CAS CLINIQUE N° 4 - Endoprothèse urétrale

25 novembre 2014

Auteurs : R. Caremel, Commentaires d'expert P. Grise
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 13-16, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Patient âgé de 28 ans, tétraplégique C5 (ASIA A) post-traumatique dans les suites d’un accident de travail. Il vit maritalement. Actuellement à 12 mois du traumatisme, sa femme réalise un hétérosondage toutes les 4 heures. Il y a des fuites entre les hétérosondages. Son traitement actuel comprend du fentanyl, de l’énoxaparine sodique, de l’acétylcystéine, du baclofène, de l’oméprazole, de la terbutaline sulfate, de la venlafaxine chlorhydrate, de l’alprazolam, du potassium chlorure, et de la vitamine K1. Le passage au fauteuil roulant a été bien toléré.


Motif de consultation


Il vous est adressé à votre consultation par le médecin rééducateur pour prise en charge urologique afin d’envisager une « incontinentation » avant son retour à domicile. L’échographie de l’appareil urinaire est sans particularité. La créatinine est à 66 µmol/L.



Questions


1re question


Commentez le bilan urodynamique du patient (Fig. 1). Existe-t-il une dyssynergie vésico-sphinctérienne ? Quelle prescription médicamenteuse pouvez-vous lui faire à la sortie de votre consultation ?


2e question


Quels sont les différents modes mictionnels à discuter chez ce patient ?


3e question


Le patient est incapable de s’autosonder par l’urètre natif. Un programme de réanimation du membre supérieur est en cours. Il souhaite une incontinentation.


Quelles informations lui donnez-vous ?


4e question


Quelles précautions prenez-vous avant de réaliser une incontinentation ?


5e question


Vous avez posé une prothèse endo-urétrale MEMOKATH® 045 de 7 cm à double expansion CH 44. Dans le cadre de la surveillance, vous le revoyez à 12 mois avec cet ASP (Fig. 2). Il est satisfait de son mode mictionnel. Il n’y a pas de résidu au bladder scanner.


Que faites-vous ?


6e question


Quelles sont vos propositions thérapeutiques après ce nouvel épisode ?



Réponses


Réponse 1


La cystomanométrie retrouve une contraction non inhibée du détrusor dès 150 ml de remplissage avec des pressions détrusoriennes maximales à 68 cmH2O. Cette hyperactivité détrusorienne est contemporaine d’une fuite par urgenturie. La débitmétrie montre une courbe avec un résidu à 180 ml pour une miction à 87 ml. La profilométrie retrouve une hypertonie urétrale.


Le diagnostic de dyssynergie vésico-sphinctérienne nécessite une urétrocystomanométrie couplée à une électromyographie (EMG) à l’aiguille du sphincter anal pour l’évaluation sphinctérienne striée. Les arguments indirects pour évoquer une dyssynergie vésico-sphinctérienne sont des pressions urétrales élevées associées à un résidu post-mictionnel supérieur à 100 % de la miction [1].


La première prescription à proposer au regard de ce bilan urodynamique est l’association d’un anticholinergique et d’un alpha-bloquant. Il faudra poursuivre les hétérosondages dans l’attente d’un changement du mode mictionnel. Un étui pénien pourra être prescrit pour la gestion des fuites entre les autosondages.


Réponse 2


Les différents modes mictionnels possibles sont les suivants.


  • Le sondage propre intermittent associé à la prise en charge de l’hyperactivité vésicale (anticholinergique, toxine botulique, agrandissement vésical) est le mode mictionnel à privilégier si le patient est capable de réaliser ses autosondages.
  • La cystostomie continente est une possibilité à évaluer chez les patients incapables de s’autosonder par l’urètre natif. Elle suppose une évaluation multidisciplinaire (urologue, médecin rééducateur, infirmiers stomathérapeutes, ergothérapeutes) pour estimer la capacité d’autosondage des patients.
  • Les hétérosondages sont une solution transitoire acceptable, mais à long terme ce mode mictionnel entraîne une dépendance à une tierce personne (6 hétérosondages/24 heures) et un risque de fausse route avec lésion urétrale.
  • La sphinctérotomie prothétique ou chirurgicale est une alternative thérapeutique dans le traitement de la dyssynergie vésico-sphinctérienne striée neurogène chez les patients qui ne sont pas capables de réaliser des autosondages. Elle peut également être une solution d’attente avant la réalisation une cystostomie continente lorsqu’une chirurgie de réhabilitation du membre supérieur est en cours.
  • La miction réflexe déclenchée associée au traitement d’une spasticité sphinctérienne (sphinctérotomie et/ou une incision cervico-prostatique et/ou un traitement alpha-bloquant et/ou une injection intrasphinctérienne de toxine botulique) est potentiellement dangereuse et est à éviter dans le traitement de l’hyperactivité détrusorienne. Elle peut être recommandée pour les patients incapables de s’autosonder dont il est prouvé que la situation est urodynamiquement saine et stable, et capable de se percuter.
  • La dérivation des urines par une sonde urétrale ou un cathéter suspubien n’est pas recommandée pour la prise en charge à long terme des vessies neurologiques.


