CHAPITRE III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. E: ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES TUMEURS NON ÉPITHÉLIALES INFILTRANTES DE LA VESSIE.

22 janvier 2003

Mots clés : Vessie, Tumeur, non-épithélial, infiltrant, anatomie pathologique, sarcome, lymphome, métastases.
Auteurs : RENAUDIN K., MOREAU A., BUZELIN F., ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 805-817
I. LES SARCOMES.
II. LYMPHOME MALIN.
III. MÉLANOME MALIN PRIMITIF.
IV. TUMEURS SECONDAIRES.

Les tumeurs non épithéliales sont très rares dans la vessie, ne représentant que 2% de toutes les tumeurs vésicales [28]. Certaines de ces tumeurs sont inhabituelles en raison de leur localisation même à la vessie, alors qu'elles sont classiques dans d'autres sites. D'autres sont rares à la fois dans la vessie et dans d'autres localisations.

Bien que ces tumeurs soient peu fréquentes, elles doivent être correctement diagnostiquées en raison des conséquences thérapeutiques et pronostiques, souvent différentes de celles des carcinomes [20,50].

I. LES SARCOMES.

1. LEIOMYOSARCOME VESICAL

Bien que le léiomyosarcome (LS) soit le sarcome primitif vésical le plus fréquent chez l'adulte, il reste une tumeur rare, représentant moins de 1% de toutes les néoplasies de la vessie [28,31,32,42]. Une centaine de cas, le plus souvent isolés, sont rapportés dans la littérature, avec seulement deux séries récentes et bien documentées de 15 et 18 cas [31,32].

La plupart des patients ont entre 50 et 70 ans au moment du diagnostic, avec une médiane de 49 et 64 ans dans les séries de Mills et Martin [31,32]. De rares cas ont été rapportés chez des adolescents traités quelques années auparavant par la cyclosphamide pour une maladie de Hodgkin ou un rétinoblastome [24,43]. Il existe une prédominance masculine (60% à 77%) [31,32]. Le LS est révélé dans 80% des cas par une hématurie ; plus rarement sont notés une dysurie, une masse sus-pubienne. Toutes les régions de la vessie peuvent être atteintes, avec une prédilection discutée pour le dôme et les faces latérales. Le LS peut avoir une extension extravésicale et infiltrer le parenchyme prostatique ou les structures pelviennes [20,31]. Un seul cas de LS primitif de l'ouraque a été rapporté [21].

a) Macroscopie

La taille des LS de la vessie peut varier de 1 à 15 cm, avec une moyenne de 5 et 7 cm [31,32]. Il existe fréquemment un développement polypoïde endoluminal, parfois prédominant, comblant la lumière vésicale. Un seul cas de LS multifocal a été rapporté dans la littérature [1]. La tumeur est typiquement recouverte d'une muqueuse ulcérée, expliquant la fréquence de l'hématurie. A la coupe, le parenchyme tumoral peut présenter des aspects très variables : tumeur blanchâtre ferme et fasciculée, ou d'aspect gélatineux, ou hémorragique voire partiellement nécrotique. La musculeuse apparaît le plus souvent envahie [31,32].

b) Microscopie

Les LS vésicaux présentent les mêmes caractéristiques histopathologiques que les LS d'autres localisations. Ils sont typiquement constitués d'une prolifération, souvent dense, de cellules fusiformes, avec un cytoplasme éosinophile et fibrillaire relativement abondant, un noyau allongé avec une chromatine hyperchromatique ou vésiculeux, et un ou plusieurs petits nucléoles. Il existe constamment des atypies nucléaires, d'intensité variable, ainsi qu'une ou plusieurs mitoses pour 10 champs x 400. Ces cellules s'organisent en faisceaux enchevêtrés, le plus souvent à angle droit [31,32]. Elles sont parfois associées à un petit contingent de cellules multinucléées ou pléomorphes (Figures 1 a et b).

Figure 1a : HPSx400. Infiltration massive de la paroi vésicale par une prolifération de cellules fusiformes, atypiques, organisées en faisceaux enchevêtrés. Présence de nombreuses mitoses.
Figure 1b : Immunomarquage cytoplasmique diffus des cellules tumorales avec l'anticorps anti-actine muscle lisse.

