CAS CLINIQUE N° 10 - Maladie de Parkinson

25 novembre 2014

Auteurs : P. Mouracade, Commentaires d'expert C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 34-36, suppl. HS4



 


Cas clinique


Motif de la consultation


Patient âgé de 68 ans aux antécédents de maladie de Parkinson évoluant depuis 7 ans, vient consulter pour des troubles urinaires du bas appareil (TUBA).


Anamnèse


On retrouve dans ses antécédents une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Son traitement antiparkinsonien est bien équilibré. À l’interrogatoire, on retrouve une dysurie, une diminution du jet urinaire, une urgenturie avec une incontinence par urgenturie et une nycturie. Le patient décrit des fuites urinaires nocturnes.


L’examen clinique retrouve un léger tremblement des membres supérieurs, une rigidité du tronc. Le TR retrouve une prostate souple de 40 g.


L’échographie réno-vésico-prostatique retrouve des reins à parenchyme conservé, une hypotonie des cavités pyélocalicielles, une vessie à paroi épaissie de façon homogène, une prostate mesurée à 45 g et un résidu post-mictionnel à 75 cc. La clairance de la créatinine estimée par MDRD est de 96 ml/min. La BU ce jour était normale.



Questions


1re question


Quel est le taux des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire chez les patients présentant une maladie de Parkinson et quelle en est la part obstructive et irritative ?


2e question


Quelles sont les difficultés lors de la démarche diagnostique et thérapeutique des troubles vésico-sphinctériens (TVS) chez les patients présentant une maladie de Parkinson ?


3e question


Quelles sont les caractéristiques urodynamiques qu’on peut retrouver chez les patients parkinsoniens ?


4e question


Est-ce que le traitement prescrit dans la maladie de Parkinson interfère avec les TUBA ?


5e question


Le bilan urodynamique met en évidence un premier besoin à 190 ml, un deuxième besoin à 230 ml, un troisième besoin à 350 ml et des contractions non inhibées terminales à un volume de remplissage de 350 ml. L’enregistrement de l’électromyographie (EMG) sphinctérienne ne montre pas d’anomalie. Le Qmax est de 7 ml/s, le Pdet/Qmax est de 90 cmH2O, le Pdetmax est de 110 cmH2O, le volume mictionnel est de 320 ml et le résidu post-mictionnel de 30 ml.


Que peut-on conclure de ce bilan urodynamique (BUD) ?


6e question


Comment traiter ce patient ?


7e question


Vous revoyez le patient à 1 mois du début du traitement pour un contrôle clinique. Il décrit une disparition des urgenturie et de l’incontinence par urgenturie, néanmoins, il décrit une sensation de mauvaise vidange vésicale et une aggravation de la dysurie. La débimétrie montre un Qmax à 5 ml/s et un résidu post-mictionnel (RPM) à 400 ml.


Que peut-on proposer à ce patient ?


8e question


Vous mettez en place une endoprothèse urétrale. Vous revoyez le patient 3 mois plus tard. Il décrit l’absence d’incontinence urinaire. Le catalogue mictionnel retrouve un volume mictionnel maximal de 350 cc, un lever la nuit, un épisode d’urgenturie par jour sans incontinence. Le patient décrit une hématurie macroscopique terminale paroxystique depuis la pose de la prothèse. La débimétrie montre un Qmax à 17 ml/s, un RPM à 40 cc. Vous lui proposez une résection endoscopique de la prostate.


Quel est le risque lié à la résection endoscopique de la prostate ?



Réponses


Réponse 1


Le taux de TUBA chez les parkinsoniens varie entre 37 et 71 % en fonction des études. Les symptômes irritatifs sont deux fois plus fréquents que les symptômes obstructifs. Les symptômes obstructifs sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes.


Réponse 2


L’urologue est confronté à une problématique diagnostique et thérapeutique au regard de l’évolutivité et des spécificités de la maladie de Parkinson et syndromes apparentés d’une part, et des autres pathologies urologiques obstructives associées d’autre part.


Réponse 3


Tableau 1



Réponse 4


La L-dopa améliore la capacité vésicale fonctionnelle des patients ayant un syndrome urgenturie-pollakiurie. Les antiparkinsoniens anticholinergiques aggravent la dysurie, augmentent le risque de rétention urinaire. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase B (IMAO-B) aggravent l’hyperactivité du détrusor.


Réponse 5


Présence d’une hyperactivité du détrusor avec une coordination sphinctérienne normale associées à une obstruction sous-vésicale par probable obstruction prostatique (après avoir éliminé une sténose urétrale).


Réponse 6


Il faut traiter la composante vésicale et la composante urétrale, soit un traitement anticholinergique associé à un traitement par alpha-bloquant.


Réponse 7


Les sondages intermittents si le stade de la maladie le permet : limités par les signes moteurs de la maladie de Parkinson.


Les hétérosondages se heurtent aux complications traumatiques et infectieuses, tout autant qu’aux difficultés d’obtenir des aides humaines. Le cathétérisme sus-pubien, ou le sondage clos, reste alors une alternative.


L’endoprothèse urétrale temporaire ayant pour objectif d’analyser le trouble mictionnel. La prothèse lève l’obstacle prostatique en simulant le geste de résection par ouverture de l’urètre prostatique. Elle restera en place pour le temps nécessaire à l’analyse des modifications de l’équilibre vésico-sphinctérien qu’elle induit. Ainsi seront analysées une amélioration de vidange, une apparition d’une incontinence d’effort de novo, une aggravation d’une incontinence par urgenturie, et la possibilité d’introduire les parasympatholytiques sans risque de faire passer dans l’état de rétention aiguë et permettant de juger de leur tolérance.


Réponse 8


Les résultats de la chirurgie d’HBP dans le contexte d’un syndrome parkinsonien sont grevés d’un taux élevé d’incontinence urinaire post-opératoire précoce ou après une période initiale de continence (secondaire à une évolution de la maladie de parkinson) justifiant d’un appareillage par collecteur pénien. Les patients doivent donc être informés du risque de mauvais résultat fonctionnel. (encadré 1)



Liens d’intérêts


P. Mouracade a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


C. Saussine : Essais cliniques en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Cousin, Aspide Medical) ; Essais cliniques en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (AMS, EDAP) ; Rapports d’expertises (expert de la cour d’appel de Colmar) ; Activités ponctuelles de conseil (Allergan, AMS, Coloplast, GSK) ; Invitations à des conférences en qualité d’auditeur – frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Pierre Fabre).


Référence


[1]
Vassel P, Robain G, Pichon J, Chartier-Kastler E, Ruffion A. Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Troubles vésico-sphintériens des syndromes parkinsoniens. Prog Urol 2007;17:393-8.







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