Carcinome rénal à contingent sarcomatoïde : suivi d’une série de 23 patients

25 avril 2014

Auteurs : A. Pamela, V. Arnoux, J.-A. Long, J.-J. Rambeaud, E. Lechevallier
Référence : Prog Urol, 2014, 5, 24, 301-306
Objectif

Décrire le suivi et les facteurs pronostiques d’une population de carcinomes rénaux à contingent sarcomatoïde.

Patients et méthodes

Une étude bi-centrique rétrospective sur 950 patients pris en charge pour une tumeur rénale maligne entre janvier 2002 et décembre 2011 a été effectuée. Les patients avec une tumeur à contingent sarcomatoïde ont été extraits. Les données démographiques, thérapeutiques, anatomopathologiques, de suivi et les facteurs pronostiques ont été analysés.

Résultats

Vingt-trois patients (2,4 %) dont 65 % d’hommes ont été inclus avec un âge moyen de 62,8ans (41 ; 82). L’ECOG PS médian était de 1 (0 ; 3) et l’indice de Karnofsky médian était de 80 % (40–100). La taille tumorale médiane était de 100mm (30 ; 190). Huit patients (35 %) étaient métastatiques au diagnostic. Une prise en charge initiale chirurgicale a été réalisée chez 22 patients (95,7 %). À l’examen anatomopathologique, la tumeur primitive était un carcinome à cellules claires dans 19 cas (82,6 %). Le stade tumoral TNM était supérieur à 2 dans 81,8 % des cas. Le taux de contingent sarcomatoïde médian était de 50 % (10 ; 100). En analyse univariée, l’existence de métastases initiales et l’invasion microvasculaire étaient prédictifs de la survie spécifique. En analyse multivariée, seule l’existence de métastases était prédictive de la survie. Une progression a été observée sur un mode métastatique chez 78 % des patients dans un délai médian de 7 mois. La médiane de survie spécifique était de 18 mois.

Conclusion

Les carcinomes rénaux à contingent sarcomatoïde étaient des tumeurs agressives avec une survie sans progression médiane de 7 mois et une survie spécifique médiane de 18 mois. Les facteurs pronostiques étaient comparables à ceux des carcinomes rénaux à haut risque.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Le carcinome rénal à contingent sarcomatoïde (sRCC) est une forme évolutive peu fréquente des carcinomes à cellules rénales. Le sRCC fait partie des 5 % de carcinomes à cellules rénales inclassables selon la classification OMS 2004 [1, 2]. Le sRCC est fréquemment diagnostiqué devant une tumeur rénale à un stade localement avancé, pour lequel le traitement chirurgical est la référence [3]. L'existence d'un contingent sarcomatoïde à l'analyse histologique est un facteur pronostique péjoratif [2].


L'objectif de cette étude rétrospective était de décrire les données d'une population de patients pris en charge pour un carcinome rénal à contingent sarcomatoïde (sRCC), sur le plan démographique, thérapeutique, anatomopathologique, le suivi et les facteurs pronostiques.


Patients et méthodes


Cette étude rétrospective bi-centrique concernait les dossiers de 950 patients pris en charge pour tumeur rénale maligne entre janvier 2002 et décembre 2011 dans les centres hospitalo-universitaires de Grenoble et Marseille.


Le critère d'inclusion était l'existence d'un contingent sarcomatoïde sur la pièce anatomopathologique de néphrectomie ou la biopsie rénale, quel que soit le type histologique de carcinome rénal primitif.


Le diagnostic de contingent sarcomatoïde était retenu sur les critères histologiques microscopiques (cellules fusiformes, éosinophiles et fibroblastiques, avec un grade nucléaire de grade IV de Fürhman, arrangées en travées ou en amas) [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Il est admis que le diagnostic ne nécessite pas de complément immuno-histochimique ou génétique [4].


Les données démographiques analysées étaient la fréquence du carcinome rénal à contingent sarcomatoïde parmi les carcinomes à cellules rénales, le sexe, l'âge moyen, l'état général des patients (ECOG performance status, indice de Karnofsky) et l'indice de masse corporelle (IMC) des patients.


