CAS CLINIQUE N° 17 - Insuffisance sphinctérienne

25 novembre 2014

Auteurs : R. Caremel, Commentaires d'expert E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 60-62, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Patient âgé de 49 ans ayant de lourds antécédents médicaux : hypertension artérielle (HTA), asthme, apnée du sommeil appareillé, hypercholestérolémie, insuffisance surrénalienne, fracture de T9 post-traumatique (2007) avec vertébroplastie (paraplégie séquellaire) et résection endoscopique de prostate en 2009 pour dysurie. Sur le plan urinaire, le patient réalise six autosondages par jour (350 à 400 ml/autosondage) avec des fuites pluriquotidiennes d’efforts nécessitant le port de protection ou d’étui pénien. Il prend deux comprimés de chlorure de trospium par jour. Il n’a pas présenté d’épisodes d’infection urinaire fébrile. Il marche avec deux cannes anglaises (ASIA D).


Motif de consultation


Le patient se plaint d’une incontinence urinaire d’effort (IUE) dans les suites de sa résection endoscopique de prostate qui n’a pas été améliorée par 20 séances de rééducations périnéales.



Questions


1re question


Quel est le mécanisme le plus probable de son incontinence urinaire ?


2e question


Quel bilan réalisez-vous ? Justifier.


3e question


Votre bilan complet conclut à une incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne avec au bilan urodynamique (BUD) une vessie stable, déconnectée par les parasympatholytiques. Le pad test des 24 heures objective des fuites à 420 g.


Quels traitements pouvez-vous lui proposer ? Justifier.


4e question


Vous décidez de traiter son incontinence urinaire par la pose d’un sphincter artificiel urinaire.


Selon quelle technique ? Justifier.


Que recherchez-vous de manière spécifique à votre examen clinique avant la pose de ce dernier ?


5e question


La pose de votre sphincter a été un succès chirurgical.


Quelles précautions post-opératoires prenez-vous au cours de son hospitalisation ?


6e question


À 1 mois de l’activation de son sphincter artificiel urinaire, le patient se plaint de la réapparition de fuites spontanées et à l’effort.


Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?


Commentez la radiographie suivante (Fig. 1).


7e question


Votre bilan complet conclut à une hyperactivité vésicale avec des contractions désinhibées du détrusor en cystomanométrie dès 180 ml de remplissage.


Quelle est votre conduite à tenir ?



Réponses


Réponse 1


Le mécanisme le plus probable de son incontinence est une IUE par déficit sphinctérien dans les suites de sa chirurgie prostatique. Il faudra néanmoins rechercher à l’interrogatoire et au bilan urodynamique une incontinence urinaire par impériosité.


Réponse 2


Le bilan à réaliser est le suivant [1] :

  • pad test pour objectiver la fuite urinaire et la quantifier ;
  • catalogue mictionnel pour analyser la plainte fonctionnelle, objectiver la fréquence des fuites, leurs circonstances d’apparition, et apprécier la diurèse (fréquence et volume des mictions) ainsi que les habitudes de vie du patient ;
  • clairance de la créatinine : évaluation de la fonction rénale ;
  • échographie de l’appareil urinaire à la recherche de : lithiase, dilatation des cavités pyélocalicielles, et tumeur ;
  • urétrocystoscopie à la recherche de : sténose et fausse route urétrale, sclérose du col, repousse adénomateuse, lésion du bas appareil, lithiase, corps étranger ou lésion inflammatoire ;
  • urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) à la recherche de : reflux vésico-urétéral, maladie du col, sténose urétrale, résidu post-mictionnel ;
  • BUD avec une cystomanométrie à la recherche de : trouble de la compliance, faible capacité vésicale, résidu post-mictionnel, et hyperactivité détrusorienne ;
  • score d’évaluation des symptômes urinaires (par exemple : IPSS, MHU, USP) et du retentissement sur la qualité de vie (par exemple : échelle Ditrovie).


Réponse 3


Le sphincter artificiel urinaire AMS 800 est le traitement de référence qui offre les meilleurs résultats sur la continence. Il représente la meilleure option thérapeutique chez ce patient qui souffre d’une IUE majeure (pad test > 400 g). Les ballons ProACT™ sont en cours d’évaluation pour le traitement de l’insuffisance sphinctérienne neurologique [2].


