneuses 
Type de chirurgie  Chirurgie en deux étapes  Chirurgie en deux étapes  Chirurgie en une étape  Chirurgie en une étape 
  Bandelette Advance™ en premier  Implant pénien en premier  Bandelette Advance™ et remplacement de l’implant pénien  Bandelette Advance™ et implant pénien 
  Implant pénien 10 mois plus tard  Bandelette Advance™ 3 mois plus tard     
         
Durée opératoire (minutes)  30+70  100+35  130  120 
Durée hospitalisation (jours)  2+ 2+
Suivi après dernière chirurgie (mois)  20  27  19  14 




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