CAS CLINIQUE N° 19 - Infertilité et test éjaculatoire

25 novembre 2014

Auteurs : G. Karsenty
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 65-68, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


M. E. J., âgé de 32 ans, paraplégique de niveau D6 ASIA A, (accident de kitesurf, fractures D3-D4-D5, il y a 2 ans) vous a été initialement adressé 5 mois après son accident par le centre de rééducation où il séjournait depuis sa sortie de neurochirurgie. Vous avez mis en œuvre la prise en charge urologique initiale. Actuellement (19 mois après votre première consultation), son mode mictionnel par autosondage propre intermittent est bien maîtrisé et accepté. Le réservoir vésical est traité par injections intradétrusoriennes de toxine botulique A et anticholinergiques per os adjuvants. Il n’a aucune fuite d’urine, dernière infection urinaire symptomatique, il y a un an. Dernière urodynamique 2 mois post-toxine : CCM de 520 ml, Pdetmax de 14 cmH2O, absence de CNI. Il a des érections spontanées labiles au contact, devenant stables sous Viagra™ 25 mg lui permettant ainsi une pénétration. Il n’a aucune sensation orgasmique et n’a pas d’éjaculation. Il vit en couple sans enfants avec sa compagne âgée de 30 ans, rencontrée 3 ans avant l’accident. Il a repris le travail 13 mois après l’accident et le sport (natation, voile) peu de temps après.



Questions


1re question


À quel moment de la prise en charge parlez-vous de préservation de la fertilité ou de paternité future à ce jeune homme ?


2e question


Le patient souhaite une autoconservation du sperme.


Quelle technique lui proposez-vous en première intention ?


3e question


Le patient obtient une éjaculation antégrade dès la première tentative de la technique proposée à la question 2. La numération et la mobilité sont normales.


Que proposez-vous au couple qui désire avoir un enfant maintenant ?


4e question


Si le patient n’obtient pas d’éjaculation mais ressent des frissons et des spasmes (contractures membres inférieurs) après 1 minute de la technique proposée à la question 2.


Qu’évoquez-vous ? Comment le confirmer ?


Quelle solution dans ce cas pour l’autoconservation et le désir de grossesse ?


5e question


Le recueil de spermatozoïdes (SPZ) par stimulation vibratoire pénienne (SVP) chimiopotentialisée par 3 comprimés de gutron 2,5 mg, après alcalinisation orale des urines (Vichy Célestins) retrouve :

  • pas d’éjaculation antérograde ;
  • sondage post-SVP :
    • volume urinaire = 351 ml,
    • pH = 7,4,
    • numération SPZ = 3 millions/ml,
    • mobilité = 0 % progression rapide/0 % progression lente/5 % mobiles sur place/95 % immobiles ;
  • congélation en 3 micropaillettes ;
  • test de décongélation avec Torental = 5 à 20 SPZ/goutte, 100 % immobiles, test négatif.


Que proposez-vous ?


Les résultats de la SVP chimiopotentialisée par 6 comprimés de gutron, avec instillation intravésicale de Ferticult sont :

  • pas d’éjaculation antérograde ;
  • sondage post-SVP : volume = 50 ml ;
  • pH = 7,4 ;
  • numération SPZ = 35 millions/ml ;
  • mobilité = 0 % progression rapide/5 % progression lente/25 % mobiles sur place/70 % immobiles.


Congélation en 13 micropaillettes. Test de décongélation avec Torental = > 20 SPZ/goutte, 40 % progressifs, test positif.


6e question


Si la technique avait échoué, quelles solutions pour obtenir du sperme et permettre au couple de réaliser son projet parental ?



Réponses


Réponse 1


Aussi tôt que possible.


La présence d’anomalie précoce du sperme et le risque de détérioration de sa qualité dans le temps justifient une information précoce sur les possibilités et les modalités pratiques d’une autoconservation du sperme en vue d’une paternité future.


La fertilité de l’homme blessé médullaire (BM) est compromise : les hommes qui deviennent pères grâce à un rapport sexuel sans aide médicale à la procréation représentent moins de 1 % des hommes BM.


La combinaison de trois facteurs explique l’altération de la fertilité :

  • dysfonction érectile ;
  • troubles de l’éjaculation (moins de 10 % des patients BM obtiennent une éjaculation lors de la masturbation ou des rapports) ;
  • altérations précoces de la qualité du sperme (moins de 10 % de spermes normaux, plus de 90 % d’astheno-nécrospermie). Les altérations sont d’autant plus fréquentes que la lésion est complète et que l’éjaculation spontanée (rapport ou masturbation) ne peut pas être atteinte. D’autres anomalies non détectées en routine sont associées, telles que l’augmentation de la fragmentation de l’ADN, et concourent à l’altération du pouvoir fécondant du sperme. Un mode mictionnel inadapté et une dysfonction vésico-sphinctérienne non équilibrée aggravent également la situation par augmentation du risque d’infection de la voie séminale.


La restauration d’une sexualité satisfaisante est au premier rang des souhaits de récupération partielle des patients paraplégiques. Le projet de paternité est particulièrement structurant dans le projet de réhabilitation après l’accident.


Réponse 2


La technique proposée en première intention est une SVP avec un Ferticare™.


En France, l’appareil disponible utilisable en milieu médical ou à domicile est le Ferticare™ (fréquence : 100 Hz, amplitude : 2 mm, durée : 1 à 2 min). La stimulation peut être potentialisée par la prise de midodrine, un agoniste des récepteurs alpha-adrénergique utilisé dans l’hypotension orthostatique.


