CAS CLINIQUE N° 2 - Tétraplégie

25 novembre 2014

Auteurs : R. Caremel, Commentaires d'expert R.-J. Opsomer
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 6-9, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Patient âgé de 47 ans, tétraplégique depuis 1983 dans les suites d’une plaie par balle. On note dans ses antécédents principaux une néphrectomie gauche en 2000 pour des épisodes d’hématurie macroscopique récidivante sur rein détruit. Depuis, il n’a bénéficié d’aucun suivi urologique. Il est porteur d’un étui pénien en permanence. Il urine par percussions avec des épisodes de fuites d’urine qui se sont majorées ces 6 derniers mois malgré un traitement par oxybutynine (3 cp/j). Il conserve uniquement une praxie du membre supérieur droit.


Motif de consultation


Adressé par le service des urgences de votre hôpital pour un avis spécialisé devant le cinquième épisode d’orchiépididymite en 2 ans.


Ce dernier épisode d’orchiépididymite a été traité efficacement par une antibiothérapie adaptée au germe retrouvé à l’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU). L’évolution a été favorable.



Questions


1re question


Quel bilan urologique réalisez-vous chez ce patient ?


2e question


Votre bilan retrouve une lithiase de 17 mm radio-opaque du calice moyen droit. La clairance de la créatinine est de 70 ml/min/1,73 m2 (Cockroft). Vous êtes en attente du bilan urodynamique (BUD).


Quelle prise en charge proposez-vous concernant cette lithiase ?


3e question


Interprétez le BUD (Fig. 1). Quel examen vous manque-t-il pour analyser la synergie vésico-sphinctérienne ?


4e question


Après une évaluation spécialisée par l’équipe de médecine physique et de réadaptation (MPR) de votre hôpital, il s’avère que votre patient est incapable de s’autosonder. Sur la débitmétrie, le résidu post-mictionnel est égal à 15 % de la miction.


Quel nouveau mode mictionnel pouvez-vous proposer à votre patient ?


5e question


Votre patient vous demande s’il a une insuffisance rénale.


Que lui répondez-vous ?


6e question


Finalement, le patient a bénéficié de la pose d’une endoprothèse urétrale Memotherm™. Les suites post-opératoires ont été simples avec un excellent résultat de l’incontinentation à 1 mois post-opératoire.


Quel suivi urologique proposez-vous à votre patient ?



Réponses


Réponse 1


Interrogatoire : signe fonctionnel urinaire (syndrome d’hyperactivité vésicale, dysurie) ; catalogue mictionnel ; nombre d’épisodes d’hyperréflexie autonomne (HRA) et d’infection urinaire fébrile ; score de qualité de vie ; évaluation de sa sexualité, de ses érections et éjaculations ; tolérance de l’étui pénien ; recherche d’effets secondaires des anticholinergiques.


Examen clinique : toucher rectal (prostatite ? hypertrophie bénigne de la prostate [HBP] ? fécalome ?), examen organes génitaux externes (séquelle orchiépididymite ? lésion de la verge par le port de l’étui pénien ?) ; rechercher : globe urinaire, escarre, cicatrice abdominale (ATCD d’appendicectomie ? dans l’éventualité d’une cystostomie continente).


Bilan infectieux (si non réalisé aux urgences) : ECBU, analyse sur urine du premier jet, sérologie chlamydia et mycoplasme, ± échographie test si examen clinique anormal.


Bilan du haut appareil : créatinine, clairance de la créatinine sur les urines des 24 heures (difficulté du recueil des urines) ; scanner injecté avec temps urographique (rechercher : lithiase, hydronéphrose, anomalie anatomique de la voie excrétrice, cicatrice pyélonéphrite et étude du parenchyme rénal) ; Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) si hydronéphrose à la recherche d’un reflux vésico-urétérale.


Bilan du bas appareil urinaire : fibroscopie urétro-vésicale, bilan urodynamique (à réaliser à distance de l’épisode infectieux), échographie vessie vide et vessie pleine (recherche de résidu post-mictionnel et hydronéphrose).


Évaluation des capacités d’autosondages du patient.


Bilan neuro-sexologique : Proposer au patient une conservation de sperme au CECOS (antécédents d’orchiépididymites qui diminuent la qualité de la spermatogénèse et avant une éventuelle chirurgie par endoprothèse qui pourrait obstruer les canaux éjaculateurs).


Réponse 2


Il existe une indication formelle à traiter cette lithiase rénale chez ce patient paraplégique avec comme objectif de ne laisser aucun fragment lithiasique résiduel [1] car :

  • rein unique et mauvaise compliance du patient ;
  • prévention des complications : pyélonéphrite, colique néphrétique, qui peuvent être paucisymptomatiques chez le patient neurologique, et insuffisance rénale ;
  • caractère lithogène de la lithiase non traitée ;
  • bilan lithiasique par analyse du calcul (spectrophotométrie infrarouge).


Le choix de la technique opératoire reste à discuter :

  • soit une LEC : il est recommandé de réaliser ce geste avec une sonde JJ en place pour prévenir le risque de colique néphrétique fébrile ;
  • soit une urétérorénoscopie souple en 1re ou 2e intention s’il existe des fragments résiduels post-LEC ;
  • et en dernière intention, une NLPC. Mais les inconvénients de cette technique sont :
    • geste à réaliser sous anesthésie générale,
    • morbi-mortalité plus élevée du geste,
    • parfois difficulté du geste de ponction induite par les déformations du rachis et la bascule du bassin chez les patients neurologiques,
    • réduction du capital néphronique par lésion du parenchyme rénal lors de la procédure opératoire.


