Caractéristiques des pyélonéphrites aiguës chez les patients transplantés rénaux

25 juin 2012

Auteurs : A.-P. Floc'h, M. Buchler, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2012, 7, 22, 397-401




 




Introduction


La transplantation rénale est une alternative séduisante à l’hémodialyse des patients insuffisants rénaux. La préservation de la fonction rénale après transplantation rénale dépend notamment des épisodes de rejet et des infections sur le transplant. Les épisodes de pyélonéphrites aiguës sont fréquents chez le transplanté, surtout pendant la première année après la greffe [1, 2]. C’est en effet pendant cette première année que s’associent les facteurs de risque postopératoires immédiats et l’immunodépression iatrogène profonde [2].


Il nous a semblé intéressant de connaître les caractéristiques de l’infection bactérienne la plus fréquente du transplanté. Mettre en évidence des facteurs de risque pourrait permettre à terme d’optimiser le dépistage des infections urinaires du transplanté et de mieux cibler la population à haut risque de survenue de pyélonéphrite aiguë. De plus, certaines publications ont mis en évidence que le rejet aigu peut être secondaire à une réaction immunologique favorisée par la pyélonéphrite aiguë [1, 3].


L’objectif de cette étude était de préciser les caractères cliniques, biologiques et bactériologiques des pyélonéphrites aiguës dans une population de transplantés rénaux et d’y discerner des facteurs de risque de survenue pendant la première année après la transplantation.


Patients et méthodes


Il s’agit d’une étude sur l’ensemble des transplantés rénaux entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2007 dans notre établissement. Les données provenaient d’une base de données. Cent quatre-vingt-quatre patients ont été inclus dans l’étude. Aucun patient n’a été exclu. Les transplantations étaient réalisées par six opérateurs selon le même protocole : anastomose veineuse puis artérielle sur les vaisseaux iliaques externes par hémi-surjets de Prolène, anastomose urétéro-vésicale selon la technique de Lich-Grégoir, avec mise en place d’une sonde double JJ ôtée à la troisième semaine. L’antibioprophylaxie peropératoire associait la péfloxacine 400mg à 2g d’association acide clavulanique/amoxicilline, en injection intraveineuse de 20minutes en début d’intervention.


Tous les malades étaient suivis de façon hebdomadaire puis mensuelle pendant un an. À chaque consultation était réalisée une bandelette urinaire, et un ECBU en cas de signes d’appels [4]. Un épisode de pyélonéphrite aiguë était défini sur des données clinicobiologiques : association d’une fièvre supérieure à 38°C et d’un ECBU positif (germes105 CFU/mL). Les antécédents d’infections urinaires et de reflux vésico-urétéral sur les reins natifs étaient relevés. Les données épidémiologiques (sexe, âge, délai par rapport à la transplantation, antécédents d’infections urinaires), cliniques (signes fonctionnels urinaires, douleurs sur le transplant, température maximale, frissons), biologiques (polynucléaires neutrophiles, C-réactive protéine [CRP], créatininémie) ainsi que des données bactériologiques (leucocyturie, germes et résistance) ont été répertoriées.


Les données étaient analysées rétrospectivement. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Excel (Microsoft, Redmond, WA, États-Unis). La significativité était définie par p <0,05. Les variables continues étaient comparées par analyse de variance, tandis que les comparaisons de variables discontinues étaient réalisées via le test de Fisher.


Résultats


Cent quatre-vingt-quatre patients ont été transplantés entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2007 dans notre établissement. Huit (4,3 %) patients étaient décédés dans l’année qui suivait la transplantation. L’incidence des pyélonéphrites aiguës était de 10,9 %. Dix-huit patients (9,8 %) ont présenté un seul épisode de pyélonéphrite aiguë, deux patients (10 %) ont récidivé une fois. La médiane du délai d’apparition du premier épisode de pyélonéphrite par rapport à la date de la transplantation était de 3,21 mois (extrêmes de 0,1 à 11,3 mois).


Les 184 patients se répartissaient en 73 femmes (39,7 %) et 111 hommes (60,3 %). La population de pyélonéphrites aiguës était majoritairement féminine (p =0,012). Les transplantés ayant au moins un épisode de pyélonéphrite aiguë étaient significativement plus jeunes que les transplantés n’ayant pas de pyélonéphrite aiguë (p =0,013). Les caractéristiques anamnestiques des malades sont rapportées dans le Tableau 1. Le Tableau 2 reporte les caractéristiques d’âge de la population de l’étude. Il n’y a ainsi pas de différence statistiquement significative entre les groupes avec et sans pyélonéphrite pour le sexe. Cependant, les hommes ayant des pyélonéphrites sont significativement plus jeunes que ceux n’en ayant pas (p =0,017). Seules quatre pyélonéphrites aiguës étaient associées à des douleurs en regard du transplant, soit 18,2 %. Des signes fonctionnels urinaires étaient présents chez quatre patients, soit 18,2 % (trois femmes et un homme qui présentait par ailleurs des douleurs en regard du transplant). La température maximale durant l’épisode de pyélonéphrite aiguë était en moyenne de 38,2±0,9°C. La moitié avait présenté des frissons.