Compte tenu du niveau lésionnel, les premiers essais se feront en milieu médicalisé pour monitorage de la pression artérielle du fait d’un risque d’hyperréflexie autonome (HRA) (lésion > à D6). En l’absence d’HRA et en l’absence de recours à la sensibilisation par la midodrine, les essais suivants pourront être faits à domicile avec la possibilité d’insémination intra-vaginale immédiatement après l’éjaculation.


L’éjaculation régulière améliorerait la qualité du sperme avec un effet démontré sur la spasticité et sur l’hyperactivité du détrusor (réduction). Inversement, le mode mictionnel et la prise en charge vésico-sphinctérienne influencent la qualité du sperme avec un avantage aux patients porteurs de vessie à basse pression avec vidange complète.


L’éjaculation est un phénomène réflexe qui nécessite une coordination du système nerveux somatique et autonome pour le déroulement de ses deux phases : l’émission (production de liquide séminal, progression des SPZ de l’épididyme vers les canaux éjaculateurs) et l’expulsion (Fig. 1).


La compréhension actuelle de l’éjaculation a évolué récemment avec la description d’un générateur spinal de l’éjaculation (GSE) situé dans la moelle péri-épendymaire probablement à la jonction dorso-lombaire. L’activité de ce générateur est contrôlée par les afférences périphériques et des voies descendant supra-spinales qui peuvent être excitatrices ou inhibitrices (Fig. 2 et 3).


Les terminaisons nerveuses du gland sont particulièrement sensibles à la stimulation vibratoire. La stimulation produite par l’électrovibration est supra-physiologique (plus importante que celle produite par la masturbation ou un rapport). Elle est capable de déclencher le réflexe spinal d’éjaculation malgré l’absence de stimulation d’origine centrale habituellement nécessaire chez l’homme dont la moelle est intacte.


L’efficacité de la SVP potentialisée par midodrine per os a été étudié chez 185 patients BM souffrant d’anéjaculation malgré une SPV. Soixante-quatre pour cent (102/182) retrouvaient une éjaculation avec une dose moyenne de 18,7 mg de midodrine, 30 à 60 minutes avant la stimulation. Le meilleur taux de répondeurs était chez les blessés médullaires thoraciques hauts (> T10). La variation moyenne de la pression artérielle moyenne était de 10 mmHg. Augmentation de la fréquence des sensations orgasmiques chez les patients retrouvant une éjaculation antégrade vs mixte (anté- + rétrograde) [1].


Réponse 3


Autoconservation du sperme au CECOS puis en l’absence d’HRA menaçante durant les stimulations tentatives de fécondation par insémination intra-vaginale à domicile par le couple lui-même. La limite proposée est de 5 × 106 SPZ mobiles par éjaculat pour proposer une IIV. On aura contrôlé chez la partenaire la réserve ovarienne et la normalité des cycles (ovulation). Prévoir 12 mois d’exposition avant de reconsidérer le mode d’aide médicale à la procréation.


Réponse 4


On suspecte une éjaculation rétrograde. Pour la confirmer : recherche de SPZ dans les urines après centrifugation en cas de négativité du dosage de la fructosurie. Autoconservation à partir du sperme vésical. Optimisation de la qualité du sperme recueilli par alcalinisation des urines avant l’électrovibration.


Réponse 5


Autre technique d’optimisation de la qualité du sperme : vidange vésicale préalable et remplissage vésical avec milieu de conservation des SPZ.


Réponse 6


Électroéjaculation (EEJ) ou stimulation électrique endorectale (SEER) (Fig. 4) par stimulation endorectale sous anesthésie à discuter, en cas d’échec, proposition de prélèvement chirurgical en débutant par un prélèvement déférentiel avec examen extemporané du prélèvement (recherche de SPZ mobiles), puis en cas de négativité bilatérale, prélèvement épididymaire bilatéral, et enfin en cas de nouvelle négativité, prélèvement de pulpe testiculaire. Selon les résultats on proposera une technique d’AMP le plus souvent après recours au prélèvement chirurgical FIV-ICSI.


Stimulation électrique directe au contact VS, prostate (sonde endorectale).


Stimule l’émission. Paramètres :

  • 1 à 5 volts, 100 à 600 mA, 3 à 4 sec/stimulation ;
  • 10 à 35 stimulations (1 stimulation = train d’onde de 60 Hz d’amplitude) ;
  • éjaculation mixte antégrade et rétrograde.


Avantage : possible si lésion de l’arc réflexe +++ (lésion basse ou périphérique).


Inconvénients :

  • accès au matériel peu distribué ;
  • nécessité de médicalisation : anesthésie nécessaire si sensibilité résiduelle ;
  • morbidité rectale possible : monitorage T° < 40 °C ± rectoscopie ;
  • altération possible de la qualité du sperme : baisse de la motilité [3] ; notion discutée [2].


Remarque : SEER



Liens d’intérêts


G. Karsenty : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Allergan, IPSEN, Steba, Pierre Farbre) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Laborie, Allergan, Medtronic, IPSEN, Bouchara Recordati, Coloplast) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Allergan, Bouchara recordati, Medtronic).


Références


[1]
Soler JM, Previnaire JG, Plante P, Denys P, Chartier-Kastler E. Midodrine improves éjaculation in spinal cord injured men. J Urol 2007;178:2082-6.
[2]
Kafetsoulis A, Brackett N, Ibrahim E, Attia GR, Lynne CR. Current trends in the treatment of infertility in men with spinal cord injury. Fertil Steril 2006;86:781-9.
[3]
Brackett NL, Ibrahim E, Grotas JA, Aballa TC, Lynne CM. Higher sperm DNA damage in semen from men with spinal cord injury : compared with controls. J Androl 2008;29:93-9.







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