CAS CLINIQUE N° 26 - Dyssynergie

25 novembre 2014

Auteurs : R. Caremel, Commentaires d'expert J. Corcos
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 87-90, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Patient âgé de 35 ans sans aucun antécédent médical personnel ou familial. Il ne prend aucun médicament.


Motif de consultation


Il se plaint « d’une miction longue avec un jet faible, des envies fréquentes dans la journée, en moyenne 10 par jour, de me réveiller en moyenne deux fois la nuit pour aller aux toilettes, de devoir pousser pour commencer à uriner » et « parfois c’est urgent, c’est parfois long pour débuter ma miction surtout dans les toilettes publiques ».



Questions


1re question


Pouvez-vous décrire les symptômes du patient selon la terminologie de l’International Continence Society (ICS) ?


2e question


Quels éléments spécifiques recherchez-vous à l’interrogatoire ?


Quel examen complémentaire demandez-vous en première intention ?


3e question


Interprétez la vidéo-urodynamique (Fig. 1, fig. 2 et 3).


Quel est l’intérêt de la vidéo-urodynamique dans ce cas ?


4e question


Prescrivez-vous un examen complémentaire au vue des résultats du bilan urodynamique ?


Si oui, lequel ?


5e question


L’examen complémentaire prescrit à la réponse 4 s’est avéré normal.


Quel est votre diagnostic ?


6e question


Quel traitement proposez-vous en première intention ?


7e question


Le patient a arrêté de lui-même le traitement que vous lui aviez prescrit à la réponse 6 car il se sentait fatigué sans constater une réelle amélioration de sa symptomatologie.


Quelle(s) prise(s) en charge thérapeutique(s) pouvez-vous proposer à ce patient ?



Réponses


Réponse 1


Selon l’ICS, les symptômes du bas appareil urinaire peuvent être classés en deux catégories [1].


1. Les symptômes de la phase de remplissage vésical (storage symptoms) :

  • urgenturie (urgency) : « parfois ça urge » ;
  • pollakiurie diurne (increased daytime frequency) : « des envies fréquentes dans la journée, en moyenne 10 par jour » (> 8) ;
  • nycturie (nocturia) « de me réveiller en moyenne deux fois la nuit pour aller aux toilettes » (> 1).


2. Les symptômes de la phase mictionnel (voiding symptoms) :

  • faiblesse du jet (slow stream) : « une miction longue avec un jet faible » ;
  • miction par poussée (straining) : « de devoir pousser pour commencer à pisser » ;
  • retard à l’initiation de la miction (hesitancy) : « parfois long pour débuter ma miction surtout dans les toilettes publiques ».


Réponse 2


Les points clés de l’interrogatoire seront de rechercher des arguments en faveur :

  • d’une cause neurologique à ses symptômes urinaires :
    • l’installation aiguë d’un trouble urinaire ou son évolution par intermittence plaide en faveur de son origine neurologique,
    • la présence de troubles anorectaux ou génito-sexuels associés,
    • la perte ou la diminution du besoin d’uriner et de la perception du passage urétral des urines,
    • la présence ou des antécédents d’épisodes réversibles de déficit neurologique (faiblesse musculaire, troubles visuels, paresthésies d’un membre…) ;
  • d’une sténose urétrale :
    • antécédent ou signes d’infections sexuellement transmissibles (brûlures et écoulement urétral),
    • antécédent de traumatisme périnéal, parfois ancien,
    • antécédent de cathétérisme urétral,
    • antécédent d’urétro-cystoscopie.


Les examens à demander en première intention sont :

  • un catalogue mictionnel sur au moins 72 heures ;
  • une bandelette urinaire à la recherche d’une infection urinaire ;
  • une débitmétrie avec mesure du résidu post-mictionnel ;
  • une cystoscopie à la recherche d’une sténose urétrale si le contexte clinique est évocateur (antécédent de maladies sexuellement transmissibles, traumatisme périnéal ou geste endo-urologique).