Des plages de nécrose tumorale sont observées dans 20% et 78% des cas. Dans de rares cas existe une vacuolisation cytoplasmique majeure donnant un aspect de tumeur à cellules claires [31]. Jusqu'à 60% des LS vésicaux présentent des plages myxoïdes focales ou diffuses (LS myxoïde), au sein desquelles les cellules tumorales se disposent au hasard, et peuvent s'accompagner d'une composante inflammatoire superficielle (Figures 2 a et b) [32].

Figure 2a : HPS x25. Destruction de la paroi vésicale par une prolifération tumorale myxoïde d'architecture lobulée, dissociant le muscle vésical.
Figure 2b : HPSx400. Cellules tumorales musculaires lisses fusiformes aux noyaux atypiques.

Le LS épithélioïde est très rare dans la vessie [28].

Cependant, contrairement aux LS des tissus mous, les critères histologiques de malignité, ainsi que les critères pronostiques, prédictifs de la survenue d'une récidive du LS vésical et de métastases, ne sont pas encore bien établis. Martin a défini les LS de faible et haut grade de malignité en fonction de l'index mitotique, du degré d'atypie nucléaire et du pourcentage de nécrose [31]. Les LS de bas grade se caractérisent par des atypies nucléaires légères à modérées, un index mitotique faible (< 5 mitoses pour 10 champs x 400) et moins de 25% de nécrose. Les LS de haut grade sont définis par des atypies nucléaires marquées, un index mitotique « élevé » (supérieur ou égal à 5 mitoses pour 10 champs x 400) et plus de 25% de nécrose tumorale.

En présence d'atypies nucléaires légères à modérées et de signes d'infiltration, la présence d'au moins une mitose pour 10 champs x 400 est suffisante pour affirmer la nature maligne d'une tumeur musculaire lisse vésicale [23,31,32]. Dans la série de Martin, 2 patients ayant un LS de faible grade avec un index mitotique estimé à 1 mitose/10 champs x 400 sont décédés de métastases, 65 mois en moyenne après le diagnostic [31].

Au contraire des léiomyomes, les LS sont des tumeurs mal délimitées, non encapsulées, et qui infiltrent le plus souvent la musculeuse. Il n'existe pas d'image d'invasion vasculaire. La muqueuse est souvent ulcérée par la tumeur.

Les études immunohistochimiques montrent une positivité constante des cellules tumorales avec l'anticorps anti-vimentine , une positivité fréquente avec les anticorps actine muscle lisse et/ou actine musculaire spécifique (100 et 83%), plus inconstante avec l'anticorps anti-desmine (50% et 39%) [32]. Dans 2/18 cas de la série de Martin, il existe une coexpression des marqueurs musculaires avec le CD34 et le c-kit [31]. Il n'existe, en règle générale, pas d'expression des marqueurs épithéliaux, ni de la protéine S-100. Cependant, une expression des cytokératines a été décrite dans de rares cas [28]. La différence d'expression du MiB1 (marqueur de prolifération cellulaire) et de la protéine p53, plus élevée dans le groupe des LS de haut grade, n'est cependant pas statistiquement significative [31].

c) Diagnostic différentiel

Il peut être difficile avec les autres tumeurs à cellules fusiformes de siège vésical, mais revêt une importance capitale d'un point de vue clinique, thérapeutique et pronostique. * Quelques proliférations cellulaires bénignes tumorales ou non tumorales peuvent être confondues avec un LS vésical :

- Le léiomyome: est une tumeur très bien délimitée, n'infiltrant pas la musculaire propre. Elle se caractérise histologiquement par une prolifération de cellules musculaires lisses bien différenciées, avec une cellularité faible, des atypies nucléaires absentes ou minimes, l'absence de mitose et de nécrose [23,31,32].

