CAS CLINIQUE N° 7 - Sclérose en plaques évoluée

25 novembre 2014

Auteurs : P. Mouracade, Commentaires d'expert C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 23-25, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Sclérose en plaques (SEP) diagnostiquée 15 ans auparavant. Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) avaient débuté 6 ans après le diagnostic de SEP sous forme de pollakiurie, d’urgenturie et d’incontinence par urgenturie. Un traitement anticholinergique avait été initié après un bilan urodynamique (BUD) mettant en évidence une hyperactivité du détrusor sans dyssynergie associée. Pendant plusieurs années la patiente était soulagée, et récemment elle commence à présenter des infections urinaires récidivantes. À l’interrogatoire, elle se plaint de troubles obstructifs type dysurie, mictions en plusieurs jets et sensation de mauvaise vidange vésicale associés à des urgenturies. La patiente présente une parésie des membres inférieurs mais aucun trouble moteur ou sensitif des membres supérieurs.


Motif de consultation


Il s’agit d’une patiente âgée de 50 ans, aux antécédents de SEP, qui consulte pour apparition d’infections urinaires à répétitions et des troubles urinaires du bas appareil.



Questions


1re question


Que connaissez-vous de l’histoire naturelle des TVS et ano-génitaux chez les patients avec SEP ?


2e question


Quelle est la démarche à suivre dans la prise en charge des TVS chez cette femme ?


3e question


Peut-on se contenter de l’interrogatoire et de l’examen clinique chez cette femme pour instaurer un traitement ?


4e question


Quel(s) bilan(s) complémentaire(s) proposez-vous à cette patiente et dans quel but ?


5e question


Le BUD retrouve une hyperactivité du détrusor, un débit maximum Qmax à 7 ml/s, une Pdet.Qmax à 40 cmH2O et un résidu post-mictionnel (RPM) à 300 ml. Est-ce que ce l’étude de la synergie vésico-sphinctérienne vous paraît indispensable dans ce contexte ?


6e question


À quoi faut-il associé le BUD ?


7e question


Quels sont les objectifs thérapeutiques chez cette patiente ?


8e question


Que proposez-vous comme traitement ?



Réponses


Réponse 1


Les études retrouvent une prévalence des TVS comprise entre 32 et 52 % chez les patients avec une SEP, cette prévalence augmente avec l’évolution de la maladie. Les TVS sont révélateurs de la maladie dans 6 % des cas. Ils engagent toujours le pronostic fonctionnel et majorent le handicap social et/ou psychologique déjà souvent important. Plus rarement, le pronostic vital est en jeu en raison du risque potentiel de dégradation de la fonction rénale.


Les TVS au cours de la SEP sont d’un extrême polymorphisme. Ils sont décrits dans la plupart des études comme irritatifs ou obstructifs. Les troubles irritatifs associent la pollakiurie, l’urgenturie et l’incontinence par urgenturie. Les troubles obstructifs associent dysurie, mictions en plusieurs jets, rétention complète ou incomplète des urines.


La plupart des travaux retrouvent une prédominance des troubles irritatifs sur les troubles obstructifs. L’association des troubles irritatifs et obstructifs est importante et peut concerner jusqu’à 50 % des patients.


La SEP étant une maladie évolutive, le comportement vésico-sphinctérien peut se modifier. Les symptômes urinaires peuvent donc changer au fil du temps, d’où la nécessité de suivre ces patients régulièrement.


Enfin, dans la prévalence des troubles sphinctériens, il faut signaler la fréquence des troubles ano-rectaux (prédominance de la constipation) qui sont parfois dissociés des troubles urinaires. Par ailleurs, la grande majorité des patients atteints de SEP a à la fois des troubles urinaires et sexuels. La symptomatologie liée au dysfonctionnement sexuel affecte la qualité de vie des femmes (diminution de la libido, diminution de la lubrification vaginale, diminution de l’orgasme, paresthésie périnéale…) et des hommes (dysfonctionnement érectile ou instabilité érectile, diminution de la libido, trouble de l’éjaculation) [1

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Réponse 2


Les TVS surviennent au cours d’une SEP connue et suivie. Le but de la prise en charge est d’en apprécier le mécanisme physiopathologique par l’interrogatoire, l’examen clinique et les explorations urodynamiques afin d’en assurer un traitement efficace. Ce dernier est d’autant plus indispensable que les troubles urinaires majorent le handicap social ou psychologique souvent déjà important, altérant ainsi la qualité de vie des patients, et favorisent les complications neuro-urologiques telles que le reflux vésico-urétéral, les infections urinaires fébriles, les pyélonéphrites chroniques et la formation de calculs vésicaux.