Les caractéristiques biologiques des épisodes de pyélonéphrites aiguës sont répertoriées dans le Tableau 3. L’épidémiologie bactérienne est répertoriée dans le Tableau 4. Un seul ECBU est revenu polybactérien avec 105 germes. La médiane de la leucocyturie était de 150/mm3 [10 ; 6000].


Discussion


Les transplantés ayant une pyélonéphrite aiguë étaient significativement plus jeunes (p =0,013) que ceux n’ayant pas eu cette infection. Ce résultat n’était pas mis en évidence dans la littérature où les différences d’âge n’étaient jamais significatives, et où seul un âge supérieur à 55ans était un facteur de risque de diminution de survie du greffon [5]. Cela pourrait être consécutif à un biais de recrutement propre à notre établissement.


Dans notre étude, existait une incidence moindre des pyélonéphrites aiguës chez le transplanté par rapport aux données de la littérature (Tableau 4). De même, il y avait moins d’épisodes multiples de pyélonéphrites aiguës. Dans notre population, la moitié des pyélonéphrites survenait avant 3,2 mois. Cette tendance aux infections urinaires hautes précoces était mise en évidence dans d’autres études (Tableau 4). Cela pourrait s’expliquer par l’association du traumatisme chirurgical et de l’intensité du traitement immunodépresseur. Certaines équipes [6] avaient mis en évidence un effet des pyélonéphrites sur la fonction rénale à cinqans (Tableau 5) que nous n’avions pas dans notre étude. Cela est peut être lié à la durée de l’étude inférieure, sur un an et non cinq.


Cinquante-neuf pour cent des pyélonéphrites dans notre population étaient liées à une infection à E.  coli . Trente-trois pour cent des entérobactéries responsables des pyélonéphrites étaient résistantes au Bactrim®. Ce résultat était comparable aux données de la littérature : E.  coli était responsable de 51 % des pyélonéphrites aiguës chez le transplanté pour Pellé et al. [2]. La résistance au Bactrim® au cours des trois premiers mois peut être en rapport avec la prophylaxie des infections chez le transplanté. L’évolution des résistances dans le temps ainsi que la variabilité en fonction des centres rendent les protocoles d’antibioprophylaxie difficiles à réaliser. Dans notre centre, l’association péfloxacine à l’acide clavulanique/amoxicilline a été choisie, elle pourrait être remise en cause en fonction de l’évolution des résistances des germes responsables des infections du site opératoire. Le germe responsable de la pyélonéphrite évoluait selon le délai d’apparition [2] : jusqu’à la cinquième semaine, P.  aeruginosa , E.  cloacae , Staphylococcus coagulase négative étaient prépondérants ; jusqu’à la douzième semaine, E.  coli et Enterococcus sp. devenaient majoritaires. Nous n’avions pas mis en évidence sur notre échantillon une telle répartition. Il reste à comparer l’écologie bactérienne des différents centres ; une différence pourrait expliquer notre résultat.


Nous avions, comme dans la littérature [2, 5], une influence du sex-ratio sur la survenue des pyélonéphrites aiguës post-transplantation rénale. Les femmes présentent davantage d’infections urinaires basses, du fait d’un urètre court. Il semble raisonnable de penser que la probabilité de développer une infection urinaire haute dépend de celle des infections urinaires basses.


Mangus et al. [7] ont démontré dans une méta-analyse parue en 2004 que la mise en place d’une sonde JJ diminuait de manière significative le taux de complications urologiques (1,5 % contre 9 %) avec un odd ratio à 0,24. L’inconvénient de cette intubation par sonde urétérale était un potentiel risque infectieux accru. Ainsi, Wilson et al. [8] mettaient en évidence un taux d’infections urinaires plus fréquent chez les porteurs d’une sonde JJ (RR=1,49). Mais il semble que cette complication était directement liée à une durée d’intubation, avec une augmentation significative d’infection urinaire après un mois d’intubation par une sonde JJ [9]. C’est pourquoi le protocole de notre établissement préconise la mise en place systématique d’une sonde JJ et le retrait de celle-ci le plus précocement possible, entre le 15e et le 21e jour postopératoire. Cependant, dans la série randomisée de Dominguez et al. [10], la pose systématique de sonde JJ se discutait du fait d’une possible obstruction consécutive à la sonde urétérale, de problèmes de calcifications sur sonde, de migration et de l’inconfort signalé par certains patients. À cette morbidité se rajoutait le problème évoqué précédemment des infections urinaires et de la nécessité d’une seconde intervention pour l’ablation de la sonde JJ. Il n’y avait pas de différence en termes de complications de l’anastomose urétéro-vésicale (lâchage ou sténose). Ainsi, Dominguez proposait un choix peropératoire de la mise en place d’une sonde JJ pour une courte durée selon les difficultés rencontrées.


