CAS CLINIQUE N° 14 - Syndrome de la queue de cheval

25 novembre 2014

Auteurs : F. Le Breton
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 47-49, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


M. M, patient de 42 ans, présente une lombosciatique S1 gauche depuis 4 jours. Son médecin traitant lui a prescrit des anti-inflammatoires par voie intra-musculaire (IM) ayant soulagé partiellement le syndrome douloureux. Mais il apparaît secondairement une dysurie associée à une disparition de la sensation de besoin. Pas d’antécédent particulier.


Motif de consultation


Il est adressé par son médecin traitant aux urgences. Vous suspectez un syndrome de la queue de cheval.



Questions


1re question


Quels éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique allez-vous rechercher pour confirmer votre diagnostic ?


Le patient bénéficie d’une IRM en urgence qui retrouve une volumineuse hernie discale L4-L5 exclue comprimant les racines sacrées. Il bénéficie d’une exérèse chirurgicale de sa hernie discale dans un délai de 48 heures après le début de l’installation des signes urinaires. Il présente à l’arrivée aux urgences un globe de 1,2 L ayant nécessité la mise en place d’une sonde à demeure. Les tentatives d’ablation de sonde urinaire ne permettent pas de reprise mictionnelle. Il vous est ensuite adressé pour la prise en charge des troubles urinaires.


2e question


Quelle est votre attitude thérapeutique ?


3e question


Quel bilan urologique réalisez-vous ?


4e question


Comment interprétez-vous le bilan urodynamique (Fig. 1) ?


5e question


Vous revoyez ce patient 2 ans plus tard, il persiste des fuites entre les sondages, notamment à l’effort et à la marche. Que recherchez-vous au bilan urodynamique pour comprendre le mécanisme des fuites ?


6e question


Il présente une incompétence sphinctérienne associée à une hypocontractilité détrusorienne sans trouble de compliance.


Que proposez-vous ?



Réponses


Réponse 1


L’interrogatoire doit rechercher une atteinte de l’ensemble de la sphère périnéale et essayer de préciser la chronologie des symptômes.


La présence de troubles vésico-sphinctériens avec dysurie, diminution ou disparition de la perception de besoin, miction par poussée abdominale, incontinence urinaire à l’effort, sensation de mauvaise vidange vésicale, diminution de la perception de passage urétral apparue au décours ou simultanément à la sciatalgie est évocatrice. Une rétention, le plus souvent indolore, doit être recherchée.


Il est important de rechercher également des troubles anorectaux associant un trouble de la discrimination du contenu endorectal, diminution de la perception du passage des selles, dyschésie ano-rectale compliquée de troubles de la continence anale par impaction des matières. À la phase initiale, il peut y avoir une constipation majeure allant jusqu’au fécalome (importance du TR) ou à l’inverse dans les atteintes complètes, une incontinence fécale aux selles et aux gaz.


Les troubles génito-sexuels ne sont pas au premier plan à ce stade mais il peut y avoir une dysérection, voire une impuissance complète, troubles de la libido, troubles de l’éjaculation.


L’examen périnéal doit avant tout rechercher une anesthésie ou hypoesthésie sacrée uni- ou bilatérale, dite « en selle », dans les territoires S2, S3, S4 et S5, associée à une hypotonie anale ou béance anale témoignant de l’atteinte neurogène périphérique. Les réflexes périnéaux anal et bulbo-anal sont abolis [1].


Il est important de préciser la durée d’installation des symptômes car le pronostic de récupération dépend surtout de la rapidité de la prise en charge.


Réponse 2


Dans un premier temps, il est nécessaire dès l’ablation de la sonde d’assurer une vidange vésicale complète et régulière. Il n’y a pas d’autre alternative que la réalisation de sondages intermittents tout d’abord par une tierce personne (hétérosondage) puis le plus rapidement possible par autosondage.


L’apprentissage des autosondages passe par une procédure d’éducation thérapeutique (connaissances anatomiques, objectifs de l’autosondage, évaluation des possibilités fonctionnelles). Une fréquence de quatre à six autosondages est souhaitable en limitant les volumes de sondage à 450 ml. La reprise éventuelle de miction par poussée abdominale est à éviter compte tenu du risque de retentissement sur le haut appareil urinaire.


