CHAPITRE III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. D: HISTOPRONOSTIC DES TUMEURS UROTHÉLIALES INFILTRANTES.

22 janvier 2003

Mots clés : Vessie, Tumeur, urothélial, infiltrant, anatomie pathologique, histopronostic.
Auteurs : RENAUDIN K., MOREAU A., BUZELIN F., ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 803-804
I. PARAMÈTRES HISTOPRONOSTIQUES ACTUELLEMENT RECONNUS.
II. ÉVALUATION IMMUNOHISTOCHIMIQUE DU RISQUE MÉTASTATIQUE.
III. ÉVALUATION IMMUNOHISTOCHIMIQUE DE LA RÉPONSE AUX TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES.

Dans le précédent rapport, ont été discutés les principaux paramètres morphologiques et marqueurs biologiques susceptibles d'apporter des éléments pronostiques aux carcinomes urothéliaux [1]. Compte-tenu des connaissances actuelles, les facteurs pronostiques reconnus et utilisés pour la prise en charge des patients reposent encore sur les données cliniques (cystoscopie) et histologiques classiques : multifocalité de la lésion, taille de la tumeur, type histologique, grade, stade, présence de CIS associé et existence d'une invasion vasculaire ou lymphatique [8]. La plupart des marqueurs biologiques (ploïdie, marqueurs immunohistochimiques de prolifération, p53...) n'ont pas été reconnus comme facteurs pronostiques statistiquement indépendants [1,8].

Dans les tumeurs Ta-T1 de la vessie, la recherche de nouveaux marqueurs vise essentiellement à déterminer le risque de progression et de récidive tumorale. Dans les carcinomes urothéliaux infiltrants de stade >= pT2, elle a pour but d'identifier plus précisément les patients à haut risque métastatique et d'évaluer la réponse à d'éventuels traitements complémentaires.

I. PARAMÈTRES HISTOPRONOSTIQUES ACTUELLEMENT RECONNUS.

Pour les carcinomes urothéliaux infiltrant au moins le muscle vésical, soit d'emblée ou au cours d'une récidive de tumeur pTa ou pT1, le pronostic semble dépendre essentiellement du stade pTNM[5,7]. Dans une étude récente comprenant 132 patients cystectomisés pour un carcinome urothélial de la vessie, les deux seuls paramètres ayant une valeur pronostique indépendante sont le stade d'extension tumorale et l'existence de métastases ganglionnaires [5]. Le taux de survie à 5 ans diminue significativement en fonction du stade : il est de 77,9% pour les pT2, de 45% pour les pT3 et de 29,2% pour les pT4. Tous stades confondus, la présence de métastases ganglionnaires fait passer ce taux de 76,5% à 22,7%. L'existence d'emboles vasculaires grève le pronostic, mais n'est pas un paramètre statistiquement indépendant. Le grade à lui seul ne semble pas influencer le pronostic, contrairement à celui des tumeurs pTa. Dans une autre étude, il est montré qu'en plus du stade tumoral et des métastases ganglionnaires, la taille de la tumeur (< ou >= 3 cm), et l'existence de marges chirurgicales sont corrélées à la survie liée au cancer et qu'il est important d'en tenir compte lors de la prise en charge thérapeutique [3].

II. ÉVALUATION IMMUNOHISTOCHIMIQUE DU RISQUE MÉTASTATIQUE.

Actuellement, deux paramètres immunohistochimiques peuvent permettre d'évaluer le risque de métastase : la protéine p53 et les marqueurs de l'angiogénèse.

* Même si les résultats sont souvent contradictoires, il semble que l'expression de la protéine p53 (protéine majeur du cycle cellulaire : « gardien du génome ») soit une variable prédictive, statistiquement indépendante, du risque de métastase [9]. Dans une étude portant sur 31 cas de carcinomes urothéliaux envahissant le muscle vésical (16 stade pT2 et 15 stade pT3a), la détection immunohistochimique de la p53 au niveau du noyau des cellules tumorales (marquage positif si >= 20% des cellules) apparaît fortement corrélée à l'existence de métastases ganglionnaires (11 cas positifs avec métastases ; 6 cas positifs sans métastase avérée) [10]. On citera, cependant, une autre étude montrant que le niveau d'expression de la p53 par les cellules tumorales, dans la tumeur et dans les ganglions métastatiques, n'était pas prédictif de la durée de survie des patients [4].

