Carcinome à petite cellule prostatique révélé au stade de métastases

18 novembre 2004

Mots clés : Tumeur de prostate, carcinome à petites cellules, Chimiotherapie, radiothérapie.
Auteurs : RABII R., MEZIANE A., TAHA A., JOUAL A., EL MRINI M.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 551-553
Le carcinome à petites cellules de la prostate est rare, avec un pronostic réservé. Nous rapportons un cas de carcinome à petites cellules de la prostate chez un jeune patient de 30 ans diagnostiqué au stade de métastases. L'étude immuno-histochimique a montré une positivité à l'anticorps anti-neuron specific enolase (N.S.E.) et à l'anticorps anti-synaptophysine ; alors que le taux sérique du PSA était normal (1,2 ng/ml). Le patient a été traité par chimiothérapie associant cisplatine et étoposide, puis est décédé 20 jours après la première cure.



Les carcinomes neuro-endocrines de la prostate sont rares [13]. Les cellules neuro-endocrines, présentes dans la prostate normale, l'adénome et le cancer, seraient issues d'une cellule glandulaire basale prostatique multipotente [7, 13]. Une différenciation neuro-endocrine dans le cancer de prostate est fréquente, voire constante, selon les techniques diagnostiques utilisées. Son aspect histologique varie et il est décrit des tumeurs carcinoides et "carcinoid-like", des carcinomes anaplasiques à petites cellules et des foyers neuro-endocrines au sein d'un adénocarcinome [4]. L'évolution est toujours fatale et rapide avec des métastases multiples, plus particulièrement viscérales [1, 12, 15]. L'hormonothérapie a de très mauvais résultats et seule une chimiothérapie combinée a permis d'obtenir des rémissions temporaires [1, 6, 10]. Nous décrivons un cas de carcinome de prostate à petites cellules, chez un jeune patient de 30 ans révélé par une volumineuse masse prostatique avec métastases pulmonaires en "lâcher de ballon".

Observation

Monsieur R.S., marocain âgé de 30 ans, ayant une notion de contage tuberculeux familiale il y a 2 ans, s'était présenté aux urgences pour une pesanteur pelvienne avec des épreintes, une dysurie, pollakiurie évoluant dans un contexte d'altération de l'état général et fièvre à 39,5°. Au toucher rectal, la prostate était très augmentée de volume, irrégulière et rénitente. La biologie montrait une hyperleucocytose à 10900/ml, une fonction rénale normale et un examen cytobactériologique urinaire stérile. L'échographie sus-pubienne révélait une prostate très augmentée de taille (10,8 x 9,6 x 7,8 cm) hypoéchogène, hétérogène, avec urétérohydronéphrose majeure droite (parenchyme laminé). L'urographie montrait une vessie ascensionnée "montgolfière" avec un urètre prostatique laminé et un rein droit muet. La TDM abdomino-pelvienne montrait au niveau de la loge prostatique, une formation liquidienne multi-cloisonée refoulant la vessie en avant et le rectosigmoide en arrière évoquant a priori un abcès de prostate (Figure 1).

Figure 1 : TDM abdomino-pelvienne : une formation liquidienne multi-cloisonée de la loge prostatique (10,8 x 9,6 x 7,8 cm), refoulant la vessie en avant et le rectosigmoide en arriére évoquant a priori un abcès de prostate.

Devant ce tableau radio-clinique, nous avons évoqué le diagnostique d'abcés prostatique, et le patient était opéré par voie médiane sus-pubienne, permettant l'évacuation de 300 cc de pus brunâtre avec des tissus nécrosés, puis il était mis sous biantibiothérapie (ofloxacine 400 mg/j et gentamicine 160 mg/j) pendant 10 jours. L'étude anatomo-pathologique de ce matériel révélait un parenchyme prostatique dystrophique avec discret foyer inflammatoire à prédominance histiocytaire sans signe de malignité.

A J12 en post-opératoire le patient avait présenté des hémoptysies de moyenne abondance avec une altération importante de l'état général. Une radiographie thoracique réalisée, révélait des images en "lâcher de ballon". Le dosage des marqueurs tumoraux révélait : un taux sérique d'ACE (48,9 ng/ml) et de CA 19-9 (203 U/ml) élevés ; alors que les taux sérique de l'antigène spécifique de la prostate (1,2 ng/ml), de l'alpha-foetoproteine (2,9 ng/ml), de la LDH (580 UI/l) et de la BHCG (1 mUI/ml) étaient normaux. Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne montrait la persistance de la collection hétérogène prostatique avec multiples nodules parenchymateux pulmonaires diffus en "lâcher de ballon" et adénopathies hilaires et médiastinales avec un épanchement pleural (Figure 2).

Figure 2 : TDM abdomino-pelvienne post-opératoire : collection résiduelle, hétérogène de la prostate de 7 x 6,3 x 6 cm.

Un examen du pelvis en imagerie par résonance magnétique (I.R.M.) a permis d'affirmer l'origine prostatique de la tumeur qui est d'allure maligne et qui envahissait la face postérieure et la corne vésicale droite. Cette tumeur était nécrosée avec une importante composante hémorragique (Figure 3 et 4).