La prise en charge des troubles anorectaux (qu’il s’agisse d’une constipation ou d’une incontinence anale) passe avant tout par le traitement de la dyschésie anorectale (laxatifs osmotiques et/ou laxatifs de lest associés à des suppositoires stimulants).


Dans un second temps, à distance de l’ablation de la sonde à demeure (SAD), sera effectué un bilan urodynamique afin d’évaluer l’activité et la sensibilité du détrusor.


Réponse 3


À la phase aiguë, il n’y a pas d’indication à effectuer de bilan urodynamique en urgence.


Il est tout d’abord nécessaire de rechercher d’autres facteurs pouvant aggraver la rétention urinaire :

  • une infection urinaire (d’autant plus si le patient était en SAD) : examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) ;
  • un obstacle sous-vésical (hypertrophie bénigne de la prostate) : échographie vésico-rénale et prostatique.


La reprise éventuelle de mictions spontanées nécessitera un contrôle du résidu post-mictionnel (RPM) par échographie ou sondage.


Dans un second temps (dans un délai de 1 à 2 mois) seront effectués :

  • un bilan urodynamique ;
  • une exploration électrophysiologique : recherche d’une dénervation périphérique (potentiels de fibrillation, rafales pseudo-myotoniques), augmentation des latences sacrées ;
  • une manométrie anorectale : recherche de troubles de la discrimination du contenu endorectal, de la commande du sphincter anal, hypotonie anale, ou d’un assynchronisme abdomino-périnéale.


Réponse 4


Le bilan urodynamique retrouve :

  • une débitmétrie : courbe polyphasique pour un volume uriné de 30 ml, avec poussée abdominale ; persistance d’un RPM = 400 ml ; débit maximum de 4,2 ml/sec ;
  • une cystomanométrie à eau : remplissage à 50 ml/mn : déetrusor hypoesthésique, normostable, normocompliant jusqu’à une capacité cystomanométrique de 500 ml sans possibilité d’enclenchement de contraction détrusorienne lors des tentatives de miction ;
  • une profilométrie : pression de clôture urétrale à 40 cm d’H2O.


Il présente donc les caractéristiques urodynamiques d’une vessie neurogène périphérique hypoesthésique, hypocontractile.


Réponse 5


  • Cystomanométrie en conditions sensibilisatrices (remplissage rapide, test à l’eau glacée) : pour éliminer tout réveil d’activité détrusorienne qui témoignerait d’une atteinte du cône médullaire ou un trouble de compliance sur une dénervation périphérique majeure.
  • Profilométrie : recherche d’une insuffisance sphinctérienne. Le mécanisme d’incompétence sphinctérienne peut être conforté par le Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) et le Cough Leak Point Pressue (CLPP) qui objectivent des fuites d’urines lors des efforts de toux et de poussées abdominales [2].


Réponse 6


Il est intéressant d’effectuer un pad test afin d’apprécier l’importance des fuites urinaires. Si les fuites sont au moins supérieures à 200 ml/24 heures, il peut être proposé un sphincter artificiel associé à la réalisation d’autosondages. Si les fuites sont de faible abondance, il pourrait être alors proposé une bandelette de soutènement sous-urétral.



Liens d’intérêts


F. Lebreton : Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Coloplast, Wellspect, Astellas, Allergan) ; Interventions ponctuelles : rapports d’expertise (Coloplast, Wellspect) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Coloplast, Wellspect) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Coloplast, Wellspect) ; Conférences : invitations en qualité d’auditeur – frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Coloplast, Wellspect, Astellas, Allergan).


Références


[1]
Fraser S, Roberts L, Murphy E. Cauda equina syndrome: a litterature review of its definition and clinical presentation. Arch Phys Med Rehab 2009;90:1964-8.
[2]
Podnar S, Trsinar B, Vodusek DB. Bladder dysfunction in patients with cauda equina lesions. Podmar Neurourol Urodynamics 2006;25:23-31.







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