Certes il s’agit d’une étude rétrospective mais la majorité des données étaient prélevées d’une base de données remplie prospectivement. Certains patients étaient suivis en dehors de notre établissement, ce qui explique les données manquantes. La taille de notre échantillon est comparable à l’étude de Pellé et al. [2], bien inférieure à celle des autres études citées. Cependant, aucune des autres études n’avaient mis en évidence une relation entre l’âge des transplantés et l’incidence des pyélonéphrites.


Conclusion


L’incidence des pyélonéphrites aiguës dans notre population était de 10,9 %, avec un délai médian d’apparition de 3,21 mois par rapport à la date de la transplantation. Les germes retrouvés étaient majoritairement des E.  coli dans 60 % des cas. Les pyélonéphrites aiguës chez le transplanté étaient plus fréquentes chez les femmes, et les hommes chez qui surviennent des pyélonéphrites aiguës sont significativement plus jeunes. Nous n’avons pas d’explication à ce résultat qui mériterait d’être l’objet de nouvelles études. Notre étude ne mettait pas en évidence d’altération de la fonction de transplant dans le groupe de patients ayant eu une pyélonéphrite aiguë.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques anamnestiques de la population de l’étude.
  Population sans pyélonéphrite  Population avec pyélonéphrite   
Nombre de malades  164  20   
Sex-ratio H/F  105/59  7/13  p =0,012 
Moyenne d’âge lors de la transplantation (en années)  52,2±13,4  44,4±10,5  p = 0,013 
Antécédents d’infections urinaires sur reins propres  26 (15,8 %)  7 (35 %)  p =0,035 
Reflux vésico-urétéral objectivé à la cystographie rétrograde sur reins propres  6/43 (13,9 %)  2/16 (12,5 %)  ns 





Tableau 2 - Comparaison des âges en fonction du sexe.
Âge moyen en années±SD  Femmes  Hommes  p  
Avec pyélonéphrite  47,1±9,1  38,1±11,6  0,09 
Sans pyélonéphrite  52,5±13,1  50,7±13,4  0,402 
p   0,165  0,017   





Tableau 3 - Caractéristiques biologiques (moyenne±écart-type).
  Population sans pyélonéphrite  Population avec pyélonéphrite   
Polynucléaires neutrophiles (nb/L)  dm  8600 [3000 ; 23000]   
CRP (mL/L)  dm  12,7 [1,8 ; 325]   
Créatininémie maximale pendant l’infection (μmol/L)  dm  231,5±177   
Créatininémie à 1 an (μmol/L)  137,6±48,2  138,5±38,7  p =0,936 



Légende :
Dm : données manquantes.



Tableau 4 - Épidémiologie bactérienne et résistances.
Bactéries  Pyélonéphrites aiguës (%)  Résistance 
    Amoxicilline  Ofloxacine  Cotrimoxazole  βlactamase de spectre étendu 
S.  haemolyticum   4,5 % (1)  0 %  100 %  100 %  0 % 
E.  coli   59 % (13)  53,3 %  26,7 %  26,7 % 
Paeruginosa   4,5 % (1) 
E.  faecalis   9 % (2) 
C.  kosei   4,5 % (1) 
E.  cloacae   4,5 % (1) 
K.  pneumoniae   9 % (2) 





Tableau 5 - Comparaison de nos résultats avec les données de la littérature.
  Nombre de cas  Incidence des pyélonéphrites aiguës  % d’épisodes multiples  % avant 3 mois  Fonction rénale à 5ans 
Kamath [1 1022  16,5 %  23 %  68 %  ns 
Pellé [2 172  18,7 %  24 %  81,9 %  ns 
Giral [5 1387  33 %      p <0,07 RR=3,6 si PNA dans les trois premiers mois 
Herthelius [6 68  dm  dm  dm  p =0,008 
 
Notre étude  184  10,9 %  10 %  50 %   



Légende :
PNA : pyélonéphrites aiguës ; dm : données manquantes.


Références



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