Capacité éjaculatoire chez les sujets blessés médullaires porteurs d’une prothèse endo-urétrale d’incontinentation : étude descriptive

25 juin 2015

Auteurs : B. Tamarelle, K. Charvier, C. Del Aguila, F. Courtois, G. Rode, A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2015, 8, 25, 482-488
Objectifs

Évaluer l’impact des prothèses endo-urétrales (PEU) d’incontinentation sur la capacité éjaculatoire chez le sujet blessé médullaire.

Critère principal

Présence d’une éjaculation après pose de prothèse endo-urétrale chez le sujet blessé médullaire haut.

Critères secondaires

Modification du type éjaculatoire antégrade, antéro-rétrograde ou rétrograde, du mode de stimulation, conservation possible de sperme ou des spermatozoïdes du recueil urinaire dans cette même population.

Population et méthode

Étude descriptive monocentrique incluant les hommes blessés médullaires ayant bénéficié de la pose ou d’un changement de PEU temporaire (Mémokath™ ou Allium™) ou définitive (Mémotherm™) entre janvier 2004 et janvier 2014 avec au moins un test éjaculatoire. Pour chaque sujet, ont été analysés : la présence d’une éjaculation, le type d’éjaculation, le mode de stimulation utilisé, la congélation éventuelle des spermatozoïdes et la spermoculture.

Résultats

Sur 11 sujets présentant une tétraplégie complète sur le plan moteur, on dénombrait 8 (72 %) hommes pour lesquels une éjaculation était possible après pose de PEU. Parmi ces derniers, 6 (55 %) présentaient une éjaculation antégrade ou antéro-rétrograde. Il n’a pas été possible de réaliser de congélation de spermatozoïdes chez 4 d’entre eux en raison d’une spermoculture positive (2), d’une térato-oligo-asthénospermie (1), ou d’absence de projet de procréation (1).

Conclusion

Dans ce faible échantillon, il a été constaté plus de 70 % d’éjaculation préservée après pose de PEU dont plus de 50 % par voie antégrade ou antéro-rétrograde. Une étude de plus grande envergure pourrait permettre de déterminer plus précisément l’impact des PEU sur la capacité éjaculatoire ou la qualité de l’éjaculat.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Il n'existe actuellement pas de données de la littérature permettant de prédire si la mise en place d'une prothèse endo-urétrale d'incontinentation implique des répercussions négatives sur la capacité éjaculatoire chez les hommes blessés médullaires hauts. En effet, lorsqu'elles sont mises en place, elles se situent en regard des canaux éjaculateurs. À l'heure actuelle, aucune recommandation n'est établie pour le dépistage des troubles sexuels après un traumatisme médullaire. L'évaluation de la fonction éjaculatoire est ainsi laissée à l'appréciation des praticiens prenant en charge les sujets blessés médullaires.


Les traumatismes médullaires surviennent dans plus de 40 % des cas chez des sujets de moins de 30ans [1], et dans plus de 85 % des cas chez des sujets de moins de 60ans [2], les possibilités de procréation ultérieure sont une préoccupation à prendre en compte chez ces hommes bien qu'elle ne soit pas toujours évoquée en premier lieu. Par ailleurs, la littérature rapporte que jusque 65 % d'entre eux préservent un orgasme [3], mais que seuls 15 % des blessés médullaires préservent une éjaculation au cours des rapports sexuels ou par masturbation seule [4].


Ces patients présentant des troubles de la vidange vésicale (dyssynergie vésico-sphinctérienne) sont à risque de complications urologiques à type d'infection, de lithiases voire d'insuffisance rénale à moyen ou long terme. La prise en charge de ces troubles fonctionnels urinaires chez les patients blessés médullaires haut n'ayant pas l'usage suffisant de leurs mains pour réaliser des auto-sondages consiste le plus souvent à choisir entre une incontinentation (préservation du schéma corporel) ou une dérivation urinaire continente ou non continente (modification du schéma corporel). Actuellement, un certain nombre d'incontinentation sont réalisées dans un premier temps par la pose d'une prothèse urétrale. La mise en place de cette prothèse temporaire permet une adaptation du patient avant de proposer une sphinctérotomie chirurgicale à vocation durable et irréversible [5, 6] ou d'envisager un autre mode de vidange vésicale que l'incontinentation.


Nous avons voulu vérifier chez le sujet blessé médullaire quel impact la prothèse endo-urétrale avait sur la capacité éjaculatoire et comment elle pouvait influer sur le type d'éjaculation, le mode de stimulation ultérieur et la possibilité de réaliser une conservation de sperme.


