Caractéristiques cliniques, histologiques et évolutives des cancers du rein de taille inférieure ou égale à 4 cm traités chirurgicalement

25 septembre 2010

Auteurs : M. Gigante, G. Li, A. Gentil-Perret, C. Chamba, J. Tostain
Référence : Prog Urol, 2010, 8, 20, 572-577




 




Introduction


En France, l’incidence du cancer du rein est en constante augmentation depuis 1970 [1]. Avec 8000 nouveaux cas et plus de 3600 décès en 2005, il se hisse au troisième rang des cancers urologiques [2]. Le développement de l’imagerie médicale favorise l’augmentation de l’incidence [3] en permettant le diagnostic précoce et donc une baisse de la mortalité [4]. La prise en charge n’est pas codifiée [5], d’autant que 20 % de ces petites tumeurs seraient bénignes [6]. Le développement de nouveaux modes de prise en charge, cryoablation, radiofréquence, surveillance, peut donner le sentiment que l’imagerie constitue la dernière étape décisionnelle. Le but de cette étude rétrospective de 284 cancers du rein de taille inférieure ou égale à 4cm opérés dans notre service était de décrire les caractéristiques de ces tumeurs et d’en étudier le potentiel évolutif.


Matériel et méthodes


Population étudiée


De mars 1984 à décembre 2009, 779 cancers du rein ont été opérés dans notre service. Les caractéristiques des 284 cancers de diamètre inférieur ou égal à 4cm sur les évaluations tomodensitométriques préopératoires (T1a) ont été extraites de notre base de données. Nous avons notamment recherché l’existence des symptômes suivants : hématurie macroscopique, tumeur palpable, varicocèle, douleurs lombaires, altération de l’état général, amaigrissement, syndrome inflammatoire, fièvre, anémie (Hb<11g/l). Les concentrations sériques de créatinine et de lactate-desyhdrogénase étaient dosées. L’état général des patients a été estimé selon les critères de l’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) comprenant cinq grades de 0 à 4 [7]. Le score American Society of Anesthesiologists (ASA) était aussi relevé. Le bilan d’extension comprenait une tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne associée à une radiographie du thorax (n =54) ou une TDM thoracique (n =230).

L’intégralité du matériel histologique à été revu par le même anatomopathologiste (AGP) et les tumeurs classées suivant les types histologiques classiques [8] ; le grade histologique était apprécié selon Fuhrman [9]. La localisation de la tumeur, le degré d’atteinte de la capsule, de la voie excrétrice et l’existence d’un envahissement microvasculaire étaient systématiquement mentionnés.

En l’absence de critère péjoratif, les patients étaient revus au troisième mois post-opératoire puis à six et 12 mois puis de manière annuelle pendant cinq ans puis tous les deux ans conformément aux recommandations en vigueur [10]. Le bilan de surveillance comprenait une TDM thoracoabdominale et un bilan biologique.


Définition des groupes étudiés


Les tumeurs étaient classées selon leur taille sur la TDM préopératoire en trois groupes : ≤ 20mm, 21–30mm, 31–40mm. Les grades de Fuhrman permettaient de constituer quatre groupes : grade de Fuhrman 1 à grade de Fuhrman 4. Le type histologique permettait d’individualiser cinq groupes : carcinome rénal conventionnel, papillaire, chromophobe, de Bellini et non classé.


Étude statistique


La survie des différents groupes était représentée selon Kaplan Meier et les comparaisons effectuées avec un test de log-rank significatif si p <0,05. La comparaison des moyennes des diamètres était effectuée par un test de Student pour échantillons indépendants avec un p  significatif<0,05. Les calculs étaient effectués à l’aide du logiciel SPSS® 15.0.


