CAS CLINIQUE N° 8 - Accident vasculaire cérébral

25 novembre 2014

Auteurs : M. De Sèze
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 26-29, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Un patient de 75 ans, aux antécédents de diabète de type 2 et d’hypertension artérielle, est hospitalisé dans le service des urgences neuro-vasculaires au décours de la survenue d’une hémiplégie gauche secondaire à un accident vasculaire ischémique temporo-pariétal droit.


Au cinquième jour post-accident vasculaire cérébral (AVC), alors que l’équilibre hémodynamique est satisfaisant, il présente un tableau de déficit hémicoprorel gauche sensitif avec une sous-utilisation motrice gauche sans déficit moteur hémicorporel et une composante d’héminégligence gauche modérée. Il est confié au service de Médecine physique et de réadaptation pour une prise en charge rééducative.


Motif de consultation


À l’arrivée dans ce service, outre les déficiences neurologiques sus-citées, le patient présente des troubles mictionnels mixtes à type de dysurie avec nécessité de poussée abdominale pour l’émission de faible volume d’urine et sensation de vidange incomplète, associée à une pollakiurie douloureuse. À l’interrogatoire, il vous rapporte qu’il présentait depuis 2 ans une pollakiurie nocturne nécessitant deux à trois mictions réveillantes nocturnes sans gêne durant la journée, et qu’il a présenté le lendemain de l’AVC un syndrome douloureux pelvien associé à une impossibilité d’uriner pendant 24 heures, avec depuis une modification de la perception du besoin d’uriner.


L’examen clinique neuro-périnéal est normal, le toucher rectal objective une prostate souple légèrement hypertrophiée, et il existe une matité sus-pubienne.



Questions


1re question


Quelles hypothèses diagnostiques peut-on formuler sur la base de l’histoire et de l’examen cliniques pour expliquer la nature des troubles vésico-sphinctériens ?


2e question


Quelles recommandations de prise en charge formulez-vous à l’équipe médicale pour la prise en charge neuro-urologique initiale ?


3e question


Quelles recommandations de prise en charge formulez-vous à l’équipe de Neurologie pour la surveillance et le dépistage des troubles mictionnels précoces des futurs patients admis pour accident vasculo-cérébral ?


4e question


Situation 1 : Le calendrier mictionnel des 8 premiers jours d’hospitalisation en médecine physique vous est transmis.


  • Comment l’interprétez-vous ?
  • Quelle prise en charge thérapeutique et quelles modalités de suivi proposez-vous ?


Situation 2 : Alors que la reprise de miction complète a eu lieu au bout de 10 jours, le patient demeure gêné 2 mois après l’AVC par un syndrome urgenturie-pollakiurie et de rares fuites d’urine sur urgenturie. Un BUD est réalisé (Fig. 1).


  • Comment l’interprétez-vous ?
  • Quelle prise en charge thérapeutique et quelles modalités de suivi proposez-vous ?



Réponses


Réponse 1


La principale hypothèse physiopathologique à évoquer sur la base de l’histoire et de l’examen cliniques est celle d’une hypocontractilité du détrusor secondaire à une hyperdistension vésicale (claquage de vessie) favorisée par la rétention urinaire subaiguë au décours immédiat de l’AVC.


Pourrait également être discuté, sur la base des antécédents de pollakiurie nocturne, l’existence d’un obstacle prostatique, mais il est davantage à considérer comme un facteur ayant favorisé l’épisode de rétention urinaire que comme le mécanisme principal de la rétention.


Pourrait également être discuté une hypocontractilité vésicale d’origine centrale par sidération des centres corticaux, notamment frontal impliqué dans le contrôle moteur de la miction, mais la localisation de l’AVC, l’existence d’une récupération motrice quasi intégrale des déficiences motrices et la rareté de ces tableaux en post-AVC ne plaident pas en faveur de cette hypothèse [1] [2].


Réponse 2


La conduite à tenir est de vérifier la qualité de la vidange vésicale et de mettre en œuvre les moyens favorisant la récupération de la vidange vésicale. Il est donc recommandé de réaliser une reprogrammation mictionnelle, en incitant le patient à uriner sur les toilettes toutes les 3 à 4 heures s’il n’en ressent pas le besoin, ou davantage s’il perçoit l’envie d’uriner, avec évaluation quantitative du volume uriné et du résidu post-mictionnel. L’évaluation des résidus post-mictionnel devra être réalisée immédiatement après la miction, idéalement par échographe portable type bladder scanner, et le cas échéant par sondage urinaire évacuateur post-mictionnel.