Réponse 3


L’incontinentation consiste à traiter la dyssynergie vésico-sphinctérienne en levant l’obstacle que représente le sphincter strié dyssynergique. L’objectif est de permettre la vidange vésicale par des contractions vésicales dans un étui pénien. Il existe deux techniques opératoires : la sphinctérotomie chirurgicale et la sphinctérotomie prothétique. La sphinctérotomie chirurgicale consiste à sectionner le sphincter strié, nécessite une anesthésie générale, et présente comme risques principaux l’hémorragie et la récidive à long terme. Elle est irréversible. La sphinctérotomie prothétique consiste à mettre en place une prothèse urétrale en situation trans-sphinctérienne. Elle est réversible et il existe deux catégories d’endoprothèse : permanente ou temporaire. Les principaux risques sont : la migration, l’infection, l’obstruction, l’apparition d’une hyperréflexie autonome, et la possibilité d’obstruction des canaux éjaculateurs [2].


Réponse 4


Les précautions à envisager avant la pose d’une endoprothèse urétrale trans-sphinctérienne sont :

  • l’évaluation et l’information des différents modes mictionnels envisageables avant une sphinctérotomie prothétique ;
  • l’acceptation de ce mode mictionnel par le patient et s’assurer de la compliance du patient à un suivi régulier pour dépister une récidive de la dyssynergie vésico-sphinctérienne ou une obstruction de l’endoprothèse ;
  • éliminer les contre-indications de ce mode mictionnel : verge non appareillable par un étui pénien et acontractilité vésicale.


Les patients souhaitant avoir des enfants doivent être prévenus du risque théorique d’obstruction des canaux éjaculateurs.


Il est préférable de proposer une endoprothèse temporaire avant la mise en place d’une endoprothèse permanente afin de s’assurer de l’acceptation du mode mictionnel du patient, de l’absence d’hyperréflexie autonome, et de l’efficacité sur la vidange vésicale.


Réponse 5


Sur l’ASP, l’endoprothèse semble en place avec une spire proximale qui ponte le col vésical. Il existe une lithiase. Il convient par conséquent de procéder à l’ablation de l’endoprothèse et de réaliser dans le même temps opératoire une lithotritie vésicale. Selon les constatations peropératoires, il pourra être discuté la pose d’une nouvelle endoprothèse dans le même temps opératoire. Il faudra s’assurer en préopératoire de l’absence de lithiase du haut appareil par une imagerie et de la stérilité ou de la décontamination des urines par une antibiothérapie adaptée de plus 48 heures.


Réponse 6


Les propositions thérapeutiques peuvent être les suivantes :

  • mise en place d’une nouvelle endoprothèse urétrale trans-sphinctérienne : la spire proximale pourra être placée en sous-cervicale plus ou moins associée à une cervicotomie. Cette technique de pose aura l’avantage théorique de diminuer le risque de lithiase vésicale au contact de la spire proximale. La cervicotomie est à discuter avec le patient car l’effet secondaire est une incontinentation permanente et l’éjaculation rétrograde ;
  • mise en place d’une endoprothèse urétrale définitive ;
  • réalisation d’une sphinctérotomie chirurgicale par incision, résection ou vaporisation du sphincter strié ;
  • réalisation d’une cystostomie continente avec entérocystoplastie d’agrandissement si le patient est motivé et est capable de s’autosonder grâce à la chirurgie du membre supérieur. Cette alternative thérapeutique devra être envisagée et discutée avec le patient avant tout geste irréversible sur le sphincter strié et/ou lisse qui compromettrait la continence en cas de choix pour une cystostomie continente.

(encadré 1)



Liens d’intérêts


R. Caremel a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


P. Grise : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Medtronic, Coloplast, Astellas) ; Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Allergan, Ipsen) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Astellas) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Medtronic, Astellas, Pfizer, Coloplast).


Références


[1]
Bacsu CD, Chan L, Tse V. Diagnosing detrusor sphincter dyssynergia in the neurological patient. BJU Int 2012;109:31-4. Review.
[2]
Mahfouz W, Corcos J. Management of detrusor external sphincter dyssynergia in neurogenic bladder. Eur J Phys Rehabil Med 2011;47:639-50.







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