Carcinome médullaire du rein : rapport d'une rémission sous gemcitabine-cisplatine et revue des perspectives thérapeutiques

25 juillet 2010

Auteurs : B. Diao, B. Paule, S. Esquivel, C.C. Abbou, L. Salomon, A. De La Taille
Référence : Prog Urol, 2010, 7, 20, 538-541




 




Introduction


Le carcinome médullaire du rein appartient au groupe des carcinomes à cellules rénales dont il se distingue par sa rareté et son évolution habituellement rapidement sombre [1]. En pratique, ce type de cancer pose le problème du choix d’un traitement à visée systémique efficace dans les formes avancées et métastatiques. Nous rapportons une observation et discutons des critères diagnostiques ainsi que des rares cas de rémissions objectives observées avec les traitements à visée systémique.


Observation


Madame AC., âgée de 38 ans, aux antécédents de drépanocytose hétérozygote, a consulté pour une hématurie macroscopique. À l’examen clinique, le performance status était de 70 % selon l’échelle de Karnofsky. La tomodensitométrie a révélé une masse rénale de 48mm×20mm, hypo vascularisée, siégeant au niveau du pole inférieure du rein gauche, empiétant sur le sinus rénal (Figure 1), (Figure 2). Il existait une coulée ganglionnaire, latéro et inter-aorticocave s’étendant du hile à la bifurcation iliaque. Une néphrectomie élargie avec curage ganglionnaire lomboaortique a été réalisée. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire associé à une analyse immuno-histochimique a révélé un carcinome médullaire du rein T1N2R0 (TNM 2002), grade 3 de Führman. Une positivité pour les anticorps anticytokératines AE1/AE3 et CK7, anti-EMA et anti-EGFR, était notée. Une chimiothérapie à base de gemcitabine (1000mg/m2 en i.v. le premier jour) et cisplatine (70mg/m2 le deuxième jour), comportant six cycles à raison d’un cycle toutes les trois semaines, a été instituée. La masse ganglionnaire résiduelle a régressé après six cycles de chimiothérapie passant de 25mm à 15,8mm. La tomographie par émissions de positons (TEP) au 18 fluoro-déoxyglucose (FDG) a révélé que la masse résiduelle ne fixait pas le traceur radioactif. L’exérèse de la masse ganglionnaire résiduelle (Figure 3), (Figure 4) a permis de noter que les ganglions étaient indemnes de tout processus tumoral. La patiente n’avait aucun signe clinique ou radiologique de progression à huit mois de la néphrectomie.


Figure 1
Figure 1. 

Tomodensitométrie préopératoire montrant une tumeur rénale gauche envahissant le sinus sans déformation des contours du rein.




Figure 2
Figure 2. 

Image de reconstruction montrant la tumeur au pôle inférieur du rein gauche.




Figure 3
Figure 3. 

Masse ganglionnaire résiduelle après six cycles de chimiothérapie.




Figure 4
Figure 4. 

Tomodensitométrie de contrôle après exérèse de la masse résiduelle montrant des clips en place.





Discussion


Le carcinome médullaire du rein est caractérisé par sa fréquence plus importante chez les sujets drépanocytaires hétérozygotes que dans la population générale et sa survenue chez des sujets jeunes [1, 2]. Sur le plan clinique, l’hématurie macroscopique et les douleurs lombaires ont été les manifestations les plus communément rapportées, associées souvent à une altération de l’état général et à l’existence d’un gros rein clinique [1, 2]. Strouse [2], à partir d’une revue des deux séries les plus importantes de la littérature a noté que sur les 61 cas colligés, 11 étaient des cas localement avancés et les 50 autres étaient métastatiques. Le peu de cas publiés rend la caractérisation de cette tumeur sur le plan radiologique difficile. Concernant les formes importantes et infiltrantes, il est difficile de faire la différence avec un carcinome rénal envahissant la médullaire ou un carcinome urothélial envahissant le parenchyme rénal. Pour les tumeurs de petite taille, l’association de certains signes tomodensitométriques doit faire penser au carcinome médullaire rénal : la localisation centrale, le rehaussement faible et hétérogène de la tumeur, l’envahissement du sinus rénal, la préservation des contours du rein [3].