Résultats


Caractéristiques cliniques


Les patients étaient âgés de 25 à 87 ans avec un âge moyen de 60,8 ans (médiane 62,0). Le sex ratio était de 2,12 hommes pour une femme. 21 % des patients avaient un ou plusieurs symptômes, le plus fréquemment rencontré était l’hématurie macroscopique. Les caractéristiques des patients sont regroupées dans le Tableau 1.


Caractéristiques anatomiques


Les tumeurs étaient réparties de façon égale du côté droit et du côté gauche ; cinq patients avaient une tumeur bilatérale. La localisation sur le rein était pour 29 % polaire supérieure, 41 % médiorénale et 30 % polaire inférieure. Il y avait 11 kystes atypiques (Bosniak IIF : 4 ; Bosniak III : 4 ; Bosniak IV : 3 ; soit 4 % de l’ensemble). Le diamètre tumoral moyen en TDM était de 35mm pour un diamètre anatomopathologique moyen de 30,4mm. La capsule du rein était respectée dans 182 cas (64,08 %) infiltrée dans 51 (17,96 %), microscopiquement franchie dans 30 (10,56 %) et macroscopiquement dans 21 (7,39 %). La voie excrétrice était respectée dans 267 cas (94,01 %). Un embol veineux (pT3b) existait dans le tronc de la veine rénale chez six patients et dans une des branches chez six autres. La tumeur avait un envahissement microvasculaire exclusivement veineux dans 19 cas (6,7 %) lymphatique dans sept cas (2,5 %), veineux et lymphatique dans quatre cas (1,4 %). Des métastases existaient d’emblée chez sept patients (cinq carcinomes à cellules conventionnelles, un carcinome papillaire de type 2 et un carcinome de Bellini ; toutes tumeurs supérieures ou égales à pT3a, avec trois pN2, un pN1 et trois pN0), dont trois au niveau de la surrénale. Cinq de ces sept patients étaient symptomatiques, essentiellement sur un mode douloureux. Les caractéristiques anatomiques des tumeurs sont regroupées dans le Tableau 2. Le diamètre moyen des cancers métastatiques d’emblée ou durant le suivi était significativement plus élevé que celui des cancers n’ayant pas récidivé après chirurgie (34,67mm±8,26 versus 30,11mm±7,95 ; p =0,02).


Caractéristiques histologiques


Le type histologique le plus souvent observé était le carcinome rénal conventionnel (78,52 %) suivi du carcinome rénal papillaire (16,55 %). Les tumeurs étaient de grade 1 ou de grade 2 dans 76,06 % des cas.

Les caractéristiques histologiques des tumeurs sont regroupées dans le Tableau 3.


Traitement et suivi


Tous les patients ont eu un traitement chirurgical : néphrectomie totale pour 206 patients (73 %) et partielle pour 78 (27 %). Les modes d’exérèses partielles furent principalement la tumorectomie pour 44 patients, suivie des néphrectomies partielles polaire inférieures (16 cas), cunéiformes (dix cas) et polaires supérieures (huit cas). Les modes d’exérèse ont évolué en fonction des connaissances avec, dans la dernière décennie, une répartition pratiquement équilibrée entre la néphrectomie totale et la néphrectomie partielle d’une part, et entre la voie chirurgicale ouverte et la cœlioscopie d’autre part (Tableau 4).

Parmi les 251 patients porteurs d’une tumeur N0M0, 11 (4,36 % ; dix carcinomes à cellules conventionnelles et un carcinome papillaire de type 1) ont développé des métastases dans un délai médian de 66,8 mois (7–151).

Sur l’ensemble de la série, avec un recul médian de 66,9 mois, 33 patients sont décédés (11,61 %) : deux en post-opératoire (0,7 %), dix en raison de l’évolution du cancer (3,52 %) et 21 d’une autre cause (7,39 %). Sur les patients N0M0, avec un recul médian de 59,3 mois, trois décès spécifiques (1,19 %) et 17 décès d’autre cause (6,77 %) ont été observés. La moyenne de survie du groupe N0M0 était de 227,2 mois.