Réponse 3


Analyse de la phase de remplissage vésical :

  • B1 = 132 ml, qui correspond à une perte de la compliance vésicale ;
  • capacité vésicale = 467 ml ;
  • compliance = 13 ml/cmH2O ;
  • poussée abdominale à l’initiation de la miction (augmentation de la Pabd) ;
  • radiographie : pas de reflux, pas de diverticule, pas de fuites lors des épreuves de toux.


Analyse de la phase de vidange vésicale :

  • Volume uriné = 460 ml et résidu post-mictionnel = 10 ml ;
  • PdetQmax = 45 cmH2O et Qmax = 7,8 ml/s (pas visible sur l’examen) ;
  • électromyographie (EMG) = dyssynergie vésico-sphinctérienne (augmentation de l’activité EMG pendant la contraction détrusorienne) ;
  • radiographie : le col vésical reste fermé au début de la miction (Fig. 2) ; pendant la phase mictionnelle : le col vésical est ouvert, l’urètre proximal est dilaté en amont de la zone trans-sphinctérienne (Fig. 3).


L’intérêt de la vidéo-urodynamique est l’étude simultanée de la cystomanométrie et de l’anatomie du bas appareil urinaire en fluoroscopie. Chaque phase du cycle mictionnel en urodynamique peut être analysée d’un point de vue anatomique. Chez l’homme jeune, elle permet de faire le diagnostic d’obstruction « fonctionnelle » du bas appareil urinaire et de localiser le siège de l’obstruction (col vésical, sphincter strié…), et ainsi de faire un diagnostic précis.


Réponse 4


L’examen clinique devra être complété par un examen neurologique périnéal (étude de la sensibilité et des réflexes des métamères sacrées) et rechercher un syndrome dysmorphique passé inaperçu : pieds creux, touffe de poils, angiome, masse lipomateuse en regard du rachis sacré, fossette coccygienne, agénésie du sacrum.


Il faudra éliminer en premier lieu le diagnostic de sclérose en plaques par la prescription d’une IRM médullaire chez ce patient jeune présentant une dyssynergie vésico-sphinctérienne, associée à une perte de la compliance vésicale sur le bilan urodynamique.


Réponse 5


Le diagnostic le plus probable est celui d’une vidange dysfonctionnelle. Le terme exact de l’ICS est : dysfunctionnal voiding. Il est défini par un débit urinaire faible et intermittent à cause d’une mauvaise relaxation du sphincter strié et des muscles du plancher pelvien pendant la phase de contraction détrusorienne sans cause neurologique retrouvée [2].


Réponse 6


Les traitements à prescrire en première intention sont des séances de rééducations périnéales avec des techniques de biofeedback et de relâchement périnéal [3]. Le traitement pharmacologique pourra être du baclofène (10 mg, 3 fois par jour), qui est un myorelaxant à point d’impact médullaire, agoniste du récepteur GABAB inhibant les réflexes mono- et polysynaptiques au travers de la moelle épinière dont l’effet se concentre sur la relaxation des muscles squelettiques.


Réponse 7


Les propositions thérapeutiques de seconde ligne à discuter avec le patient sont [4] :

  • une injection intrasphinctérienne de 100 U d’onabotulinumA ;
  • une neuromodulation des racines sacrées.

(encadré 1)



Liens d’intérêts


R. Caremel a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


J. Corcos n’a pas transmis ses liens d’intérêts.


Références


[1]
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78.
[2]
Nitti VW, Lefkowitz G, Ficazzola M, Dixon CM. Lower urinary tract symptoms in young men: videourodynamic findings and correlation with noninvasive measures. J Urol 2002;168:135-8.
[3]
Kaplan SA, Santarosa RP, D’Alisera PM, Fay BJ, Ikeguchi EF, Hendricks J, et al. Pseudodyssynergia (contraction of the external sphincter during voiding) misdiagnosed as chronic nonbacterial prostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic option. J Urol 1997;157:2234-7.
[4]
Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Chartier-Kastler E, Del Popolo G, Kramer G, et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 2009;56:81-8.







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