CAS CLINIQUE N° 16 - Cystostomie continente et bandelette

25 novembre 2014

Auteurs : R. Caremel, Commentaires d'expert P. Grise
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 54-59, suppl. HS4



 


Cas clinique


Motif de consultation


Patiente âgée de 53 ans qui se plaint : « de fuites d’urine avec des difficultés à vider ma vessie ». Elle est obligée « de pousser » pour uriner avec « un jet faible ». Depuis quelques mois, elle a remarqué que ses urines étaient « troubles et malodorantes ».


Anamnèse


On note dans ses antécédents une scoliose sévère opérée dans l’enfance avec la mise en place d’une tige de Harrington. Récemment, elle a bénéficié d’une nouvelle intervention avec ablation de la partie basse du matériel orthopédique et une arthrodèse L4-L5 et L5-S1. Depuis, elle se plaint d’un déficit moteur du membre inférieur droit accompagné de douleur. Elle pèse 78 kg pour 1,63 m. Pas d’intoxication alcoolo-tabagique.



Questions


1re question


Décrivez les points clés de votre examen clinique pour explorer cette dysurie et les signes qui orienteraient vers une cause neurologique.


2e question


Quels examens complémentaires demandez-vous ? Justifier.


3e question


Interprétez le bilan urodynamique (BUD) (Fig. 1). Le test à l’eau glacée est négatif.


Comment l’interprétez-vous ?


4e question


Votre examen clinique retrouve une fuite d’urine à la toux corrigée par la manœuvre de Bonney. Il existe un résidu post-mictionnel significatif. Le reste de votre examen clinique et vos examens complémentaires sont normaux.


Quelle prise en charge urologique pouvez-vous lui proposer ?


5e question


Les médecins rééducateurs de votre hôpital concluent que la patiente est incapable de réaliser ses autosondages par l’urètre natif.


Quelle(s) alternative(s) thérapeutique(s) pouvez-vous lui proposer ?


6e question


Vous décidez de réaliser une cystostomie continente.


a) Quelle technique chirurgicale connaissez-vous ?


b) Quelle précaution particulière prendrez-vous dans votre évaluation préopératoire ?


7e question


a) Associerez-vous un geste chirurgical pour traiter son incontinence urinaire d’effort (IUE) ? Si oui, lequel ?


b) Faut-il réaliser une entérocystoplastie d’agrandissement ?


8e question


Votre intervention a été un succès chirurgical. Vous revoyez 15 mois plus tard votre patiente car elle présente de grandes difficultés à s’autosonder avec une sonde CH 10 alors qu’elle se sondait avec une sonde CH 16 en post-opératoire. Elle reste continente.


Quelle complication craignez-vous ?


Quel traitement pouvez-vous lui proposer ?


9e question


Vous avez réalisé une plastie VV de Murthy sur l’orifice de cystostomie, ce qui lui a permis de s’autosonder de nouveau sans difficulté avec une sonde CH 16.


Quelle surveillance urologique proposez-vous ?



Réponses


Réponse 1


Les points clés de l’examen clinique seront :


Interrogatoire


  • Préciser le caractère récent ou ancien des troubles, le mode de circonstances et d’apparition. L’installation aiguë d’un trouble urinaire ou son évolution par intermittence et plus encore son apparition au décours d’une intervention sur le rachis plaident en faveur de son origine neurologique.
  • Rechercher des troubles anorectaux ou génito-sexuels associés, évocateurs d’une atteinte neurologique.
  • La perte ou la diminution du besoin d’uriner et de la perception du passage urétral des urines orientent vers une cause neurologique.
  • Rechercher une cause iatrogène : prise de médicaments (parasympathicolytique, morphinique…) pouvant retentir sur la motricité vésicale.
  • Rechercher un éventuel autre déficit neurologique et préciser le type et la topographie de la douleur du membre inférieur.