Le statut métastatique était retenu sur l'existence d'images typiques de métastases régionales ou à distance (pulmonaires, hépatiques) à la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne systématique lors du bilan d'extension initial.


Les donnes thérapeutiques analysées étaient la nature du traitement.


Les données anatomopathologiques analysées étaient :

la taille tumorale ;
le stade local TNM selon la classification UICC 2002 ;
l'existence d'un envahissement ganglionnaire loco-régional ;
le type histologique du carcinome rénal primitif ;
le grade nucléaire selon la classification de Fürhman ;
l'existence d'un thrombus veineux (veine rénale et/ou veine cave inférieure) ;
l'existence de nécrose tumorale ;
la proportion de contingent sarcomatoïde ;
l'existence de marges d'exérèse pathologiques.


Les données pronostiques analysées étaient la durée médiane de suivi, la survie spécifique médiane et la survie sans progression médiane. Les durées de survie ont été calculées selon la méthode statistique de Kaplan-Meier.


Les facteurs pronostiques de survie spécifique ont été étudiés par analyse univariée, selon la méthode statistique de Student ; les facteurs pronostiques statistiquement significatifs ont été également étudiés par analyse multivariée selon le modèle statistique de Cox.


Résultats


Parmi les 950 patients pris en charge pour tumeur rénale maligne, 23 patients présentaient un carcinome rénal à contingent sarcomatoïde, soit 2,4 %.


Les patients inclus avaient un âge moyen de 62,8ans (41-82) et un sex-ratio de 2 hommes (65,2 %) pour une femme. L'ECOG PS médian était de 1 (0-3). L'indice de Karnofsky médian était de 80 % (40-100). Le IMC moyen était de 25 kg/m2 (22,7-28,7) (Tableau 1).


Huit patients (35 %) étaient métastatiques au moment du diagnostic, dont 2 une métastase régionale (stade T4), 5 des métastases sur un site (pulmonaires) et 1 des métastases sur 2 sites (pulmonaires et hépatiques).


Une biopsie a été réalisée chez un patient (4,4 %).


Un traitement chirurgical initial a été réalisé chez 22 patients (95,7 %), dont 21 néphrectomies élargies (91,3 %) et 1 néphrectomie partielle (4,4 %). Le patient dont le diagnostic a été porté sur la biopsie a reçu un traitement médical seul par chimiothérapie.


La taille tumorale médiane était de 100mm (30-190). À l'examen anatomopathologique, le type tumoral primitif était un carcinome à cellules claires pour 19 patients (82,6 %), dont 18 étaient de grade nucléaire IV de Fürhman. Le type tumoral était un carcinome à cellules chromophobes pour 2 patients (8,7 %). Pour 2 patients, le type histologique n'a pas pu être déterminé.


En classification TNM UICC, le stade tumoral était localement avancé (≥T3a) pour 18 patients (81,8 % des cas) ; il s'agissait d'un stade T3b pour 9 patients (40,9 %) et d'un stade T4 pour 2 patients (9 %).


Un envahissement ganglionnaire pN1 ou pN2 existait pour 12 patients (52 %).


Dix patients (44 %) présentaient un thrombus veineux.


Des emboles vasculaires étaient observés chez 18 patients (78,3 %).


Une nécrose tumorale était mise en évidence pour 14 patients (62 %).


La proportion de contingent sarcomatoïde au sein de la tumeur était de 50 % en moyenne (10-100).


Des marges d'exérèse pathologiques existaient pour 4 patients (17 %), dont la moitié sur les pièces pT4.


Le suivi médian était de 7 mois (3,3-17,8). La survie sans progression médiane était de 7 mois (2,4-15,9). Le mode de progression était métastatique dans 78 % des cas.


La médiane de survie spécifique était de 18 mois (4,3-27,7 mois).


En analyse univariée, les facteurs pronostiques associés à une survie spécifique défavorable étaient l'existence de métastases initiales (HR=6,17 ; IC 95 % 1,6-23,4 ; p =0,008), et l'existence d'une invasion microvasculaire (HR=8,1 ; IC 95 % 1,0-63,7 ; p =0,01). Le stade TNM UICC supérieur à 2 n'était pas un facteur pronostique statistiquement significatif (HR=2,23 ; IC 95 % 0,6-8,1 ; p =0,19) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Facteurs pronostiques en analyse univariée.