Figure 3 : IRM post-opératoire, coupe transversale : volumineuse masse prostatique en hyposignal T1 et hypersignal T2, à contenu nécrotico-hémorragique, envahissant la vessie.
Figure 4 : IRM post-opératoire, coupe sagittale : masse prostatique envahissant la vessie et refoulant le rectum.

Une ponction biopsie scano-guidée d'un nodule pulmonaire était réalisé, dont l'étude histologique avait révèlé un carcinome neuroendocrine à petites cellules. La tumeur était constituée de petites cellules polyédriques ou fusiformes, au cytoplasme peu abondant et au noyau oblong pourvu inconstamment d'un très petit nucléole. Il n'y avait aucune différenciation glandulaire mais quelques arrangements en rosettes étaient présents. L'étude immuno-histochimique montrait une positivité modérée avec l'anticorps anti-synaptophysine et une faible positivité avec l'anticorps anti-neuron specific enolase (N.S.E.) polyclonal. Le diagnostic retenu était celui de carcinome prostatique à petites cellules.

Une chimiothérapie associant cisplatine (125 mg/m2 J1, J2 et J3) et étoposide (50 mg/m2 J2 et J3) était débuté. Puis le patient est décédé 20 jours après la première cure.

Discussion

Moins de 150 cas de carcinome de la prostate à petites cellules ont rapportés dans la littérature [2, 11]. Ces tumeurs sont à distinguer des adénocarcinomes peu différenciés, à double composante présentant des secteurs de différentiation neuro-endocrine majoritaire. Elles ont un aspect morphologique identique aux carcinomes à petites cellules pulmonaires [14]. Dans près de la moitié des cas, la tumeur est mixte associant des foyers de carcinome à petites cellules et de l'adénocarcinome. Bien que pour la plupart d'entre eux les carcinomes à petites cellules ne présentent pas cliniquement de preuve de production hormonale, une production de minéralo-corticoides ou d'hormone anti-diurétique a pu quelquefois être démontrée [13].

Les malades se présentent avec un syndrome tumoral prostatique rapidement évolutif, avec très souvent des métastases au moment du diagnostic [3, 13]. Contrairement aux adénocarcinomes prostatiques, les métastases sont rapidement hépatiques et pulmonaires et atteignent des sites inhabituels. Des syndromes paranéoplasiques ont été décrits (syndrome de Cushing, hypercalcémie, sécrétion inappropriée d'A.D.H.) en rapport avec la sécrétion neuroendocrine des cellules tumorales [1, 12, 15] ou à une sécrétion de VIP, d'ACE, d'alpha-foeto-protéine ou de glucagon [1, 9, 11], sans élévation des PAP ni du PSA [13].

Ces tumeurs agressives ont un pronostic sombre avec une survie moyenne de 7 à 17 mois et une médiane de survie 9 mois [1, 13]. Il sont classés en grade 5 [5].

Histologiquement, l'aspect est identique à celui observé dans les tumeurs pulmonaires, montrant une prolifération de cellules indifférenciées, aux noyaux ovoides plus ou moins réguliers, à la chromatine poussiéreuse. Le diagnostic est celui d'un tumeur à "cellules rondes" à localisation prostatique. Le contexte et les résultats de l'étude immunohistochimique montrant une positivité de la prolifération tumorale avec les marqueurs épithéliaux KL 1 ou AE1/AE3 et des marqueurs neuro-endocrine : Chromogranine A et/ou B, NSE, Synaptophysine, Leu 7 ; confirmant la nature neuro-endocrine de la prolifération tumorale [13].

L'hormonothérapie est inefficace sans doute par l'absence de récepteurs aux androgènes sur ces cellules tumorales [4, 10].

Les médicaments les plus efficaces sont la cisplatine, l'étoposide, l'adriamycine et le cyclophosphamide, généralement utilisés en bi ou en tri-thérapie. Les meilleurs résultats ont été obtenus en débutant la chimiothérapie dès le diagnostic posé de tumeur neuro-endocrine [13]. Des taux de réponse de 60% sont observés, avec une survie médiane de 9 à 12 mois [1, 10]. Lors du traitement de tumeurs neuro-endocrines indifférenciées métastasées par l'association de cisplatine et d'étoposide, le taux total de réponse a été de 67% [8]. Les carcinomes à petites cellules sont habituellement très radiosensibles : une irradiation prostato-pelvienne est souvent proposée soit à visée curative après une chimiothérapie première, soit à visée palliative décompressive [13, 16]. Il n'y a pas de différence de pronostic entre les patients avec une tumeur à petites cellules et ceux avec une tumeur mixte [13].

Conclusion

Le carcinome à petites cellules de la prostate est rare, de diagnostique souvent tardif, au stade de métastases, par atteinte pulmonaire. Sa confirmation est immunohistochimique. Le traitement est le plus souvent palliatif basée sur une association de radiothérapie et de chimiothérapie. Le pronostic est péjoratif.

Références

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