Examen physique


  • Recherche d’un globe vésicale : fuite par regorgement ?
  • Rechercher des arguments en faveur d’une étiologie infectieuse : fièvre, pollakiurie, brûlure urétrale, éruption périnéale.
  • Rechercher une cause mécanique :
    • calibrage urétrale à la recherche d’une sténose ;
    • recherche d’un prolapsus avec effet pelote ;
    • touchers pelviens à la recherche de : tumeur pelvienne, fécalome.
  • Rechercher un syndrome dysmorphique passé inaperçu : pieds creux, touffe de poils, angiome, masse lipomateuse en regard du rachis sacré, fossette coccygienne, agénésie du sacrum sont en faveur de la responsabilité d’une atteinte congénitale du cône terminal.
  • Examen neuro-périnéal qui associera :
    • examen des réflexes :
      • réflexe de Rossolimo : emprunte arc réflexe S2,
      • réflexe clitorido anal : emprunte l’arc réflexe S3,
      • réflexe anal : emprunte arc réflexe S4 ;
    • bilan de la sensibilité :
      • face postérieure de cuisse = S2,
      • vagin = S2,
      • fesses = S3,
      • pourtour de la marge anale = S4,
      • triangle postérieur anal = S5 ;
    • bilan moteur :
      • releveur de l’anus = S2/S3,
      • sphincter anal externe = S3/S4.


L’examen neuro-périnéal comprend essentiellement la recherche d’une hypoesthésie dans les métamères sacrées et une hypotonie anale, deux signes fortement évocateurs d’une atteinte neurogène par lésion à un point quelconque du réflexe sacré, qu’il s’agisse d’une atteinte radiculaire, médullaire (cône terminal), plexique, ou du nerf périphérique (Tableau 1).


Examen neurologique général dicté par l’interrogatoire.


Réponse 2


Les examens à prescrire pour explorer cette dysurie sont les suivants :

  • catalogue mictionnel pour analyse de la plainte fonctionnelle, objectiver la fréquence des fuites, leurs circonstances de survenue, et apprécier la diurèse ;
  • créatinine et clairance de la créatinine : évaluation de la fonction rénale ;
  • glycémie à jeun à la recherche d’un diabète (neuropathie périphérique) ;
  • ASP et échographie de l’appareil urinaire (ou scanner de l’appareil urinaire qui risque d’être d’interprétation difficile avec le matériel prothétique) à la recherche de : lithiase, dilatation des cavités pyélocalicielles, résidu post-mictionnel ;
  • examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) à la recherche d’une infection urinaire ;
  • débitmétrie et mesure du résidu post-mictionnel ;
  • IRM de moelle à la recherche de : atteinte médullaire, hématome, lésion vasculaire (malformation artérioveineuse, fistule durale), plaque de démyélinisation, syringomyélie post-traumatique, canal lombaire étroit, myélopathie cervico-arthrosique. Mais le matériel métallique (tige orthopédique) contre-indique cet examen dans le cas particulier ;
  • dosage de folates et vitamines B12 à la recherche d’une carence pouvant être responsable d’un syndrome cordonnal postérieur.


Réponse 3


Le BUD montre une vessie normosensible (B1 = 200 ml), hypoactive, stable, normocompliante (40 cmH2O/ml) et de grande capacité (capacité cystomanométrique maximale à 659 ml) en cystomanométrie. La débitmétrie montre une courbe aplatie avec un résidu élevé (475 ml). La profilométrie montre des pressions de clôture basse à 20 cmH2O.


Le test à l’eau glacée consiste à l’instillation intravésicale d’eau glacée (0 à 4 °C). Il est dit positif quand il entraîne une contraction du détrusor supérieure à 15 cm d’eau. C’est un réflexe segmentaire sacré sous influence inhibitrice des centres supérieurs supra-segmentaires, médié par les fibres afférentes non myélinisées de type C. Il permet de différencier les lésions médullaires supra-sacrées où le test est positif, des lésions infra-sacrées où le test est négatif comme chez les sujets normaux. Il a un intérêt pronostique également : l’apparition d’une réponse détrusorienne pourrait constituer un argument en faveur d’une possibilité de réapparition de la motricité vésicale quelle que soit la cause de l’acontractilité. Au décours d’une lésion mixte, il existe une modification des troubles neurologiques dans le temps avec possibilité d’expression secondaire de troubles de type centraux [1].


Réponse 4


La prise en charge urologique sera l’apprentissage des autosondages propres intermittents avec la réalisation de quatre à six auto-sondages par 24 heures à adapter en fonction de l’analyse du catalogue mictionnel.


Réponse 5


Devant l’impossibilité de s’autosonder par l’urètre natif, il pourra être discuté comme alternative thérapeutique :

  • la mise en place d’une sonde à demeure ou d’un cathéter sus-pubien qui devra être évité à moyen et long terme ;
  • la réalisation d’hétérosondage qui a l’inconvénient principal de générer une dépendance à une tierce personne ;
  • la réalisation d’une dérivation urinaire non continente transiléale de type Bricker ;
  • la réalisation d’une cystostomie continente.


