CAS CLINIQUE N° 6 - Sclérose en plaques débutante

25 novembre 2014

Auteurs : S. Bart
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 20-22, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Mme C. est adressée par son neurologue dans le cadre d’une pollakiurie diurne et nocturne associée à des urgenturies. Elle est âgée de 28 ans, en couple, sans enfants, en activité (ingénieur qualité). Elle est en bon état général avec un poids de 58 kg, une taille de 170 cm, et une IMC évalué à 20 kg/m2. À noter les allergies ou intolérances connues suivantes : aucune. À noter les antécédents gynécologiques et obstétricaux suivants : nullipare. À noter les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux suivants : sclérose en plaques diagnostiquée en 2008 sur des troubles sensitivo-moteurs des membres inférieurs, puis une névrite optique rétrobulbaire. Elle évolue de manière rémittente. Elle a subi cinq poussées. Elle est actuellement sous interféron bêta-1a depuis 6 mois dans les suites de la dernière crise et prend des antalgiques lors de périodes douloureuses.


Motif de consultation


Lors de la consultation du 1er septembre 2010, il a été noté l’existence d’une pollakiurie diurne < 2 heures, l’existence d’une urgenturie, un jet considéré comme fort, une pollakiurie nocturne quatre à cinq fois, un coefficient de gêne à 3-4/10 (essentiellement lié aux urgenturies et à la pollakiurie nocturne), l’absence de pertes d’urines. Par ailleurs, elle relate des troubles digestifs à type de constipation. Il n’existe pas d’autres troubles de la sphère pelvienne à type d’hyposensibilité périnéale, d’hypo-orgasmie ou de dyspareunies lors des rapports sexuels.



Questions


1re question


Quel bilan proposez-vous chez cette patiente que vous voyez en première intention ?


2e question


Interprétez le bilan urodynamique (Fig. 1). Le résidu post-mictionnel est évalué par hétérosondages à 25 ml.


3e question


Comment affirmer l’existence d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne ?


4e question


Quel type de traitement lui proposez-vous ?


5e question


Lors d’une consultation de contrôle à 3 mois, quelle surveillance envisagez-vous pour l’avenir, la patiente étant bien stabilisée par ce traitement ?


6e question


Les troubles vésico-sphinctériens sont-ils susceptibles d’entraîner un risque vital ?



Réponses


Réponse 1


Conformément aux recommandations du GENULF sur les troubles vésico-sphnictériens liés à la sclérose en plaques, le patient devrait bénéficier d’une évaluation neuro-urologique avec un bilan d’évaluation initial [1] :

  • un calendrier mictionnel sur 72 heures, retrouvant les horaires, volumes et nombres de fuites et mictions, la nécessité de garniture et la puissance du jet ;
  • une échographie vésico-rénale destinée à documenter l’existence d’un résidu post-mictionnel et une dilatation des cavités pyélocalicielles (retentissement sur le haut appareil urinaire) ;
  • un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU), destiné à dépister une infection urinaire ;
  • un bilan urodynamique (BUD) comprenant une cystomanométrie et une débitmétrie chez les patients non cathétérisés, et une profilométrie ;
  • une mesure de la clairance de la créatinine sur les urines des 24 heures ;
  • une évaluation de l’impact des troubles vésico-sphinctériens sur la qualité de vie, qui pourrait relever du questionnaire Qualiveen, spécifique de l’évaluation des troubles vésico-sphinctériens liés à la sclérose en plaques.


NB : En ce qui concerne le BUD, la fréquence des anomalies urodynamiques chez les patients asymptomatiques et l’individualisation de facteurs de risques urodynamiques de retentissement uronéphrologique justifient la réalisation précoce de cet examen afin d’adopter au plus tôt une prise en charge préventive et/ou thérapeutique optimale. La réalisation systématique d’une électromyographie (EMG) du sphincter strié urétral couplée à la cystomanométrie n’est pas préconisée lors du bilan initial et sa réalisation sera laissée au jugement du praticien neuro-urologue faisant le BUD.