- Le nodule à cellules fusiformes post-opératoire: il se définit par une prolifération dense de cellules fusiformes myofibroblastiques survenant habituellement dans les 3 mois suivant un acte biopsique ou chirurgical. Elle est caractérisée par un réseau capillaire fin et abondant, habituellement absent dans un LS, et son caractère non ou peu myxoïde. L'index mitotique peut être élevé mais il n'existe pas de mitose atypique. L'étude immunohistochimique est non contributive dans le diagnostic différentiel (expression de marqueurs musculaires dans les 2 cas) [23,49].

- La pseudotumeur inflammatoire: peut être, comme le LS, très myxoïde. Les arguments en faveur de la pseudotumeur inflammatoire sont : le jeune âge des patients, la petite taille de la lésion, la variabilité de la cellularité au sein de la tumeur, l'inflammation interstitielle, le monomorphisme cellulaire de la population myofibroblastique, une vascularisation fine de type tissu de granulation, l'absence de mitose atypique, de nécrose et d'infiltration du muscle vésical [23,49]. * Le diagnostic différentiel doit être fait avec certaines tumeurs malignes: - Le carcinome sarcomatoïde: Le diagnostic différentiel repose sur l'identification morphologique d'une composante carcinomateuse in situ ou infiltrante, et/ou la détection immunohistochimique de cellules marquées avec des anticorps anti-cytokératine de bas poids moléculaire et EMA (absentes classiquement dans les LS) [23,49].

- Le rhabdomyosarcome, quand la tumeur est myxoïde. Les arguments en faveur du LS sont l'absence de rhabdomyoblastes, de couche cambiale, d'expression de la myogénine en immunohistochimie [32].

d) Pronostic

Le pronostic de ces LS vésicaux est difficile à préciser encore actuellement en raison du faible nombre de cas publiés mentionnant le suivi à long terme. Le mauvais pronostic semble lié au grade élevé de la tumeur, à la rapidité de la récidive locale et la survenue de métastases à distance (poumons, foie, rétropéritoine, péritoine, ganglions pelviens) [20,31].

Martin a montré que les LS vésicaux sont des tumeurs agressives, avec plus de 60% des patients atteints et/ou décédés de métastases ou de récidives [31]. De plus, les LS de haut grade sont associés à un comportement plus agressif : 75% (9/12) des patients avec un LS de haut grade ont présenté une récidive locale ou une métastase. La moitié des patients sont décédés de leur LS en moyenne 7 mois après le diagnostic. Mills a montré que les tumeurs avec un index mitotique « élevé » (supérieur ou égal à 5 mitoses pour 10 champs x 400) avaient un comportement plus agressif que les tumeurs avec un index mitotique faible, et étaient susceptibles de métastaser [32]. En revanche, la plupart des LS de bas grade ne récidivent pas et ne donnent pas de métastases.

Dans la série de Martin, 66% (4/6) des patients avec un LS de faible grade sont vivants sans récidive avec un suivi moyen de 20 mois [31].

2. RHABDOMYOSARCOMES

1. RHABDOMYOSARCOME VESICAL DE L'ENFANT ET ADOLESCENT

Le rhabdomyosarcome (RMS) est le sarcome le plus fréquent chez l'enfant de moins de 15 ans, mais aussi de l'adolescent et de l'adulte jeune. Il représente 6% de toutes les tumeurs malignes chez l'enfant [30,47].

Environ 5% des RMS se développent dans la vessie ou la prostate. En fait, le RMS est la tumeur vésicale la plus fréquente chez l'enfant de moins de 10 ans. Chaque sous-type histologique de RMS survient dans un groupe d'âge spécifique : les RMS botryoïde et embryonnaire surviennent chez les enfants de la naissance à 15 ans, les RMS alvéolaires atteignent des patients entre 10 et 25 ans [30,47].

La plupart des tumeurs vésicales naissent de la sous-muqueuse de la paroi postérieure, surtout au niveau du col et du trigone. Les tumeurs polypoïdes (RMS botryoïdes) sont souvent responsables d'une obstruction du col vésical, entraînant une dysurie, une incontinence, voire une rétention d'urine avec hydronéphrose secondaire. L'hématurie macroscopique est le reflet de l'ulcération ou de la nécrose de la muqueuse. La tumeur peut aussi s'étendre le long de la sous-muqueuse, infiltrer la paroi vésicale et envahir la région périvésicale, en refoulant le rectum et le sigmoïde [47]. a) Anatomie Pathologique La Classification Histopronostique Internationale (IRC) différencient les RMS selon le schéma suivant [34] : * RMS de bon pronostic : - RMS botryoïde

- RMS à cellules fusiformes (léiomyomatoïde) * RMS de pronostic intermédiaire - RMS embryonnaire * RMS de mauvais pronostic : - RMS alvéolaire

- Sarcome embryonnaire * RMS de pronostic non évalué - RMS avec caractère rhabdoïde.