En analyse multivariée, seule l'existence de métastases initiales était un facteur pronostique statistiquement significatif (HR=5,33 ; IC 95 % 1,2-23,3 ; p =0,03) (Tableau 2).


Discussion


Dans la littérature, selon les séries publiées, le taux de sRCC varie de 1 à 15 % des tumeurs rénales malignes [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Le taux relativement faible de 2,4 % observé dans notre série restait comparable.


L'âge moyen de 62,8ans et le sexe ratio de 65 % d'hommes étaient comparables aux données de la littérature (55 à 60ans et 2 hommes pour 1 femme) [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].


Les données cliniques étaient comparables à celles observées dans la littérature. La taille moyenne était de 10cm et 9,5cm (2,5 à 30) dans la littérature. Une extension locale (stade TNM pT3 ou pT4) existait dans 81,8 % des cas contre 45 à 77 % dans la littérature [7, 8, 9, 11, 12].


En revanche, la proportion de patients métastatiques au diagnostic était de 35 % dans notre série et 45 à 70 % dans la littérature [7, 8, 9, 11, 12]. Cette caractéristique de la population étudiée explique une médiane de survie spécifique relativement longue (18 mois) ; en effet, le pronostic des patients pris en charge pour sRCC est très péjoratif, avec une survie spécifique médiane de 4,9 à 19 mois selon les séries [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Or, dans notre série, l'existence de métastases au diagnostic était le facteur pronostic principal. La survie spécifique médiane était de 22 mois pour les patients avec un sRCC localisé versus 5 mois avec un sRCC métastatique. Par comparaison, dans la série de Mian (108 patients), la survie médiane était de 17,7 mois pour le stade localisé contre 7 mois pour le stade métastatique (Figure 2) [8].


Figure 2
Figure 2. 

Survie sans progression. Médiane de suivi sans progression : 7 mois.




Il est admis que la transformation sarcomatoïde peut survenir à partir de tout type de carcinome à cellules rénales [2]. Dans notre série, les données histologiques étaient comparables à celles de la littérature [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Le type histologique primitif était un carcinome à cellules claires dans 82,6 % des cas et 60 à 90 % dans la littérature ; c'était un carcinome chromophobe dans 8,7 % des cas et 2 à 10 % dans la littérature ; aucun cas de carcinome tubulo-papillaire ou de carcinome des tubes collecteurs n'a été mis en évidence, alors qu'ils sont rapportés dans 2 à 8 % des cas dans les autres séries [7, 11, 13]. Dans 8,7 % des cas, le primitif n'a pas pu être identifié, ce qui est également rapporté (2 à 20 % des cas dans la littérature) [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].


La proportion moyenne de contingent sarcomatoïde était de 50 % contre 45 à 50 % dans la littérature [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].


Dans notre série, la prise en charge était chirurgicale dans 95,7 % des cas. En l'absence de recommandation, dans les séries publiées, le traitement était chirurgical dans 80 à 100 % des cas [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Dans une série de 108 patients, Mian n'a pas mis en évidence de différence significative de survie entre les sous-groupes néphrectomie seule et traitement systémique [8]. Dans notre série un seul patient avait eu un traitement systémique exclusif, ne permettant pas d'analyse statistique comparative de survie.


Un traitement systémique adjuvant a été délivré à 9 patients (41 %), dont 33 % ont reçu un traitement par inhibiteur de mTOR, 22 % ont reçu un traitement par anti-VEGF, 22 % ont reçu un traitement par Interferon, et 22 % ont reçu un traitement par inhibiteur de la topoisomérase II. Dans la littérature, la répartition de ces traitements est hétérogène, étant donnée l'absence de recommandation, et l'absence d'efficacité thérapeutique scientifiquement prouvée.


L'existence d'une invasion microvasculaire était un facteur pronostique statistiquement significatif en analyse univariée, ce qui avait été démontré par la série de Shuch (62 patients) [11].


