CAS CLINIQUE N° 3 - Paraplégie

25 novembre 2014

Auteurs : S. Bart
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 10-12, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Patiente de 38 ans d’origine maghrébine, en France depuis 6 mois, présente une paraplégie L1 ASIA A dans le cadre d’un traumatisme médullaire en 2002. Actuellement elle est en fauteuil, peut effectuer ses transferts et vient de développer une escarre ischiatique droite. Sur le plan mictionnel, elle est en couche avec des fuites majeures. Elle aurait fait une pyélonéphrite droite en 2008.


Motif de consultation


Elle vous est adressée par votre collègue rééducateur dans le cadre de troubles vésico-sphinctériens.



Questions


1re question


Interprétez le bilan urodynamique placé en figure 1.


2e question


L’examen clinique retrouve des séquelles d’excision et un méat urétral en position intra-vaginale à 1 cm de la vulve, rendant le sondage difficile.


Comment envisagez-vous la démarche neuro-urologique ?


Les tentatives d’autosondages se révèlent impossibles. Le problème est lié à la position anatomique de son méat. Elle ne présente aucun problème de compréhension du geste et n’a pas de problèmes de dextérité des mains.


3e question


Quelle autre possibilité thérapeutique proposez-vous ? Décrivez cette technique.


4e question


Vous revoyez la patiente à 3 mois. Elle effectue ses sondages sans problèmes particuliers (6-7/j avec des volumes de l’ordre de 250 ml en moyenne). Elle n’a pas présenté d’épisodes infectieux urinaires fébriles. La cicatrice de laparotomie n’est pas inflammatoire. L’escarre est en bonne voie de cicatrisation. Il persiste des fuites urinaires lors des transferts vessie pleine et en fin de remplissage vésical lorsque la durée entre deux sondages est rallongée. L’échographie rénale ne retrouve pas de dilatation. La clairance de la créatinine mesurée sur les urines des 24 heures est évaluée à 80 ml/min.


Quelle thérapeutique envisagez-vous ?


5e question


Quelle est la complication spécifique des dérivations continentes ?


6e question


Quel est le suivi que vous envisagez dans son cas ?



Réponses


Réponse 1


Il existe une grande onde de contraction non inhibée dès 80 ml de remplissage, avec une miction non contrôlée. La pression de clôture urétrale est évaluée à 70 cm H2O. Il existe donc une hyperactivité détrusorienne avérée dès 80 ml d’eau.


Réponse 2


Le bilan de l’équilibre vésico-sphinctérien a été réalisé au préalable, associé à un examen pelvien à la recherche de troubles de la statique pelvienne ou d’une anomalie anatomique.


Un bilan urétral et vésical morphologique initial est souhaitable (à la recherche d’une anomalie urétrale, intravésicale, tels un calcul ou une lésion de la muqueuse, mesure de la capacité fonctionnelle).


Un bilan initial du haut appareil urinaire anatomique et morphologique :

  • échographie rénale à la recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles et de calculs associés à un ASP (L’UroTDM ou la TDM abdomino-pelvienne low dose sans injection est un examen très utilisé permettant l’évaluation précise des ces paramètres en une fois) ;
  • évaluation de la fonction rénale par la clairance de la créatinine mesurée sur les urines des 24 heures.


Une évaluation conjointe avec le médecin rééducateur est faite afin de choisir le mode mictionnel le plus adapté à la patiente en fonction de son handicap neurologique.


Réponse 3


Il existe une hyperactivité détrusorienne associée à des fuites urinaires. La miction se déclenche et la patiente présente des fuites. La gêne est essentiellement liée aux fuites urinaires nécessitant des protections permanentes et aux problèmes d’escarres.


Le traitement de l’hyperactivité détrusorienne doit être réalisé conjointement à la réalisation d’un cathétérisme intermittent. La réalisation d’une dérivation de type continente pourrait permettre la réalisation facilitée des autosondages.


Le traitement de l’hyperactivité peut être envisagé de deux manières : par injection de toxine botulique répétée en maintenant la vessie native ou, de manière plus commune, la réalisation associée d’une entérocystoplastie d’agrandissement dans le même temps.


Deux techniques de conduits permettant la réalisation du cathétérisme intermittent sont décrites et utilisées couramment :

  • la cystostomie trans-appendiculaire selon le principe de Mitrofanoff est de loin la technique la plus utilisée [1] ;
  • la cystostomie à l’aide d’un court segment intestinal remodelé (grêle, plus rarement côlon sigmoïde ou droit) : techniques de Yang et Monti (simple ou double), ou modifiée selon Casale pour gagner de la longueur en évitant un double tube [2], [3].


Le conduit est le plus souvent abouché à la partie inférieure de l’ombilic. La fermeture du col vésical est rarement proposée chez l’adulte. L’urètre natif est maintenu ouvert afin de permettre une exploration diagnostique et thérapeutique.


Les raisons habituelles d’impossibilité des ASPI par l’urètre natif sont les suivantes :

  • les limitations fonctionnelles des membres supérieurs (tétraplégie, atteinte plexique uni- ou bilatérale, atteinte ostéo-articulaire traumatique séquellaire, spasticité) ;
  • les difficultés de transfert et/ou de déshabillage (spasticité, lésions médullaires hautes avec troubles de l’équilibre du tronc et/ou membres supérieurs limités, obésité) ;
  • l’impossibilité d’atteindre l’urètre de façon autonome (plus fréquente chez la femme, aggravée par la bascule antérieure du bassin et toutes les causes de difficultés de transfert) ;
  • les lésions urétrales (sténoses, fistules, hyperesthésie), douleurs urétrales.


Réponse 4


Il existe des fuites urinaires à l’effort. Il est nécessaire d’envisager un renforcement de l’occlusion sous-urétrale du fait des fuites. Une bandelette sous-urétrale de type TOT ou TVT-O semble indiquée (une voie rétropubienne ne peut être réalisé du fait des accolements probables de la plastie intestinale au pubis).


Réponse 5


C’est la sténose stomiale responsable d’un cathétérisme difficile (de l’ordre de 3,5 à 45 % dans les séries). Une sténose peut arriver après quelques jours de non-utilisation de la stomie. Un autre problème qui est fréquent est la formation de calcul par l’agrégation des sécrétions intestinales qui sédimentent dans la partie déclive du réservoir.


Réponse 6


Le suivi à distance de l’intervention doit être au moins annuel et se porte sur l’évaluation du bon fonctionnement de la stomie (sondage facile, absence de sténose de la stomie), la réalisation d’un calendrier mictionnel (nombre et volume des sondages), l’existence de fuites, d’épisodes infectieux urinaires.


Le bilan morphologique et fonctionnel rénal doit également être assuré (échographie rénale et clairance de la créatininémie). Une TDM abdomino-pelvienne low dose non injectée peut être également réalisée. Il n’existe pas de consensus sur la périodicité du suivi fibroscopique. La réalisation est systématique en cas d’hématurie macroscopique, ou à partir de 10 ans après réalisation d’une entéroplastie (selon les recommandations du GENULF 2007).



Liens d’intérêts


L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


Références


[1]
Mitrofanoff P. Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques. Chir Ped 1980;21:297-305.
[2]
Monti PR, Lara RC, Dutra MA, Rezende de Carvalho J. New techniques for construction of efférent conduits based of the Mitrofanoff principle. Urology 1997;49:112-5.
[3]
Karsenty G, Vidal F, Ruffion A, Chartier-Kastler E. Dérivation cutanée continente en neurourologie. Prog Urol 2007;17:542-51.







© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.