Carcinome du pénis à cellules de Merkel

18 novembre 2004

Mots clés : Pénis, Carcinome, cellules de Merkel, Ganglions, biopsie.
Auteurs : AZEVEDO CAVALCANTI REIS F., QUIRINO R., MONNERAT LOTT F., ORNELLAS A.A., ARCURI R.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 558-560
Nous rapportons le second cas dans la littérature de tumeur à cellules de Merkel du pénis qui une tumeur neuroendocrine agressive très rare. Le traitement est discuté du fait d'un devenir biologique imprévisible, de métastases précoces au niveau ganglionnaires loco-régionales et à distance et du fait d'un taux élevé de récidive. En prenant en compte ces différents éléments, nous avons utilisé une lymphoscintigraphie pré-opératoire, une cartographie ganglionnaire per-opératoire et une biopsie du ganglion sentinelle avant de pratiquer un curage ganglionnaire inguinal bilatéral. Tous les ganglions enlevés au niveau de chaque région inguinale étaient indemnes de localisation secondaire néoplasique. Bien que le patient ait reçu un cycle de chimiothérapie adjuvante, il a développé une récidive inguinale et des métastases iliaques.



En 1972, Toker [2] décrivait une tumeur neuroendocrine cutanée extrêmement agressive qu'il appelait tumeur trabéculaire. Secondairement, l'origine de cette tumeur était attribuée aux cellules de Merkel du fait d'éléments communs en microscopie électronique entre ces cellules et cette lésion tumorale. La localisation anatomique la plus fréquente des cellules de Merkel est la tête et le cou [6, 11] et cette cellule est très rarement retrouvée dans les organes de l'appareil génital [2]. A notre connaissance, nous rapportons ici le deuxième cas de carcinome du penis à cellules de Merkel et le premier dans la littérature utilisant une lymphoscintigraphie et une biopsie de ganglion sentinelle.

Cas clinique

Un homme de 53 ans présentait depuis 4 mois une lésion ulcérée d'environ 1 centimètre située au niveau du gland (Figure 1). Une biopsie mettait en évidence des cellules néoplasiques malignes de petite taille évoquant un carcinome neuroendocrine. L'examen physique ne révélait pas d'adénopathie inguinale. Une tomodensitométrie ne retrouvait pas de localisations secondaires pelviennes évidentes et la radiographie pulmonaire était normale. La lymphoscintigraphie était effectuée par une injection de technetium 99m autour de la tumeur. Les images lymphatiques et du ganglion sentinelle étaient visualisées immédiatement après l'injection et repérées sur la peau du patient. Une lymphoscintigraphie pré-opératoire mettait en évidence un ganglion sentinelle du pli de l'aine du coté gauche. En per-opératoire, le ganglion sentinelle était retrouvé avec l'injection de bleu et confirmé à l'aide de la gamma caméra. Ce ganglion était enlevé et envoyé pour examen extemporané et se révélait être non métastatique. Après une amputation partielle de verge, qui avait laissé une marge chirurgicale de sécurité de 2 cm par rapport à la tumeur, un curage ganglionnaire systématique était effectué. Les ganglions superficiels et profonds étaient complètement enlevés de chaque côté.

Figure 1 : Aspect de la tumeur avant l'amputation partielle du pénis

L'examen anatomo-pathologique révélait une pièce opératoire de 5,0 x 3,0 x 2,0 cm correspondant à la partie distale du pénis avec une tumeur de 1,5 x 1,0 cm au niveau du gland, qui atteignait le corps caverneux et l'urèthre. Histologiquement, la tumeur était constituée de petites cellules ovales ou rondes avec un cytoplasme peu abondant et un nucléole peu visible et des emboles vasculaires néoplasiques. En immunohistochimie, les cellules tumorales exprimaient la neurone specific enolase, la chromogranine A (Figure 2), la synaptophysine et la protéine S-100, l'ensemble étant en faveur du diagnostic de carcinome à cellules de Merkell. Onze ganglions lymphatiques avaient été enlevés au niveau de chaque région inguinale et tous étaient indemnes de cancer.

Figure 2 : En immunohistochimie, les cellules sont positives pour la chromogranine A (DAKO TM, CODE M0869) [x 400].

Une chimiothérapie adjuvante était ensuite administrée. Le patient était traité avec 710 mg de carboplatine le premier jour et 216 mg d'etoposide par jour pendant 3 jours. Nous n'avons pas utilisé de cisplatine du fait d'une audition altérée chez ce patient. Après cette première cure, le patient refusa de continuer le traitement de chimiothérapie et fut revu 10 mois après la chirurgie avec une volumineuse masse dans la région inguinale. Une IRM (Figure 3) mettait en évidence une extension de la masse vers l'espace rétro-péritonéal avec une atteinte de la région iliaque droite associée à une compression des vaisseaux iliaques et de la vessie. Le patient refusa une chimiothérapie complémentaire et un traitement curatif fut considéré irréalisable.

Figure 3 : Volumineuse masse dans la région inguinale avec compression des vaisseaux iliaques et de la vessie, atteignant la région iliaque et s'étendant vers l'espace rétropéritonéal. Prise de contraste en T1 à l'IRM.