Le RMS pléomorphe est exclu de cette classification en raison de sa très grande rareté chez l'enfant.

La majorité des RMS vésicaux sont de type embryonnaire ou botryoïde. Ainsi, parmi les 51 RMS vésicaux inclus dans la série de Leuschner, 55% étaient de type embryonnaire classique et 33% de type botryoïde [30]. * RMS embryonnaire: Il se caractérise par un mélange variable de cellules indifférenciées fusiformes ou rondes de petite taille, et d'un nombre variable de cellules différenciées rhabdomyoblastiques présentant un cytoplasme éosinophile. La cellularité est variable avec une alternance de zones densément cellulaires et de zones plus lâches et myxoïdes [47]. * RMS botryoide :

-
Macroscopie : Les RMS de type botryoïde se caractérisent par une tumeur à développement endoluminal, sous forme d'une masse en grappe de raisins, très mucoïde et gélatineuse ou d'une masse multinodulaire ou polypoïde avec une base large (Figure 3).

Figure 3 : Rhabdomyosarcome botryoïde : tumeur bourgeonnante polylobée implantée sur la muqueuse vésicale.

- Microscopie : Les RMS se caractérisent par l'existence d'une couche cambiale d'épaisseur variable, correspondant à une condensation des cellules tumorales sous l'épithélium de surface dont elles restent séparées par une bande de conjonctif lâche. Les cellules tumorales ont un aspect variable, allant d'une petite cellule peu différenciée à une cellule avec une différenciation myoblastique évidente. Le stroma est souvent myxoïde (Figures 4, 5a, 5b et 5c) [47].

Figure 4 : HPS x100. Rhabdomyosarcome botryoïde : Infiltration massive du chorion par la prolifération sarcomateuse avec densification cellulaire sous-épithéliale (couche cambiale).
Figure 5a : Couche cambiale: cellules tumorales de petite taille peu différenciées associées à quelques rhabdomyoblastes : cellules globuleuses au cytoplasme abondant éosinophile.
Figure 5b : Immunomarquage cytoplasmique des cellules tumorales avec l'anticorps anti-desmine.
Figure 5c : Immunomarquage nucléaire des cellules tumorales avec l'anticorps anti-myogénine, spécifique des cellules musculaires striées.

* RMS à cellules fusiformes ou léiomyomatoïde: variété rare de RMS embryonnaire, atteignant préférentiellement la région para-testiculaire chez les garçons, elle a aussi été rapportée dans la vessie. Dans les séries de Leuschner et Newton, 6% et 3% des RMS vésicaux étaient de ce type [30,34].

- Macroscopie : il s'agit d'une tumeur ferme, bien délimitée mais non encapsulée, avec une taille moyenne de 4 à 6 cm. A la coupe, le parenchyme présente un aspect nodulaire, avec souvent un aspect fasciculé.

- Microscopie : la tumeur est constituée presque exclusivement de cellules fusiformes allongées avec des noyaux arrondis « en bout de cigare » et un nucléole proéminent. Le cytoplasme est fibrillaire éosinophile aux limites distinctes, avec parfois des striations visibles. Il existe des formes riches ou pauvres en collagène, ces dernières rappelant l'aspect du léiomyosarcome [47].

* RMS alvéolaire: Les RMS alvéolaires sont plus rares dans la vessie. Ils représentent 10% des RMS vésicaux dans la série de Leuschner [30].