Facteurs pronostiques


La survie sans récidive des patients N0M0 selon le grade de Fuhrman et le type histologique est représentée par les Figure 1, Figure 2. Elle ne variait pas significativement suivant ces critères. En ce qui concerne le diamètre tumoral (Figure 3), il n’y avait pas de différence globale de pronostic entre les trois groupes (p = 0,065), mais la différence était significative entre les groupes 21–30mm et 31–40mm (p = 0,018).


Figure 1
Figure 1. 

Survie sans récidive en fonction du grade de Fuhrman ; censuré = cas pour lequel l’évènement, ici la survenue d’une métastase, ne s’est pas encore produit.




Figure 2
Figure 2. 

Survie sans récidive en fonction du type histologique ; censuré = cas pour lequel l’évènement, ici la survenue d’une métastase, ne s’est pas encore produit.




Figure 3
Figure 3. 

Survie sans récidive en fonction du diamètre tumoral (La différence pronostique entre les groupes 21–30mm et 31–40mm est significative : p  = 0,018) ; censuré = cas pour lequel l’évènement, ici la survenue d’une métastase, ne s’est pas encore produit.





Discussion


Les « petits » cancers du rein de taille inférieure ou égale à 4cm, de par leur potentiel évolutif réputé faible, posent des problèmes de stratégie de prise en charge. Nous n’avons pas pris en compte les problèmes diagnostiques liés au fait que, dans certaines séries, 20 % des petites tumeurs du rein étaient bénignes [6]. Cette faiblesse nous paraît compensée par l’homogénéité de la série et la durée du suivi.

Notre étude met en évidence que ces cancers sont symptomatiques dans plus de 20 % des cas et que, dans des proportions légèrement moindres, la maladie avait un retentissement général traduit par une altération de « ‘l’ECOG performance status score » ; ces circonstances de découverte sont péjoratives dans le cancer du rein localisé [11]. Pour ces tumeurs inférieure ou égale à 4cm, le grade et le type histologique n’influençaient pas la survie sans récidive des formes N0M0, ce qui plaide en faveur de la relative homogénéité pronostique du groupe pT1a traité chirurgicalement [12]. L’augmentation de taille de la tumeur s’accompagnait cependant d’une plus forte proportion de tumeurs de haut grade ou de carcinomes conventionnels [13] et le pronostic était significativement meilleur pour le groupe de diamètre tumoral 21–30mm en comparaison du groupe 31–40mm. Kunkle et al. ont rapporté que la probabilité de métastase synchrone augmentait de 22 % quand le diamètre tumoral augmentait de 1cm [14]. Dans notre série, sept patients étaient métastatiques au moment du diagnostic et 11 ont développé des métastases durant le suivi, soit un total de 6,3 %. Enfin, parmi les sujets initialement N0M0, 37 (14,7 %) avaient déjà un cancer localement évolué pT3a-b. Les tumeurs radiographiquement inférieures ou égales à 4cm forment donc un groupe incluant des tumeurs de haut grade ou potentiellement agressives [13, 15].

Les facteurs pronostiques doivent donc être pris en compte dans la stratégie de prise en charge [16] afin d’éviter l’écueil d’un traitement insuffisant basé sur la réputation de bon pronostic de ces « petits » cancers. La chirurgie reste le standard thérapeutique dans les formes non métastatiques avec des survies spécifiques de plus de 95 % à cinq ans [12], se maintenant bien au-delà de dix ans dans notre série. Des thérapeutiques alternatives, la cryoablation ou la radiofréquence se développent sans disposer à ce jour de résultats à long terme [5], parfois sans histologie pré ou post-opératoire. Concernant la surveillance active, une méta-analyse de tumeurs localisées observait une augmentation annuelle moyenne de taille de 0,28cm mais pouvant atteindre 0,86cm [17]. Parmi les tumeurs de moins de 4cm, celles qui pourraient relever d’une alternative à la chirurgie sont donc à sélectionner parmi les moins agressives cliniquement N0M0 et chez les sujets les plus fragiles ou à espérance de vie limitée, en s’aidant obligatoirement d’une biopsie pour éliminer un grade élevé [15]. Cette démarche qui ne repose sur aucune grande série comparative, encore moins randomisée, n’est basée que sur des évaluations à court ou moyen terme dont la valeur doit être relativisée. La chirurgie partielle, particulièrement indiquée dans ces petites tumeurs [18], permet un traitement efficace et sûr avec une surveillance ultérieure simplifiée, éventuellement allégée en fonction des caractéristiques histologiques.