Réponse 4


Il est recommandé de placer la manchette en périprostatique plutôt qu’en péri-bulbaire chez le patient neurologique aux autosondages car l’urètre péri-bulbaire est plus fin avec un risque plus élevé de plaies et d’érosions lors des autosondages, ce qui risquerait d’amener à son explantation.


Avant la pose d’un sphincter artificiel urinaire, l’examen clinique doit rechercher de manière spécifique :

  • la motivation du patient et ses capacités psychomotrices à utiliser un sphincter ;
  • la latéralité (gaucher ou droitier) du patient afin de poser la pompe du système du bon côté ;
  • les antécédents allergiques connus car le liquide de remplissage est une solution radio-opaque iodée ;
  • l’examen clinique s’assurant du bon état cutané périnéal et de l’absence de processus infectieux local. Il vérifie la possibilité d’une incision abdominale pour la pose du ballon et la capacité du scrotum à recevoir la pompe.


Réponse 5


Les précautions post-opératoires à prendre sont les suivantes :

  • laisser la sonde urétrale 4 à 5 jours avant la reprise des autosondages ;
  • poursuite d’une antibiothérapie à large spectre jusqu’à l’ablation de la sonde ;
  • à l’ablation de la sonde urinaire, vérifier la bonne ouverture de la manchette sur un sphincter désactivé par une radiographie du pelvis ;
  • traction par le patient de sa pompe quotidiennement afin de la maintenir dans la bourse ;
  • activation du sphincter dans 4 à 6 semaines. Réalisation des autosondages sphincter ouvert+++


Une carte de porteur de sphincter artificiel urinaire est remise au patient qui est informé de la contre-indication de sondage urétral sphincter fermé.


Réponse 6


Les principales raisons pouvant expliquer la réapparition d’une incontinence urinaire après l’activation d’un sphincter artificiel urinaire sont [3] :

  • les complications mécaniques : coudure des tubulures, migration de la pompe, dépressurisation par fuite du liquide de remplissage après perforation d’un élément. Le diagnostic peut être fait par la radio de bassin si initialement le liquide de remplissage du système était radio-opaque ;
  • les complications non mécaniques :
    • l’érosion de l’urètre, les facteurs favorisants étant : l’infection, les antécédents d’irradiation, une pression excessive dans le ballon, une manchette trop petite, et le cathétérisme intermittent ; le diagnostic est fait en fibroscopie,
    • l’atrophie de l’urètre,
    • une modification du comportement vésical avec apparition ou aggravation d’une hyperactivité détrusorienne par la mise en charge de la vessie. Le diagnostic est clinique (IU par urgenturie ; pollakiurie au catalogue mictionnel) et urodynamique (contraction désinhibée du détrusor).


Sur la radiographie du pelvis, on constate :

  • le bon positionnement des différents éléments du sphincter et l’absence d’extravasation du produit de contraste ;
  • la manchette est placée en périprostatique. Elle apparaît vide en position ouverte et pleine en position fermé.


Réponse 7


Après avoir éliminé toutes épines irritatives, le traitement de cette incontinence urinaire par hyperactivité vésicale peut être :

  • changer d’anticholinergique, augmenter la dose de l’anticholinergique, ou associer deux anticholinergiques entre eux ;
  • la neuromodulation des racines sacrées ;
  • l’injection intradétrusorienne de toxine botulique A. L’avantage est que le patient s’autosonde ;
  • une entérocystoplastie d’agrandissement.

(encadré 1)



Liens d’intérêts


R. Caremel a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


E. Chartier-Kastler : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Astellas, Coloplast, Medtronic, Allergan, ABScience, Ipsen biotech) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Lilly, Pfizer, Coloplast, Allergan, Astellas) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (AMS, Coloplast, Allergan, Astellas, Abbott)


Références


[1]
Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. EAU guidelines on urinary incontinence. Eur Urol 2011;59:387-400.
[2]
Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC, Cruz F, Madden TB, Nambiar AK, et al. EAU guidelines on surgical treatment of urinary incontinence. Eur Urol 2012;62:1118-29.
[3]
Anusionwu II, Wright EJ. Indications for revision of artificial urinary sphincter and modifiable risk factors for device-related morbidity. Neurourol Urodyn 2013;32:63-5.







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