CAS CLINIQUE N° 20 - Syndrome de douleur vésicale

25 novembre 2014

Auteurs : P. Mouracade, Commentaires d'expert C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 69-72, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Dans ses antécédents médicaux, vous retrouvez une fibromyalgie. À l’interrogatoire, vous retrouvez une pollakiurie, une nycturie et des douleurs exacerbées par les rapports sexuels mais soulagées par les mictions. La patiente vous raconte qu’elle a déjà eu recours à plusieurs spécialistes et plusieurs traitements médicamenteux de type antalgique, antibiotique ou anti-inflammatoire mais sans amélioration. Elle vous montre des résultats d’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) réalisé lors des crises douloureuses qui sont négatifs. Vous réalisez un examen clinique qui ne retrouve aucune anomalie en dehors d’un profil psychologique anxieux. La bandelette urinaire réalisée en consultation est normale.


Motif de consultation


Patiente, âgée de 28 ans, qui vient consulter pour une gêne et des douleurs vésicales et pelviennes associées à des envies mictionnelles évoluant depuis plusieurs années.



Questions


1re question


Quels sont les éléments du tableau clinique qui font évoquer un tableau de syndrome de la douleur vésicale/cystite interstitielle (SDV/CI) ?


2e question


Quelle est la définition du SDV/CI ?


3e question


Quels sont les critères diagnostiques du SDV/CI ?


4e question


Quels sont les diagnostics différentiels à exclure devant une suspicion de SDV/CI ?


5e question


Y a-t-il une indication à réaliser une hydrodistention vésicale ?


6e question


Quelle est la place des examens complémentaires tels que le bilan urodynamique (BUD), le test au KCl ou les questionnaires de symptôme/gêne chez cette patiente ?


7e question


Vous avez posé le diagnostic de SDV/CI chez cette femme.


Quelles sont les modalités de traitement possibles ?


8e question


Quels sont les traitements oraux et intra-vésicaux qui peuvent être proposés ?


9e question


Quels sont les traitements chirurgicaux qui peuvent être proposés devant l’échec des traitements précédents ?



Réponses


Réponse 1


  • Patient de sexe féminin (8 à 9 cas sur 10)
  • Une gêne ou douleur chronique hypogastrique et pelvienne associée aux mictions (évoluant depuis plus de 6 mois)
  • Pollakiurie dont une nycturie (avec au moins un lever la nuit)
  • Gêne pelvienne, dyspareunie, douleur vésicale
  • Soulagement des douleurs et du besoin par les mictions
  • Absence de brûlures mictionnelles
  • ECBU stériles
  • Inefficacité des traitements antibiotique, anti-inflammatoire, anticholinergique
  • Association à d’autres syndromes comme la fibromyalgie (le syndrome de Sjögren ou le syndrome du côlon irritable)
  • Examen clinique normal.


Réponse 2


Le SDV désigne précisément une douleur pelvienne, une pression ou un inconfort chronique (évoluant depuis plus de 6 mois) perçus comme étant en relation avec la vessie et accompagnés au moins par un des symptômes urinaires tels que la pollakiurie ou une envie mictionnelle permanente. Tous les symptômes associés doivent être recherchés et les autres diagnostics différentiels doivent être exclus.


Réponse 3


Un interrogatoire qui retrouve une douleur pelvienne, une pression ou un inconfort chronique (évoluant depuis plus de 6 mois) perçus comme étant en relation avec la vessie et accompagnés au moins par un des symptômes urinaires tels que la pollakiurie ou une envie mictionnelle permanente doit poser le diagnostic à condition d’avoir éliminé tous les autres diagnostics différentiels.


La symptomatologie du SDV/CI est souvent riche. Les symptômes pour lesquels les patientes consultent comprennent la pollakiurie, importante, avec en moyenne 16 mictions par jour, la nycturie, la douleur pelvienne, la gêne pelvienne, les spasmes vésicaux, la dyspareunie. L’urgenturie, ou urgency des Anglo-Saxons, ne fait pas partie à notre avis des symptômes du SDV/CI contrairement aux descriptions nord-américaines. Au lieu d’urgenturie, les patientes atteintes de SDV/CI décrivent plutôt une envie mictionnelle quasi permanente allant de la simple gêne à une véritable douleur qui est soulagée par la miction. Ce soulagement par la miction parfois fugace et rarement prolongée explique l’empressement de ces patientes à vider leur vessie, ce qui entraîne la confusion avec l’urgenturie qui est plutôt le signe emblématique de l’hyperactivité vésicale.