Réponse 3


L’interrogatoire et l’examen clinique ne suffisent pas pour déterminer les modalités de la prise en charge. En effet, si la sensibilité des données cliniques est bonne, leur spécificité est insuffisante pour envisager d’entreprendre, sans vérification urodynamique, un traitement ou au contraire l’arrêt d’un traitement. Par exemple, dans notre cas, l’élément obstructif ne permet pas de différencier la dyssynergie vésico-sphinctérienne de l’hypocontractilité vésicale.


Réponse 4


Une échographie réno-vésicale et une mesure du résidu post-mictionnel afin d’étudier le haut appareil urinaire, la présence de diverticule de vessie, la présence de calcul, de dilatation pyélocalicielle.


Un dosage de l’urée et de la créatinémie, voire une clairance de 24 heures (chez les patients à mobilité réduite puisque la masse musculaire est réduite) afin d’étudier la fonction rénale.


Un BUD qui demeure indispensable pour la compréhension des mécanismes des troubles urinaires, pour identifier le risque sur le haut appareil urinaire et pour instauration un traitement.


Réponse 5


L’étude de la synergie vésico-sphinctérienne est fondamentale. Une dyssynergie est mise en évidence dans 50 à 80 % des vessies hyperactives, elle constitue un facteur de risque potentiel de dégradation vésicale, voire du haut appareil. Le régime des pressions générées dans la vessie au cours de la miction est trop élevé : le détrusor doit développer des contractions de très grande amplitude.


Réponse 6


Couplé à l’exploration urodynamique, l’électromyographie (EMG) à l’aiguille du sphincter anal permet d’étudier la synergie vésico-sphinctérienne.


Réponse 7


Le traitement des TVS chez cette femme doit répondre à un double objectif : assurer le confort de la patiente en évitant les urgenturies et la dysurie, et préserver l’avenir uronéphrologique en assurant un drainage vésical le plus complet possible et à basse pression en contrôlant la dyssynergie vésico-sphinctérienne [2].


Réponse 8


Sachant qu’une dyssynergie vésico-sphinctérienne génère une hyperactivité vésicale associée à un résidu, des autosondages seront proposés à la patiente, surtout qu’il n’existe pas de troubles moteurs ou sensitifs des membres supérieurs. Le régime des autosondages sera préconisé en fonction de la composante irritative (urgenturie). La patiente commencera par trois autosondages et augmentera progressivement le nombre afin de trouver un équilibre. Si la composante irritative n’est pas contrôlée, un traitement anticholinergique sera mis en route en association avec les autosondages. Le résidu n’est pas une contre-indication à l’utilisation des anticholinergiques. Si la patiente refuse les autosondages, ou si le geste n’est pas faisable, le traitement sera basé sur les injections de toxine botulique dans le sphincter, voire une neuromodulation sacrée, et enfin, si échec, une dérivation urinaire non continente. (encadré 1)



Liens d’intérêts


P. Mouracade a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


C. Saussine : Essais cliniques en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Cousin, Aspide Medical) ; Essais cliniques en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (AMS, EDAP) ; Rapports d’expertises (expert de la cour d’appel de Colmar) ; Activités ponctuelles de conseil (Allergan, AMS, Coloplast, GSK) ; Invitations à des conférences en qualité d’auditeur – frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Pierre Fabre).


Références


[1]
Amarenco G, Serment G. Les troubles vésico-sphinctériens et génito-sexuels de la sclérose en plaques. Société d’urodynamique.

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[2]
Bart S, De Sèze M, Chartier-Kastler E, Ruffion A. Troubles vésico-sphinctériens et sclérose en plaques. Prog Urol 2007;17:358-64.







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