Discussion

Les carcinomes à cellules de Merkel sont essentiellement des tumeurs du derme, sont le plus souvent localisé au niveau de la tête et du cou et présentent habituellement des métastases ganglionnaires régionales précoces. Le pronostic des carcinomes à cellules de Merkell de la peau est tout à fait défavorable avec des taux de survie à 2 et 3 ans respectivement de 72 et 55% [3]. Chen [2] dans une revue de la littérature sur les carcinomes à cellules de Merkell de la vulve rapporte un pronostic plus mauvais lorsque cette tumeur est dans cette localisation en comparaison à une tumeur à cellules de Merkell située au niveau de n'importe quel autre site anatomique. Il n'est cependant pas clairement démontré que les cas se produisant au niveau de la vulve se comportent de façon différente des carcinomes à cellules de Merkell habituels. L'analyse de 6 cas démontrait que le carcinome à cellules de Merkell de la vulve est universellement métastatique, à la fois au niveau des ganglions régionaux mais également à distance, et qu'il présente invariablement une évolution rapidement fatale. Le premier cas de carcinome du pénis à cellules de Merkell a été rapporté en 1995 par Tomic [9]. Dans ce cas clinique, un curage ganglionnaire pelvien bilatéral et superficiel ilio-inguinal droit avait été effectué ; 2 des 41 ganglions prélevés était positifs. Un curage ilio-inguinal gauche n'avait pas été réalisé et le patient avait développé une récidive sous la forme de nodules cutanés, associés simultanément à des métastases hépatiques et pulmonaires. Notre patient a eu un curage inguinal bilatéral systématique après une lymphoscintigraphie avec identification du ganglion sentinelle et les 11 ganglions enlevés au niveau de chaque région inguinal ne présentaient pas d'extension métastatique. Après ce geste, il a développé une volumineuse masse de la région inguinale droite avec une atteinte de la région iliaque droite associée à une compression des vaisseaux iliaques et de la vessie dans l'espace rétropéritonéal.

Le traitement optimal du carcinome à cellules de Merkel n'a pas été définitivement établi. Une résection chirurgicale avec des marges de sécurité larges est habituellement recommandée pour éviter une récidive locale mais est associée, si elle est pratiquée de façon isolée, à un taux important d'échecs d'environ 50% au niveau des ganglions régionaux du bassin [1, 7]. Ce taux chute à 20% avec un curage ganglionnaire prophylactique avec ou sans radiothérapie [4, 5, 7, 10]. Un curage ganglionnaire prophylactique des ganglions de la région est associé à un moindre taux d'échec en comparaison à un curage ganglionnaire thérapeutique retardé [7]. Dans notre cas, une lymphadénectomie prophylactique inguinal s'est avérée insuffisante pour contrôler localement la tumeur pénienne bien que les ganglions aient été négatifs.

La biopsie du ganglion sentinelle est effectuée dans le but de rationaliser et de réduire un curage ganglionnaire non indispensable pour diminuer la morbidité et la mortalité de cette néoplasie très agressive [12]. Néanmoins, dans notre cas, cette procédure n'a pas permis d'identifier une atteinte locale métastatique et de prédire le pronostic de ce patient. Nous devons être attentifs à la possibilité d'éventuels échecs dans la détection de micrométastases dans un ganglion lors de l'examen extemporané. D'un autre coté, il ne nous a pas été possible également d'identifier des métastases microscopiques sur des coupes histologiques de ganglions enlevés lors du curage ganglionnaire bilatéral inguinal prophylactique.

Etant donné la possibilité de localisations secondaires ganglionnaires loco-régionales et le risque de dissémination large [3], une radiothérapie adjuvante devrait être discutée, particulièrement lorsqu'il existe une atteinte lymphatique. Une chimiothérapie avec des protocoles comprenant du cisplatine devrait être introduite précocement mais un bénéfice sur la survie de ce traitement adjuvant n'a pas été démontré [7] bien que des réponses à la chimiothérapie aient été rapportées.

Conclusion

Le carcinome à cellules de Merkel du pénis est une tumeur très agressive avec une atteinte ganglionnaire rapide et des métastases disséminées précoces. Une lymphoscintigraphie pré-opératoire et une biopsie du ganglion sentinelle n'a pas permis dans notre cas d'identifier une atteinte métastatique inguinale. Une excision large et un curage systématique ilio-inguinal bilatéral devraient être pratiqués pour un contrôle loco-régional de cette néoplasie. Une radiothérapie adjuvante et des protocoles de chimiothérapie devraient être établis pour traiter les patients avec une récidive locale et des métastases à distance. Un traitement initial combinant une chimiothérapie, avec ou ans irradiation, associée à une chirurgie agressive devrait être essayé pour les prochains cas diagnostiqués. Une approche d'équipe est nécessaire avec une étroite coopération de différentes disciplines pour évaluer les patients avec des tumeurs à cellules de Merkel. La traduction de cet article en français a été assurée par le Docteur Laurent Guy, Service d'Urologie, CHRU de Clermont-Ferrand.

Références

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