Conclusion


Les cancers du rein de moins de 4cm constituaient dans notre expérience un groupe hétérogène incluant des tumeurs localement évoluées et agressives, voire métastatiques d’emblée. Leur réputation de bon pronostic et de lente évolutivité doit donc être tempérée. Dans les formes localisées, l’exérèse chirurgicale, de préférence partielle, permettait un traitement efficace maintenu sur le long terme indépendamment du type histologique et du grade tumoral. L’indication des nouvelles thérapeutiques ablatives ou de la surveillance ne devrait donc actuellement reposer que sur une évaluation complète des facteurs pronostiques propres au patient et à la tumeur, basée notamment sur la biopsie percutanée.


Conflit d’intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques des patients.
  n  
Score ECOG     
230  80,99 
45  15,85 
2,46 
0,35 
0,00 
Manquant  0,35 
 
Score ASA     
0,35 
195  68,66 
78  27,46 
10  3,52 
 
Symptômes  60  21,13 
Hématurie macroscopique  22  7,75 
Tumeur du Flanc  1,41 
Varicocèle  0,5 
Douleurs lombaires  24  8,45 
Altération de l’état général  10  3,52 
Amaigrissement  10  3,52 
Syndrôme inflammatoire  2,82 
Fièvre  2,11 
Anémie (Hb<11g/l )  10  3,52 
Biologie (valeurs moyennes)     
Créatininémie (μmol/l ; n <102)  95,8 (39–507)   
LDH (UI/L, ; n <300)  413 (47–1749)   



Légende :
ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group ; ASA : American Society of Anesthesiologists.



Tableau 2 - Caractéristiques anatomiques des tumeurs.
    n  
Côté  Droit  141  49,6 
  Gauche  138  48,6 
  Bilatéral  1,8 
 
Diamètre (moyenne 30,4mm)  ≤ 20mm  44  15,5 
  21–30mm  102  35,9 
  31–40mm  138  48,6 
 
Stade T  pT1  226  79,6 
  pT3a  46  16,2 
  pT3b  12  4,2 
 
Stade N  N0  255  89,8 
  N1  0,35 
  N2  2,8 
  Nx  20  7,05 
 
Stade M  M0  276  97,2 
  M1  2,5 
  Mx  0,3 





Tableau 3 - Caractéristiques histologiques des tumeurs.
Type histologique  n  
Carcinome rénal conventionnel  223  78,52 
Carcinome rénal papillaire     
Total  47  16,55 
Type 1  24   
Type 2  18   
Indéterminé   
Carcinome rénal chromophobe  11  3,87 
Carcinome rénal de Bellini  0,70 
Non classé  0,35 
Grade histologique de Fuhrman     
Grade 1  79  27,82 
Grade 2  137  48,24 
Grade 3  64  22,54 
Grade 4  0,70 
Non précisable  0,70 





Tableau 4 - Évolution du mode d’exérèse.
    1984–1995  1996–2000  2001–2009 
Type d’exérèse  Néphrectomie totale (%)  97,7  89,7  53,1 
  Néphrectomie partielle (%)  2,3  10,3  46,9 
Voie d’abord  Chirurgie ouverte (%)  100  69,1  51,5 
  Cœlioscopie (%)  30,9  48,5 




Références



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