Il faudra réaliser un bilan lithiasique :

  • bilan sang : créatinine, calcium, acide urique, glycémie à jeun ;
  • urines des 24 heures : volume total, créatinine, calcium, acide urique, sodium, urée ;
  • urines du réveil : densité, pHmétrie, cristallurie, BU ;
  • analyse morpho-constitutionnelle du calcul ou de la sonde JJ (si calcul non récupéré) par spectrophotométrie infrarouge ;
  • rechercher une anomalie anatomique de l’arbre urinaire comme facteur favorisant.


Enfin, la diminution du risque de récidive lithiasique sera conditionnée chez le patient neurologique par l’évaluation de ses troubles vésico-sphinctériens et leur équilibration (voir 4e question).


Réponse 3


Il existe une hyperactivité détrusorienne terminale dès 80 ml de remplissage avec des pressions vésicales très élevées à 71 cm H2O. Il s’agit d’une vessie hypocompliante (ΔV/ΔP ≈ 4 ml/cmH2O) et hyperactive avec capacité cystomanométrique maximale à 96 ml.


Il manque une électromyographie (EMG) à l’aiguille du sphincter anal couplé à la cystomanométrie pour étudier la synergie vésico-sphinctérienne.


Réponse 4


Il est important de changer le mode mictionnel actuel (percussion) du patient car il présente une hyperactivité détrusorienne associée à des pressions intravésicales élevées avec :

  • complication sur le haut appareil (lithiase, insuffisance rénale) ;
  • complication infectieuse (orchiépididymite) ;
  • inefficace pour assurer une continence : hyperactivité détrusorienne avec fuites urinaires ;
  • suivi neuro-urologique non garanti chez ce patient.


Il faudra lui proposer un autre mode mictionnel :

  • une incontinentation chirurgicale ou prothétique après un test thérapeutique par une endoprothèse temporaire est la meilleure alternative thérapeutique chez ce patient, d’autant qu’il est déjà porteur d’un étui pénien ;
  • on pourra discuter d’autres alternatives thérapeutiques :
    • une neurostimulation de type Brindley,
    • une neuromodulation des racines sacrées,
    • une dérivation urinaire cutanée non continente par urétérostomie cutanée transiléale de type Bricker.


Réponse 5


L’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) à partir de la créatininémie par la formule de Cockroft conduit à surestimer la fonction rénale chez les patients para- ou tétraplégique de près de 20 à 30 % [2], [3].


La clairance de la créatinine sur les urines des 24 heures est une meilleure estimation de la fonction rénale à un instant précis chez un patient blessé médullaire mais pose deux problèmes : celui du recueil des urines des 24 heures (fuites urinaires) et celui de sa variabilité intra-individuelle dans le temps.


La méthode de calcul de la fonction rénale la plus précise serait la clairance de l’inuline, ou la clairance du 99Tc par scintigraphie.


L’imagerie peut aider à rechercher des lésions uronéphrologiques (cicatrice pyélonéphrite, amylose, hydronéphrose) mais n’est pas un marqueur d’insuffisance rénale.


Réponse 6


On pourra proposer un suivi urologique annuel (en dehors d’épisodes de complications) par une surveillance [4] :

  • clinique : toucher rectal ; organes génitaux externes ; rechercher : épisodes d’infection urinaire fébrile, d’HRA, d’hématurie macroscopique ; tolérance de l’étui pénien ; efficacité de l’incontinentation ; questionnaire de qualité de vie ;
  • du haut appareil :
    • créatininémie,
    • ASP et échographie de l’appareil urinaire (vessie vide et vessie pleine) ou scanner spiralé sans et avec injection : résidu post-mictionnel, lithiase, hydronéphrose, évaluation parenchyme rénale,
    • consultation néphrologique pour mesure de prévention du capital néphronique ;
  • de l’endoprothèse : endoscopie urétro-vésicale et UCRM annuelle pour vérifier le bon positionnement et la perméabilité de l’endoprothèse avec l’absence de résidu post-mictionnel.


Remarque : pas d’ECBU en dehors d’épisode infectieux fébrile ou avant la réalisation d’un geste endo-urologique. (encadré 1)



Liens d’intérêts


R. Caremel a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


R.-J. Opsomer : Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Astellas) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Eli Lilly Belgique) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Eli Lilly, Menarini, Astellas).


Références


[1]
Vaidyanathan S, Singh G, Soni BM, Hughes P, Watt JW, Dundas S, et al. Silent hydronephrosis/pyonephrosis due to upper urinary tract calculi in spinal cord injury patients. Spinal Cord 2000;38:661-8.
[2]
Sawyer WT, Hutchins K. Assessment and predictability of renal function in spinal cord injury patients. Urology 1982;19:377-80.
[3]
Elmelund M, Oturai PS, Biering-Sørensen F. 50 years follow-up on plasma creatinine levels after spinal cord injury. Spinal Cord 2014;52:368-72.
[4]
Ruffion A, De Sèze M, Denys P, Perrouin-Verbe B, Chartier Kastler E, et les membres du GENULF. Recommandations du Groupe d’Études de Neuro-Urologie de Langue Française (GENULF) pour le suivi du blessé médullaire et du patient spina bifida. Prog Urol 2007;17:631-3.
[5]
Nieuwenhuijzen JA, de Vries RR, Bex A, van der Poel HG, Meinhardt W, Antonini N, et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions. Eur Urol 2008;53:834-42.







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