Le stade TNM supérieur à pT2 n'était pas un facteur pronostique péjoratif statistiquement significatif dans cette série, probablement du fait que l'effectif était faible et que la majorité des tumeurs étaient >pT2 (81,8 %). Cependant, le TNM et la taille tumorale ont été identifiés comme facteurs pronostiques dans plusieurs séries, en analyse multivariée [8, 12].


Dans une série de 120 patients, Cheville et al. ont montré que l'existence de nécrose tumorale était un facteur pronostique péjoratif (OR=3,35), ce qui n'existait pas dans notre série [9].


Dans la série de Shuch et al. (62 patients), l'état général du patient (performance status ECOG) était un facteur pronostique indépendant (PS 2 Vs 0 : HR=7), ce qui n'était pas le cas dans notre série [11].


Les limites de notre série étaient le caractère rétrospectif et la faible taille de l'effectif étudié. Dans le but d'améliorer la prise en charge de cette pathologie rare de mauvais pronostic, il conviendrait d'établir une base de données multicentrique.


Conclusion


Les résultats de notre série de 23 patients pris en charge pour carcinome rénal à contingent sarcomatoïde étaient comparables à ceux de la littérature. Dans notre série, malgré un taux relativement faible de stades métastatiques initiaux, le pronostic de ces tumeurs était extrêmement péjoratif, avec une survie spécifique médiane de 18 mois (Figure 3). Cependant, l'évolution était moins péjorative pour les tumeurs localisées. La prise en charge des sRCC localisés devrait donc, en l'absence de recommandation, être celle des carcinomes rénaux à haut risque : un traitement chirurgical complet.


Figure 3
Figure 3. 

Survie spécifique. Médiane de spécifique : 18 mois.





Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques démographiques et tumorales.
n =23   
Âge moyen   62,8 (41-82) 
Sexe masculin   15 (65 %) 
ECOG PS médian   1 (0-3) 
Indice de Karnofsky médian   80 (40-100) 
IMC moyen (kg/m 2 )   24,8 (20,1-32,9) 
Rein droit   9 (39 %) 
Taille tumorale moyenne (mm)   100 (30-190) 
Métastatique initial   8 (35 %) 
Pulmonaire  6 (26 %) 
Envahissement régional T4  2 (8,7 %) 
Traitement chirurgical   22 (96 %) 
Type histologique    
Carcinome à cellules claires  82,6 % 
Chromophobe  8,7 % 
Non classé  8,7 % 
Stade UICC    
9,1 % 
18,2 % 
40,9 % 
31,8 % 
Thrombose veineuse   44 % 
Emboles vasculaires   78 % 
Envahissement ganglionnaire   52 % 
Nécrose tumorale   62 % 
Contingent sarcomatoïde médian (%)   50 (10-100) 
Marges chirurgicales pathologiques   17 % 





Tableau 2 - Facteurs pronostiques de survie spécifique.
n =23  Analyse univariée 
Analyse multivariée 
  HR  IC 95 %  Valeur p   HR  IC 95 %  Valeur p  
Âge  0,98  0,9 ; 1,1  0,44       
Sexe féminin  1,30  0,4 ; 3,9  0,63       
ECOG PS> 0,68  0,1 ; 3,1  0,61       
Indice Karnofsky<80 %  2,52  0,7 ; 9,5  0,21       
Statut métastatique  6,17  1,6 ; 23,4  0,002  5,33  1,2 ; 23,3  0,03 
Stade UICC> 2,23  0,6 ; 8,1  0,19       
Carcinome non à cellules claires  2,41  0,6 ; 9,1  0,23       
Contingent sarcomatoïde>49 %  1,02  0,3 ; 3,3  0,98       
Nécrose tumorale  1,50  0,4 ; 5,0  0,51       
Emboles vasculaires  8,10  1,0 ; 63,7  0,018  2,99  0,32 ; 27,1  0,33 
Progression  12,42  1,6 ; 96,7  0,001  4,38  0,45 ; 42,6  0,21 



Légende :
Les données en gras correspondent aux résultats statistiquement significatifs (p <0,05).


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