- Microscopie : Le RMS alvéolaire est composé de cellules peu différenciées se disposant en plages mal définies, avec une perte de cohésion des cellules au centre, conférant ainsi à la tumeur un aspect alvéolaire. Ces plages sont délimitées par des travées fibreuses épaisses. Des rhabdomyoblastes ne sont observés que dans 30% des cas (Figures 6a, 6b). En revanche, il existe fréquemment des cellules tumorales géantes multinucléées, qui ont une valeur diagnostique importante.

Figure 6a : HPS x200. Prolifération sarcomateuse d'aspect indifférencié, d'architecture alvéolaire.
Figure 6b : HPS x400. Cellules tumorales indifférenciées associées à quelques cellules rhabdomyoblastiques.

- Cytogénétique : le RMS alvéolaire est caractérisé par la translocation t(2;13) [47]. b) Immunohistochimie La desmine et l'actine muscle-spécifique sont des marqueurs sensibles mais non spécifiques, tandis que la myoglobine est un marqueur spécifique mais peu sensible. L'expression des protéines myorégulatrices (MyoD1, myogénine) est en revanche un excellent marqueur des RMS, à la fois spécifique et sensible [47]. c) Diagnostic différentiel Les sarcomes peu différenciés à petites cellules rondes et cellules fusiformes constituent le diagnostic différentiel principal, incluant les neuroblastomes, les tumeurs neuroectodermiques primitives périphériques, les synovialosarcomes, les sarcomes granulocytaires... d) Pronostic Les RMS de la vessie et la prostate ont un plus mauvais pronostic que les RMS paratesticulaires, vaginaux et utérins, et nécessitent un traitement plus agressif [8].

Les enfants sont traités avec une chimiothérapie première et habituellement une irradiation locale. Une chirurgie d'exérèse, totale ou partielle, est nécessaire dans 30% des cas lorsque le siège de la tumeur la permet [19].

Leuschner a montré que les RMS botryoïdes ont une meilleure survie à 10 ans (91%) que les RMS embryonnaires classiques (73%) [30]. La survie à 10 ans, tous types histologiques confondus, est de 76% pour les RMS vésicaux. Le mode de croissance de la tumeur et le site sont plus importants pour le pronostic que le degré de différenciation de la tumeur. Les tumeurs diffuses et infiltrantes sont ainsi de moins bon pronostic que les tumeurs polypoïdes intraluminales.

Les métastases se développent essentiellement dans les poumons, les ganglions et la moelle osseuse.

2. RHABDOMYOSARCOME VESICAL DE L'ADULTE

Les RMS vésicaux diagnostiqués chez les adultes sont rares, et vingt cas seulement ont été publiés. Les patients ont un âge compris entre 23 et 90 ans, les 2 sexes sont également atteints. L'hématurie est le symptôme le plus fréquent, souvent associée à une pollakiurie et une dysurie [17,29,48,50,52]. De rares cas sont rapportés quelques années après une irradiation pour une autre néoplasie [26]. a) Macroscopie Les RMS sont soit polypoïdes, soit diffus, multinodulaires, recouverts d'une muqueuse souvent ulcérée. b) Microscopie Ce sont typiquement des RMS embryonnaires classiques, exceptionnellement de type alvéolaire et pléomorphe [17,50,52]. c) Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel principal est le carcinome sarcomatoïde, surtout quand le RMS comporte des cellules épithélioïdes. d) Pronostic La plupart des observations publiées présentait un stade avancé et les patients sont décédés rapidement après le diagnostic [29,50]. Les autres ont pu bénéficier de résections chirurgicales permettant pour certains une survie à moyen terme.

3. HISTIOCYTOFIBROME MALIN

L'histiocytofibrome malin (HFM) est un sarcome exceptionnel : 10 cas rapportés dans la littérature dont 4 seulement apparaissent bien documentés et indiscutables. Le mode de présentation le plus fréquent associe une hématurie et des douleurs. Les patients sont le plus souvent âgés (> 57 ans). Les tumeurs sont de grande taille, hémorragiques et nécrotiques, et très infiltrantes. Elles présentent les mêmes caractéristiques histologiques que les HFM storiformes et myxoïdes d'autres localisations. Le diagnostic différentiel principal est le carcinome sarcomatoïde [35,39,50].