Réponse 6


a) Les différentes techniques opératoires de cystostomie continente sont les suivantes :

  • la cystostomie continente trans-appendiculaire selon le principe de Mitrofanoff ;
  • la cystostomie continente de Yang et Monti qui utilise un court segment d’intestin grêle remodelé ; elle peut être simple (une anse), double (deux anses) ou modifiée selon Casale (artifice chirurgical à partir d’une seule anse qui permet de gagner de la longueur) ;
  • la vessie peut permettre également de construire une cystostomie continente en évitant d’interrompre la continuité digestive ;
  • d’autres structures ont été utilisées de façon plus anecdotique (cæcum, colon, estomac, trompe, uretère distale…)


b) Une évaluation préopératoire par l’équipe de médecine physique et de réadaptation (MPR), par un ergothérapeute ainsi qu’un stomathérapeute paraît déterminante pour évaluer la motivation de la patiente, ses capacités d’habillages/déshabillages, ses capacités à réaliser un cathétérisme dans une stomie factice et déterminer le site de la future stomie. Cette évaluation doit permettre d’aboutir à une décision concertée impliquant le patient, la famille, les équipes de MPR et chirurgicale.


Réponse 7


a) Il pourra être discuté comme geste chirurgical associé à la cystostomie continente la mise en place d’une bandelette de soutènement sous-urétrale (IUE avec manœuvre de Bonney positive). Cette bandelette pourra être serrée selon la sévérité de l’IUE et de la réalisation d’autosondages à l’avenir par l’orifice de cystostomie continente. La fermeture du col vésical est très rarement proposée chez l’adulte pour deux raisons principales :

  • les reperméations sont fréquentes et problématiques à gérer ;
  • la conservation de l’urètre natif constitue une sécurité en cas de complication sur le tube continent.


b) Chez cette patiente, il ne sera pas nécessaire de réaliser une entérocystoplastie d’agrandissement compte tenu des données du BUD : vessie stable, hypoactive, de grande capacité.


Réponse 8


Le diagnostic le plus probable est une sténose de l’orifice cutané de cystostomie. Plusieurs solutions peuvent être envisagées :

  • dilatation de l’orifice de cystostomie sous anesthésie locale, en première intention avec un faible pourcentage de réussite ;
  • plastie cutanée par lambeau de l’orifice de cystostomie. Il existe plusieurs techniques opératoires. Le principe commun est l’interposition d’un lambeau cutané dans l’extrémité distale du tube pour éviter la sténose, fréquente sur les cicatrices orificielles circulaires. Les plasties utilisées peuvent être une simple YV, la plastie VV de Murthy (Fig. 2), ou la plastie VQZ de Ramsley.


Réponse 9


La surveillance urologique pourra suivre les recommandations du Groupe d’étude de neuro-urologie de langue française (GENULF) pour le suivi du blessé médullaire [3].


Il faudra réaliser tous les ans initialement puis avec espacement progressif suivant l’évolution :

  • une créatinine ou une clairance de la créatinine des 24 heures ;
  • une échographie rénale et vésicale et un ASP à la recherche d’une urétéro-hydronéphrose ou de calcul urinaire.


Il faudra réaliser tous les 2 ans une consultation spécialisée avec évaluation standardisée par questionnaire et calendrier mictionnel qui décidera de l’intérêt de réaliser un BUD.


Il faudra donner comme consignes de consulter rapidement en cas de difficulté aux autosondages, de fièvre inexpliquée ou de douleur lombaire. (encadré 1)



Liens d’intérêts


R. Caremel a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


P. Grise : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Medtronic, Coloplast, Astellas) ; Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Allergan, Ipsen) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Astellas) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Medtronic, Astellas, Pfizer, Coloplast).


Références


[1]
Wein AJ. The ice-water test in the diagnosis and treatment of the neurogenic bladder. J Urol 1998;159:2266.
[2]
Murthi G.V, Kelly JH. V-V plasty: a new technique for providing a resilient skin-lined opening for the Mitrofanoff stoma. Urology 2006;68:661-2.
[3]
Ruffion A, De Sèze M, Denys P, Perrouin-Verbe B, Chartier Kastler E, et les membres du GENULF. Recommandations du Groupe d’Études de Neuro-Urologie de Langue Française (GENULF) pour le suivi du blessé médullaire et du patient spina bifida. Prog Urol 2007;17:631-3.







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