* Le degré d'angiogénèse, qui est un facteur important de la croissance tumorale, peut être évalué soit par mesure de la densité capillaire (microvascular density-MVD : par quantification du nombre de capillaires après immunomarquage à l'aide d'un anticorps (CD31) dirigé contre les cellules endothéliales), soit par la détection par hybridation in situ de l'expression du VEGF (vascular endothelial growth factor). Ces études montrent que l'angiogénèse est significativement plus élevée chez les patients présentant des métastases ganglionnaires ou des récidives tumorales. Ces facteurs prédictifs semblent être statistiquement indépendants [2,6].

III. ÉVALUATION IMMUNOHISTOCHIMIQUE DE LA RÉPONSE AUX TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES.

Peu d'études s'intéressent à la recherche de critères histopathologiques permettant l'évaluation de la réponse aux traitements dans les carcinomes urothéliaux infiltrants. Dans une étude portant sur 109 patients traités par radiothérapie 4 à 6 semaines avant la cystectomie pour un carcinome urothélial infiltrant, il n'a pas été trouvé de corrélation entre le niveau d'expression de la p53 par les cellules tumorales et le degré de réponse aux radiations [11]. En revanche, l'expression de p53 dans les tumeurs après irradiation étant associée à une moins bonne survie et à la survenue de métastases, il apparaît que pour les carcinomes urothéliaux pT3 n'exprimant pas la p53 une radiothérapie pré-opératoire est suffisante alors que ceux pour lesquels une surexpression de p53 est retrouvée par immunohistochimie nécessitent une chimiothérapie adjuvante.

Références

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3. CHENG L, WEAVER AL, LEIBOVICH BC, RAMNANI DM, NEUMANN RM, SCHERER BG, NEHRA A, ZINCKE H, BOSTWICK DG. Predicting the survival of bladder carcinoma patients treated with radical cystectomy. Cancer 2000;88(10):2326-2332.

4. FLESHNER N, KAPUSTA L, EZER D, HERSCHORN S, KLOTZ LH. p53 nuclear accumulation is not associated with decreased disease-free survival in patients with node positive transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 2000;164(4):1177-1182.

5. HARA S, MIYAKE H, FUJISAWA M, OKADA H, ARAKAWA S, KAMIDONO S, HARA I. Prognostic variables in patients who have undergone radical cystectomy for transitional cell carcinoma od the bladder. Jpn J Clin Oncol 2001;31(8):399-402.

6. INOUE K, SLATON JW, KARASHIMA T, YOSHIKAWA C, SHUIN T, SWEENEY P, MILLIKAN R, DINNEY CP. The prognostic value of angiogenesis factor expression for predicting recurrence and metastasis of bladder cancer after neoadjuvant chemotherapy and radical cystectomy. Clin Cancer Res 2000;6(12):4866-4873.

7. JIMENEZ RE, GHEILER E, OSKANIAN P, TIGUERT R, SAKR W, WOOD DP, PONTES EJ, GRIGNON DJ. Grading the invasive component of urothelial carcinoma of the bladder and its relationship with progression-free survival. Am J Surg Pathol 2000;24(7):980-987.

8. LAPHAM RL, GRIGNON DJ, RO JY. Pathologic prognostic parameters in bladder urothelial biopsy, transurethral resection and cystectomy specimens. Semin Diagn Pathol 1997;14(2):109-122.

9. RODRIGUEZ-ALONSO A, PITA-FERNANDEZ S, GONZALEZ-CARRERO J, NOGUEIRA-MARCH JL. Multivariate analysis of survival, recurrence, progression and development of metastatis in T1 and T2a transitional cell bladder carcinoma. Cancer 2002;94(6):1677-1684.

10. UYGUR MC, YAMAN I, KUTLUAY L, ALTUG U, EROL D. The relation berween p53 overexpression and lymph node metastases in clinical stage T2 and T3a transitional cell bladder carcinoma. J Exp Clin Cancer Res 1999;18(3):391-395.

11. WU CS, POLLACK A, CZERNIAK B, CHYLE V, ZAGARS GK, DINNEY CP, HU SX, BENEDICT WF. Prognostic value of p53 in muscle-invasive bladder cancer treated with preoperative radiotherapy. Urology 1996;47(3):305-310.