4. OSTEOSARCOME ET CHONDROSARCOME

a) Ostéosarcome

L'ostéosarcome (OS) primitif est une tumeur très rare de la vessie, avec seulement une vingtaine de cas documentés rapportés dans la littérature. Les patients atteints sont majoritairement des hommes, avec un âge moyen de 62 ans. Les symptômes révélateurs sont ceux habituellement associés avec les tumeurs vésicales. L'examen rectal permet fréquemment de découvrir une masse dans la région vésicale.

L'OS vésical est typiquement une tumeur de grande taille, polypoïde, et profondément infiltrante. Elle se localise préférentiellement au niveau du trigone.

L'aspect histologique des OS primitifs vésicaux est semblable à celui des OS osseux, et le diagnostic est en général aisé.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec les autres tumeurs vésicales produisant de l'os, essentiellement les carcinosarcomes et les carcinomes urothéliaux à stroma osseux métaplasique. De l'os peut aussi être observé dans certaines conditions bénignes telles que les cystites incrustées et les cystites glandulaires polypoïdes et les diverticules.

Le pronostic de ces tumeurs est très mauvais. La majorité des patients décède dans les 6 mois suivant le diagnostic, malgré un traitement agressif [15,37,50].

b) Chondrosarcome

Les chondrosarcomes vésicaux sont exceptionnels, seuls 3 cas ont été rapportés dans la littérature. L'âge moyen au diagnostic est de 73 ans. Les symptômes cliniques sont identiques à ceux des carcinomes urothéliaux. Il s'agit de tumeurs de grande taille, correspondant histologiquement à des chondrosarcomes peu différenciés. Ils ne doivent pas être confondus avec d'autres tumeurs vésicales associées à des foyers chondroïdes, telles que les OS et les carcinomes sarcomatoïdes [44,50].

5. SARCOMES VASCULAIRES

Les angiosarcomessont exceptionnels dans la vessie, moins de 10 cas ont été publiés. Le symptôme révélateur le plus fréquent est une hématurie. Il s'agit le plus souvent de tumeurs de petite taille. L'examen histologique montre une infiltration de la paroi par des fentes vasculaires bordées de cellules endothéliales tumorales avec un volumineux noyau atypique. Le pronostic est mauvais [40,50].

Un cas de sarcome de Kaposiprimitif vésical a été rapporté chez un patient transplanté rénal sous immunosuppresseurs [4].

D'exceptionnels cas d'hémangiopéricytomevésical ont été rapportés [50]. Il est difficile de préciser sur ces données déjà anciennes s'il s'agit de véritables hémangiopéricytomes ou d'autres sarcomes d'aspect hémangiopéricytaire.

6. AUTRES SARCOMES

a) Les liposarcomesvésicaux sont extrêmement rares. Les trois cas publiés intéressent 2 patients de 36 ans atteints d'un liposarcome myxoïde et une femme de 80 ans porteuse d'un liposarcome à cellules rondes [5,41,46]. Les tumeurs sont de grande taille et de pronostic variable.

Le fibrosarcomevésical est lui aussi très rare. Parmi les quelques cas publiés, un seul semble correspondre à un véritable fibrosarcome, diagnostiqué chez un homme de 53 ans [51].

Les cas publiés indiscutables de tumeurs nerveuses malignesde la vessie sont rarissimes. Eltoum a rapporté un cas de schwannome malin épithélioïde primitif vésical infiltrant le pelvis chez un homme de 39 ans [11].

Un seul cas de sarcome à cellules claires de la vessiea été rapporté. Cette tumeur appartient au spectre des tumeurs neuroectodermiques mélanotiques et se caractérise par une prolifération de cellules claires exprimant les marqueurs mélanocytaires PS100 et HMB45 [9].

Seuls trois cas de tumeurs rhabdoïdesvésicales ont été rapportés chez deux filles de 6 et 14 ans et une femme de 46 ans [20]. Elles se caractérisent histologiquement, comme les tumeurs rhabdoïdes d'autres localisations, par une prolifération de cellules très pléomorphes, avec de volumineux noyaux porteurs d'un large nucléole, et un cytoplasme contenant une inclusion éosinophile. Ces cellules peuvent exprimer différents antigènes : cytokératines, desmine, PS100, énolase. Le diagnostic différentiel principal est le rhabdomyosarcome. Ces tumeurs ont un très mauvais pronostic.