La surveillance des résidus post-mictionnels devra être maintenue tant que les résidus post-mictionnels seront significatifs, avec un seuil de significativité proche de 20 % du volume uriné.


L’ensemble des événements mictionnels devra être colligé sur un calendrier mictionnel poursuivi durant l’ensemble de la reprogrammation mictionnelle.


Réponse 3


Il est impératif de surveiller la diurèse des patients en phase aiguë d’un AVC, d’autant que les déficiences motrices, sensitives ou cognitives peuvent limiter les capacités du patient à exprimer son besoin d’uriner et à réaliser sa miction, et que les apports hydriques sont souvent majorés dans ces premières heures post-AVC (perfusion intraveineuse notamment).


Les apports hydriques et les émissions d’urines doivent être quantifiés, et un sondage urinaire doit être réalisé face à la découverte d’une rétention d’urine dès les premières heures post-AVC. Dès que possible, ce drainage urinaire doit être réalisé par sondage évacuateur intermittent, et si ceux-ci ne peuvent être assurés régulièrement, une sonde à demeure peut être posée les premiers jours, tant que la situation hémodynamique demeure précaire ou que les troubles de la conscience obèrent la possibilité d’expression du besoin d’uriner. Cette sonde à demeure devra être enlevée au plus vite pour mise en place de la reprogrammation mictionnelle sous couvert de la surveillance des résidus.


Réponse 4


Situation 1 : Le calendrier mictionnel des 8 premiers jours d’hospitalisation en médecine physique révèle l’existence de six essais mictionnels par 24 heures, avec des volumes mictionnels croissants au fil du temps, de 100 ml en moyenne les 2 premiers jours à 200 ml les 6 derniers jours, et la présence de résidus post-mictionnels moyens de 70 ml initialement et de 40 ml les 4 derniers jours :

  • Réponse a) : Il existe une amélioration de la qualité de la vidange vésicale avec récupération de miction quasi complète et persistance d’un résidu post-mictionnel non significatif. Cette évolution favorable est en faveur de la récupération des capacités contractiles de la vessie initialement lésée par l’hyperdistension vésicale.
  • Réponse b) : Compte tenu de l’antécédent d’obstacle à la miction, et s’il existe une gêne fonctionnelle et une dysurie clinique ou débimétrique, un traitement par alpha-bloquants pourrait être proposé pour faciliter la vidange vésicale. Des investigations de la filière urétroprostatique associées à un suivi par calendrier mictionnel et débimétrie de contrôle avec mesure des résidus post-mictionnels doivent être programmés.


Situation 2. Alors que la reprise de miction s’est révélée complète en 10 jours, le patient demeure gêné 2 mois après l’AVC par un syndrome urgenturie-pollakiurie et de rares fuites d’urine sur urgenturie. Un BUD est réalisé.


  • Réponse a) : la cystomanométrie objective un détrusor normotonique, normosensible, normocompliant et hyperactif, avec contractions desinhibées du détrusor de faible amplitude à 250 ml de remplissage. La contractilité du détrusor est normale. La profilométrie urétrale est normale (sous alpha-bloquants). La débimétrie objective une dysurie modérée avec retard de déclanchement de la miction, augmentation du temps de miction et diminution des débits urinaires maximums et moyens. La miction est complète sans résidu post-mictionnel.
  • Réponse b) : L’objectif du traitement est de soulager les troubles mictionnels irritatifs sans pénaliser la qualité de la vidange vésicale. Dans la mesure où il n’existe pas de facteurs de risque uronéphrologique lié aux hautes pressions vésicales, et qu’existe cette composante dysurique, un traitement fonctionnel par neurostimulation tibiale postérieure transcutanée pourra être proposé. Ce traitement apparaît légitime en première intention, à la place des anticholinergiques, afin de ne pas exposer le patient à la majoration de la dysurie liée aux anticholinergiques et aux effets secondaires systémiques des anticholinergiques. La surveillance sera clinique (interrogatoire, calendrier mictionnel) et débimétrique avec contrôle des résidus post-mictionnels [3].



Liens d’intérêts


L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


Références


[1]
Daviet JC, Borie MJ, Salle JY, Popielarz S, Verdié C, Munoz M, et al. Incidence and three months outcome of post-stroke urinary disorders. Ann Readapt Med Phys 2004;47:531-6.
[2]
Patel M, Coshall C, Rudd G, Wolfe CD. Natural history and effects on 2-year outcomes of urinary incontinence after stroke. Stroke 2001;32:122-7.
[3]
Ruffion A, Chartier Kastler E. Troubles vésico-sphinctériens des accidents vasculaires cérébraux. Prog Urol 2007;17:399-402.







© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.