Sur le plan thérapeutique, la réponse à l’association gemcitabine-cisplatine bien que rare ne constitue pas une nouveauté. Des cas de réponses objectives et spectaculaires ont été obtenus avec différents protocoles de traitement à visée systémique qui ont donné des cas de survie de dix à 27 mois [2, 4, 5] (Tableau 1). L’absence d’un traitement standard et les similitudes entre le carcinome médullaire du rein et le carcinome urothélial font que par extrapolation, la piste la plus explorée est celle des protocoles de chimiothérapie qui ont donnée des réponses objectives dans le traitement du carcinome urothélial [6]. Les rares cas de réponses sont d’autant plus intéressants qu’il s’agissait de patients chez qui les traitements par les cytokines n’ont pas été efficaces. Ainsi les gains en termes de survie et d’amélioration du performance et statut de ces patients ne sont pas négligeables et constituent un espoir pour une affection au pronostic très réservé. La survie moyenne de ces patients après néphrectomie, n’excéderait pas quatre mois dans les séries les plus importantes [1, 2].

En se référant au tableau récapitulatif, les évolutions concernant la prise en charge thérapeutique (Tableau 1) sont :

la confirmation des réponses objectives avec l’utilisation du protocole gemcitabine-sels de platine en association avec le paclitaxel comme chimiothérapie de première ligne [2, 4]. Une réponse complète de 12 mois, une réponse partielle de dix mois chez un patient qui n’a pas eu de néphrectomie [2] et une réponse partielle de dix mois et demi [4] ont été obtenues avec ce protocole ;
la possibilité d’utiliser un traitement ciblé comme le bortezomib (inhibiteur du protéasome 26S) qui a donné une réponse complète avec une survie sans récidive de 27 mois chez un patient [5].


Conclusion


Le carcinome médullaire du rein est une tumeur rare qui pourrait constituer une hypothèse pertinente devant une tumeur rénale chez un sujet jeune, drépanocytaire hétérozygote. Les images tomodensitométriques donnent un faisceau d’arguments permettant de penser au diagnostic dans les tumeurs de petite taille. Les résultats encourageants du traitement avec les protocoles de chimiothérapie à base de gemcitabine-sels de platine se confirment de plus en plus. La piste ouverte avec le bortezomib mérite d’être explorée.


Conflit d’intérêt


Aucun.




Tableau 1 - Récapitulatif de cas de réponses objectives aux traitements systémiques du carcinome médullaire du rein métastatique.
Auteurs  Nombre de cas de réponses  Type de traitement  Type de réponse  Survie 
Strouse [2      
Premier  Cisplatine-gemcitabine-paclitaxel  Partielle  10 mois 
Deuxième  Carboplatine-Gemcitabine-paclitaxel  Complète  12 mois 
Bell [4 Gemcitabine-paclitaxel 2 cycles  Partielle  10 mois et demi 
  Gemcitabine- paclitaxel- cisplatine     
Ellen [5 Bortezomib  Réponse partielle poursuite du traitement sur 7 mois : réponse complète sur 27 mois  Vivant à la dernière mise à jour 




Références



Raynal G., Bracq A., Tillou X., Limani K., Petit J. Les complications rénales de la drépanocytose Prog Urol 2007 ;  17 : 794-795 [inter-ref]
Strouse J., Spevak M., Kyle Mack A., Arceci R.J., Smal D.I., Loeb D.M. Significant responses to platinum-based chemotherapy in renal medullary carcinoma Pediatr Blood Cancer 2005 ;  44 : 407-411 [cross-ref]
Prasad S.R., Humphrey P.A., Menias C.O., Middleton W.D., Siegel M.J., Bae K.T., et al. Neoplasms of the renal medulla: Radiologic-pathologic correlation Radiographics 2005 ;  25 : 369-380 [cross-ref]
Bell M.D. Response to paclitaxel gemcitabine and cisplatin in renal medullary carcinoma. Pediatr Blood Cancer 2006 ;  47 : 228
Ellen A.R., Kondagunta G.V., Motzer R.J. Medullary renal cell carcinoma and response to therapy with bortezomib J Clin Oncol 2006 ;  24 (9) : 14
Yang X.J., Sugimura J., Tretiakova M.S., Furge K., Zagaja G., Sokoloff M., et al. Gene expression profiling of renal medullary carcinoma: Potential clinical relevance Cancer 2004 ;  100 : 976-985 [cross-ref]






© 2009 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.