II. LYMPHOME MALIN.

L'atteinte lymphomateuse secondaire du tractus urinaire bas est observée dans 13% des lymphomes systémiques. En revanche, les LM primitifs de la vessie sont exceptionnels et représentent moins de 0,2% de tous les lymphomes extra-ganglionnaires [3,16,18,22,36,38]. Il s'agit presque exclusivement de LM B de faible grade de type MALT, associés à un excellent pronostic [22,25,38].

1. PRESENTATION CLINIQUE

Les LM primitifs de la vessie sont plus fréquents chez la femme (71%) que chez l'homme, et surviennent avec un maximum de fréquence entre 56 et 59 ans [18,25]. Les principaux symptômes révélateurs sont une pollakiurie, une hématurie macroscopique et une dysurie, sans signes généraux associés [18,22,25,38]. Environ 20% des patients présentent des antécédents de cystite chronique [25,38]. L'urographie intraveineuse révèle dans la moitié des cas une tumeur unique de grande taille, à surface lisse, nodulaire ou polypoïde, et pouvant entraîner dans certains cas une obstruction urétérale [18,22]. L'examen cystoscopique montre le plus souvent une tumeur unique intrapariétale recouverte d'une muqueuse oedémateuse ou d'aspect inflammatoire, mais rarement ulcérée [18,22,25]. Quelques cas se présentent sous forme d'une atteinte vésicale multifocale [3,25]. Les sites préférentiels sont le dôme et le trigone [18,25]. Le diagnostic est porté sur une biopsie vésicale effectuée par voie endoscopique. Le diagnostic de LM primitif vésical ne sera retenu qu'après exclusion formelle d'un LM systémique [18,25].

2. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

a) LM B de faible grade

- Les LM B de faible grade de la vessie sont des LM de type MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) et présentent les mêmes caractéristiques histopathologiques que les LM du MALT d'autres localisations. La muqueuse vésicale et la musculaire muqueuse sont le siège d'une infiltration diffuse par des plages monomorphes de cellules lymphomateuses de petite taille. Elles ont dans la majorité des cas une morphologie proche des cellules centrocytiques (« cellules centrocyte-like ») avec des noyaux ovoïdes de contours irréguliers, moins fréquemment de cellules B monocytoïdes caractérisées par un cytoplasme relativement abondant et pâle. Ces cellules peuvent présenter plus rarement une différenciation plasmocytaire. Les lésions lympho-épithéliales, constantes dans les autres localisations de LM de type MALT, ne s'observent que dans les cas de LM vésicaux associés à des lésions de cystite glandulaire, où les cellules lymphomateuses infiltrent en îlots l'épithélium glandulaire. Ces lésions épargnent l'urothélium de surface, qui peut par ailleurs présenter de petits foyers d'infiltration de petits lymphocytes réactionnels. Il existe constamment un infiltrat plasmocytaire associé, le plus souvent sous-épithélial. Des follicules lymphoïdes réactionnels sont habituellement dispersés au sein de l'infiltrat lymphomateux et peuvent présenter des degrés variables de colonisation par les éléments lymphomateux (Figures 7a, 7b) [22,25,38].

Figure 7a : HPS x100. Infiltration massive de la paroi vésicale par une prolifération lymphomateuse d'architecture diffuse, englobant des follicules lymphoïdes secondaires réactionnels.
Figure 7b : HPS x400. Cellules lymphomateuses "centrocyte-like" avec noyaux de contours irréguliers.

- La muqueuse adjacente présente dans la grande majorité des cas des lésions de cystite folliculaire, expliquant l'acquisition par la muqueuse vésicale d'un tissu lymphoïde à partir duquel va se développer le LM de type MALT [18,22,25,38]. Ceci explique aussi la plus forte incidence des LM vésicaux chez la femme, plus sujettes que les hommes aux cystites récidivantes [22].

- Quelques cas d'association de lymphome du MALT vésical et de carcinome urothélial ont été rapportés [38].

