CAS CLINIQUE N° 12 - Troubles mictionnels chez un parkinsonien

25 novembre 2014

Auteurs : V. Phé, Commentaires d'expert E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 40-42, suppl. HS4



 


Cas clinique


Motif de consultation


M. L., 65 ans, est adressé par son médecin traitant pour une pollakiurie nocturne (3 à 4 levers par nuit) et diurne (toutes les 3 ou 4 heures) évoluant depuis 4 ans. Il a un jet urinaire faible et urine en plusieurs jets. Il présente par ailleurs quelques urgenturies. Il n’a pas d’incontinence urinaire ni d’hématurie et n’a jamais fait d’infection urinaire.


Anamnèse


Il présente comme principaux antécédents un syndrome extrapyramidal évoluant depuis 10 ans, un triple pontage aortocoronarien en 1998 pour lequel il est sous acétylsalicylate de lysine au long cours et une greffe de la cornée. Son traitement médicamenteux actuel comprend : acébutolol chlorhydrate, lévodopa 100 (4 cp/j), lévodopa LP (4 cp/j), pergolide (4 cp/j). Il est marié, a trois enfants, est retraité depuis 6 mois. Les troubles urinaires s’aggravent franchement depuis 2 ans. Le patient est gêné par ses levers nocturnes. À l’examen, on retrouve une prostate souple et non suspecte de 30 g au toucher rectal. Il ne présente pas de troubles de l’érection ni de signes de dysautonomie.



Questions


1re question


Quel bilan proposez-vous chez ce patient que vous voyez en première intention ?


2e question


Pour quelle raison l’absence de troubles de l’érection et de signes de dysautonomie est-elle une information importante pour la démarche diagnostique chez ce patient ?


3e question


Le résidu post-mictionnel évalué par hétérosondages est nul.


Quel type de traitement proposez-vous ?


4e question


M. L. a mal toléré le traitement que vous lui avez proposé et consulte à nouveau quelques années plus tard pour réapparition d’une pollakiurie diurne et nocturne gênante avec des fuites urinaires en jet nécessitant le port d’une protection par jour et évoquant une vessie hyperactive. Ces fuites surviennent sur des besoins impérieux mais également à l’effort, lors du lever. Par ailleurs, son médecin traitant vous signale une augmentation des tremblements et des périodes de blocage. Le patient dit être ralenti de façon importante plus de 50 % du temps dans la journée.


Interprétez le bilan urodynamique (BUD) (Fig. 1).


5e question


Quel traitement proposez-vous ?



Réponses


Réponse 1


Le bilan d’évaluation initial comporte :

  • un calendrier mictionnel sur 72 heures, notant les horaires, volumes et nombre des fuites et mictions, la nécessité de garniture et la puissance du jet ;
  • le questionnaire USP, validé par l’AFU comportant un score « dysurie », « hyperactivité vésicale », et « incontinence urinaire à l’effort » ;
  • une échographie vésico-rénale, destinée à documenter l’existence d’un résidu post-mictionnel et une dilatation des cavités pyélocalicielles (retentissement sur le haut appareil urinaire) ;
  • un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU), destiné à dépister une infection urinaire ;
  • un dosage de PSA.


Réponse 2


L’absence de dysfonction érectile est une information importante car elle permet parfois de différencier le syndrome parkinsonien de la maladie de Parkinson idiopathique de celui de l’atrophie multisystématisée (MSA). En effet, dans la MSA, la dysfonction érectile est souvent le premier symptôme et précède les symptômes moteurs.


Réponse 3


L’ensemble du tableau est plus en faveur d’un syndrome obstructif lié à la pathologie prostatique que d’une pathologie neurologique. La prise en charge des troubles vésico-sphinctériens chez le patient parkinsonien est parfois difficile car elle nécessite de faire la part entre ce qui relève des causes urologiques et ce qui relève des causes neurologiques.


Les troubles majeurs chez ce patient sont la dysurie et la pollakiurie. Un traitement d’épreuve par alpha-bloquants pourrait être proposé compte tenu d’un argumentaire clinique en faveur de l’obstacle prostatique.


Réponse 4


La débitmétrie montre une miction de 219 ml avec un débit maximum de 17 ml/s. Elle n’est pas dysurique.


La cystomanométrie montre, pour un remplissage de 140 ml, une augmentation de pression intravésicale jusqu’à 59 cm d’eau. Il existe par ailleurs une contraction désinhibée jusqu’à 150 cm d’eau. En conclusion, il existe manifestement une vessie de petite taille avec des pressions permictionnelles qui ne sont pas très élevées et qui ne sont pas en faveur d’un syndrome obstructif. Ses troubles pourraient être en rapport avec une vessie neurologique hyperactive.


Réponse 5


La décision thérapeutique doit être prise en concertation avec l’équipe de neurologie pour équilibrer de manière optimale le traitement de fond de la maladie.


Pour les fuites urinaires, le port d’un étui pénien est recommandé (le port de couche doit être évité).


Les anticholinergiques ont une efficacité établie dans l’amélioration des troubles de stockage, de la qualité de vie, de la capacité vésicale fonctionnelle et la compliance. L’initiation d’un traitement anticholinergique doit se faire à dose progressive, en respectant les horaires de prises. D’autre part, les agents ne franchissant pas la barrière hémato-encéphalique doivent être privilégiés afin de limiter les effets secondaires cognitifs et centraux.


Cependant, les effets secondaires sont fréquents à type de constipation, troubles cognitifs et interactions avec traitement de fond. Ces dernières peuvent être un facteur limitant chez le parkinsonien. De plus, il faut garder en mémoire que tous les anticholinergiques exposent au risque de rétention urinaire. L’évaluation avant et sous traitement de la qualité de la vidange vésicale est alors essentielle. (encadré 1)



Liens d’intérêts


Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


Référence


[1]
Vassel P, Robain G, Pichon J, Chartier-Kastler E, Ruffion A. Lower urinary tract dysfunction and parkinsonian syndromes. Prog Urol 2007;17:393-8.







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