Le siège de la douleur est le plus souvent la région sus-pubienne, ce qui la rattache a priori à la vessie. Mais pour confirmer son origine vésicale, il faut s’assurer par des questions précises que cette douleur augmente lors du remplissage vésical et s’améliore après vidange de la vessie. La douleur peut avoir d’autres localisations tout en restant liée au cycle remplissage/vidange de la vessie. Sont ainsi parfois ressentis comme étant douloureux le vagin, l’urètre ou le périnée. Beaucoup de symptômes, et en premier lieu la douleur, sont aggravés par la menstruation et les rapports sexuels, ce qui conduit les patientes à les raréfier, voire les interrompre définitivement.


Réponse 5


Une fois le diagnostic de SDV/CI posé, le test d’hydrodistension vésicale avec biopsies vésicales devient indispensable pour classer les patientes en sous-groupes du SDV/CI selon les résultats obtenus. (Tableau 2). Cette classification permet de mieux comparer les patientes.


Le test d’hydrodistension vésicale réalisé obligatoirement sous anesthésie générale commence par une exploration cystoscopique puis consiste à remplir la vessie avec du sérum physiologique ou de l’eau avec une pression de 80 cmH2O jusqu’à ce que le débit de remplissage cesse par équilibration des pressions. La distension vésicale doit être maintenue de 2 à 5 minutes. Lors du remplissage puis après la vidange vésicale, la vessie est explorée à la recherche de pétéchies/glomérulations ou d’ulcères de Hünner. À ce stade, et jamais avant la distension, des biopsies vésicales profondes incluant le muscle détrusor sont réalisées sur les zones les plus perturbées au moins au nombre de trois.


Réponse 6


Les autres examens complémentaires tels que le bilan urodynamique, le test au KCl et les questionnaires n’interviennent plus directement dans le diagnostic de SDV/CI. En effet, ces examens sont peu spécifiques. À titre d’exemple, la réduction de la capacité vésicale et la présence d’un premier besoin mictionnel précoce, recherchées par le bilan urodynamique, reflétaient une maladie avancée mais l’absence de ces signes n’excluait pas le diagnostic. En revanche, cet examen reste indiqué pour éliminer d’autres pathologies comme une obstruction sous-vésicale ou une hyperactivité du détrusor. Le test au KCl est associé à des faux négatifs (25 %) ainsi que des faux positifs (4 %), et sa réalisation dans le cadre d’un bilan de SDV/CI reste optionnelle. Les questionnaires restent utiles pour le suivi des patientes après traitement.


Réponse 4


Tableau 1



Tableau 2



Réponse 7


Parmi les différents traitements, on distingue ceux administrés par voie orale, ceux administrés par voie intravésicale et les traitements chirurgicaux.


Réponse 8


Voir Tableau 3.


Réponse 9


  • Traitement chirurgical ou endoscopique
  • Hydrodistension vésicale à visée thérapeutique
  • Toxine botulique en intravésical
  • Neuromodulation
  • Cystectomie supra-trigonale et agrandissement
  • Cystectomie avec dérivation urinaire

(encadré 1)



Liens d’intérêts


P. Mouracade a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


C. Saussine : Essais cliniques en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Cousin, Aspide Medical) ; Essais cliniques en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (AMS, EDAP) ; Rapports d’expertises (expert de la cour d’appel de Colmar) ; Activités ponctuelles de conseil (Allergan, AMS, Coloplast, GSK) ; Invitations à des conférences en qualité d’auditeur – frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Pierre Fabre).


Références


[1]
Mouracade P, Saussine C. Interstitial cystitis. Prog Urol 2008;18: 418-25.
[2]
Mouracade P, Saussine C. Syndrome de la douleur vésicale/cystite interstitielle : physiopathologie, diagnostic et traitement. EMC 18-220-A-10.







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