- Les cellules lymphomateuses dérivent de la zone marginale (située autour des follicules lymphoïdes) et présentent un phénotype identique aux cellules lymphoïdes physiologiques. En immunohistochimie, les cellules lymphomateuses sont de phénotype B CD20+ CD5- CD10- (Figure 8) [22]. Le caractère monotypique de l'infiltrat peut facilement être mis en évidence sur coupes déparaffinées quand les cellules présentent une inflexion plasmocytaire [38].

Figure 8 : Immunomarquage diffus des cellules lymphomateuses et des follicules lymphoïdes secondaires avec l'anticorps anti-CD20 (marqueur lymphocytaire B).

b) Types rares de LM vésicaux

- Les LM B primitifs diffus à grandes cellulesde haut grade de malignité apparaissent encore plus exceptionnels que les LM B de faible grade [3,7,12,18]. Certains cas correspondent à une transformation d'un LM du MALT de faible grade en LM de haut grade [3,22].

- Les quelques cas de plasmocytomesprimitifs vésicaux (lymphomes plasmocytaires) rapportés dans la littérature pourraient en fait correspondre à des LM du MALT avec un fort degré de différenciation plasmocytaire [22].

- Il n'existe qu'un seul cas documenté de LM vésical primitif de phénotype T, confirmé par biologie moléculaire, chez un patient aux antécédents de bilharziose [33].

3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les lésions tumorales qui peuvent être diagnostiquées à tort comme un LM vésical sont le carcinome à petites cellules, le sarcome granulocytique et les néoplasies comportant de nombreux lymphocytes réactionnels associés, notamment les séminomes vésicaux et les carcinomes urothéliaux associés à une forte composante inflammatoire [18,53].

Le diagnostic différentiel entre une cystite folliculaire floride et un LM de faible grade peut être difficile, et le pathologiste devra alors faire appel à des techniques d'immunohistochimie de bonne qualité pour prouver une restriction d'expression des chaînes légères d'immunoglobulines, voire de biologie moléculaire pour démontrer un réarrangement du gène des immunoglobulines [22].

4. EVOLUTION CLINIQUE

Les LM du MALT primitifs vésicaux, comme les LM du MALT d'autres localisations, peuvent rester localisés à la vessie pendant de nombreuses années avant de disséminer, le plus souvent dans d'autres territoires siège d'un MALT, ou se transformer en LM de haut grade. Avec un traitement approprié, le pronostic de ces LM est excellent [3,22,25,38].

III. MÉLANOME MALIN PRIMITIF.

Relativement fréquent dans l'urètre féminin, le mélanome malin primitif est très rare dans la vessie. Il s'agit souvent de tumeur polypoïde, noirâtre, unique dont le diagnostic peut être évoqué à l'examen cytologique urinaire [27]. Sur les prélèvements endovésicaux, deux éléments permettent de le différencier d'une métastase : l'infiltration pagétoïde de la prolifération mélanique (Figure 9a) et l'existence, comme pour le mélanome cutané, d'une activité jonctionnelle.

La coloration du Fontana Masson et surtout l'étude immunohistochimique, si la surcharge pigmentaire est faible ou inexistante, permettent de confirmer ce diagnostic : les cellules tumorales sont plus ou moins fortement Protéine S100 +, et HMB45 + (Figure 9b).

L'évolution de ces tumeurs est très péjorative du fait de leur fort potentiel métastatique [6].

Figure 9a : Prolifération mélanocytaire massive avec importante surcharge pigmentaire brunâtre et infiltration pagétoïde de l'urothélium
Figure 9b : Intense immunomarquage des cellules mélanocytaires avec l'anticorps anti-HmB45.

IV. TUMEURS SECONDAIRES.

La vessie peut être le siège d'un envahissement par contiguïté d'une tumeur développée dans un des organes de voisinage en particulier la prostate, le col utérin, le rectum et le sigmoïde. Elle peut également être la cible de métastases, en particulier d'un mélanome malin dont l'hématurie peut être le signe révélateur [10], mais aussi de tumeurs très diverses d'origine digestive [45],broncho-pulmonaire [14], mammaire [2] ou rénale [13]. .

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