Réponse 2


La débitmétrie initiale retrouve un débit maximal à 9,2 ml/s pour un volume uriné à 235 ml avec une courbe aplatie et sous forme de petites poussées, le débit moyen est mesuré à 5,2 ml/s. Le résidu post-mictionnel est évalué à 25 ml. Il existe donc une dysurie avec un résidu post-mictionnel de l’ordre de 10 % de la miction.


La cystomanométrie retrouve un premier besoin à 117 ml, un deuxième besoin à 182 ml et un troisième besoin à 283 ml. Il n’est pas retrouvé de contractions non inhibées vraies mais une augmentation progressive de la pression intravésicale jusqu’à 5 cmH2O en fin de remplissage. La compliance est évaluée à 283/5 soit 56 ml/cmH2O, donc normale, ne témoignant pas d’un trouble de la compliance.


Il existe un B1 précoce témoignant d’une hypersensibilité vésicale, une capacité vésicale fonctionnelle de 283 ml, une vessie qui semble stable, une compliance normale.


La pression de clôture urétrale est évaluée entre 85 et 90 cm d’H2O. Elle semble normale compte tenu de l’âge.


Réponse 3


Elle est définie comme une contraction involontaire (continue ou intermittente) du sphincter strié de l’urètre pendant la contraction du muscle. Elle est caractérisée par la persistance ou le renforcement de l’activité électromyographique du sphincter strié de l’urètre lors de la contraction vésicale. Elle nécessite donc la réalisation d’une EMG du sphincter strié urétral couplée à la réalisation d’une courbe pression-débit.


Réponse 4


Le trouble majeur chez cette patiente est la pollakiurie diurne, nocturne et des urgenturies. Le BUD n’objective pas d’hyperactivité détrusorienne vraie, mais une dysurie importante sans résidu post-mictionnel majeur, et laisse suspecter une dyssynergie vésico-sphinctérienne à l’origine de la dysurie [2].


Le traitement qui paraît le plus logique est de traiter les épisodes d’urgenturies et de pollakiurie par des traitements anticholinergiques. Ce traitement va majorer la dysurie et le risque de rétention. Celui-ci doit donc s’accompagner du traitement de référence de la dyssynergie vésico-sphinctérienne qui est le cathétérisme intermittent [3].


Réponse 5


Chez les patientes à risques évolutifs comme celle-ci, le bilan annuel d’évaluation comprendra au minimum un calendrier mictionnel sur 72 heures, une échographie de l’arbre urinaire, une mesure de la clairance de la créatinine sur les urines des 24 heures, et une évaluation de l’impact des troubles vésico-sphinctériens sur la qualité de vie. Le suivi urodynamique sera fonction de l’apparition de nouveaux symptômes dans les suites ou non de l’évolution propre de la maladie neurologique (de 1 à 3 ans).


Réponse 6


Les troubles vésico-sphinctériens sont essentiellement à l’origine d’une détérioration de la qualité de vie des patients. Ils mettent rarement en jeu le pronostic vital, notamment à un stade précoce de la maladie, sauf complications infectieuses ou de rares anomalies du haut appareil urinaire, sources d’insuffisance rénale qui pourrait survenir dans des formes évoluées secondairement progressives ou primaires progressives de sclérose en plaques (a contrario du blessé médullaire).



Liens d’intérêts


L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


Références


[1]
De Sèze M, Ruffion A, Denys P, Joseph PA, Perrouin-Verbe B; GENULF. The neurogenic bladder in multiple sclerosis: review of the literature and proposal of management guidelines. Mult Scler 2007;13:915-28.
[2]
Bart S, De Sèze M, Chartier-Kastler E, Ruffion A. Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 4 : Les pathologies en neuro-urologie : Chapitre C : Troubles vésico-sphinctériens et sclérose en plaques. Prog Urol 2007;17:358-64.
[3]
Ayoub N, Chartier-Kastler E, Ruffion A. Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Thérapeutique : Chapitre B-3 A : Traitement chirurgical des dysfonctions neurologiques des sphincters urinaires. Prog Urol 2007;17:515-28.







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