Population et méthode


Population


Cette étude descriptive a inclus les hommes blessés médullaires qui ont bénéficié d'un test éjaculatoire entre janvier 2004 et janvier 2014 après pose ou changement de prothèse endo-urétrale (PEU). L'échantillon a pu être constitué en étudiant la base PMSI du service et en recherchant les patients ayant eu la pose d'une PEU et des tests éjaculatoires. Elle a inclus les hommes présentant un diagnostic de traumatisme médullaire, avec tétraplégie ou paraplégie secondaire ayant bénéficié d'une pose ou d'un changement de PEU dans le centre hospitalier Lyon Sud et d'un test éjaculatoire consécutif sur le centre Henry Gabrielle.


En cas de tests répétitifs, les tests ont été réalisés avec un intervalle minimal de 15jours. Les modes de stimulation étaient soit le vibromassage avec le vibreur Ferticare personnelâ„¢, après injection intra-caverneuse de prostaglandines (Edex®) dans certains cas, soit l'électrostimulation endorectale avec le Lifestimâ„¢ en cas d'échec du vibromassage, en réalisant en 1 et 5 cycles de 20 stimulations. Certains tests ont été réalisés après prise de midodrine (Gutron®), en augmentant la dose par pallier de 2 comprimés en fonction du résultat du test précédent. Chaque procédure était effectuée avec une surveillance de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque toutes les 2minutes.


Éjaculation


Nous avons analysé pour chaque sujet la présence d'un éjaculat, le mode de stimulation permettant cette éjaculation, le type d'éjaculation antérograde, rétrograde ou antéro-rétrograde, le nombre de tests nécessaire pour l'obtention d'une éjaculation et la réalisation, éventuellement, d'une auto-conservation de spermatozoïdes au CECOS de Lyon (HFME, service Dr Jacqueline Lornage, Dr Sandrine Giscard d'Estaing).


Spermogramme et spermoculture


Nous avons recueilli l'ensemble des spermogrammes et des recherches de spermatozoïdes dans les urines réalisés systématiquement lors de chaque test. Pour tout spermogramme retrouvé, nous avons recherché le résultat de l'analyse bactériologique.


Résultats


Population


Notre étude a inclus 11 hommes ayant bénéficié de tests éjaculatoires après pose de PEU. L'âge moyen était de 34,6ans (min 24 ; max 50) (Tableau 1). La lésion médullaire correspondait pour 10 à un traumatisme médullaire haut avec tétraplégie complète sur le plan moteur entre C4 et C7, et pour le sujet no 11, il s'agissait d'un traumatisme T6 associé à un arrachement des racines antérieures et postérieures de C7-D1.


Les prothèses endo-urétrales mises en place étaient dans 9 cas des prothèses à double expansion temporaire Mémokathâ„¢ (laboratoire Pnn Medical S/A), dans un cas une prothèse temporaire Alliumâ„¢ (laboratoire GHW) (patient no 5) et un autre cas une prothèse définitive Mémothermâ„¢ (laboratoire BARD SAS France) (patient no 4). Toutes les prothèses étaient positionnées du col vésical jusqu'au sphincter urétral de sorte à réaliser une incontinentation. Le patient qui a eu une prothèse Alliumâ„¢ a secondairement bénéficié d'une prothèse Mémokathâ„¢, des tests avant et après les 2 prothèses ont pu être réalisés ; les résultats affichés sont ceux obtenus avec la prothèse Alliumâ„¢.


Éjaculation


Dans 8 cas (72 %), une éjaculation a été obtenue après pose de PEU dont 6 (55 %) avec des éjaculations antégrades ou antéro-rétrogrades. Le délai moyen de réalisation du premier test éjaculatoire après pose de PEU était de 530jours (min 31jours ; max 1928jours). Quatre sujets (36 %) n'ont pas réalisé de test préalable à la pose de PEU (Tableau 2).


Concernant le mode de stimulation permettant l'éjaculation on retrouvait 5 sujets pour lesquels la stimulation a été réalisée par vibromassage dont 2 ont nécessité la prise de midodrine et 3 sujets ont nécessité l'utilisation d'une électrostimulation endorectale dont 2 ont eu une prise de midodrine associée. Le mode de stimulation pour ces sujets est décrit dans le Tableau 3.


Comparaison avant-après pose de PEU


Dans notre population, 7 (63 %) des 11 sujets ont eu un test éjaculatoire avant la pose de PEU (Tableau 3).


Le type d'éjaculation était le même dans 5 (71 %) cas avant et après pose de PEU. Dans un cas, les tests ont permis d'obtenir une éjaculation après la pose de la prothèse alors que les tests préalables n'avaient pas permis l'obtention de cette dernière.


Concernant les 3 hommes qui n'ont pas eu d'éjaculation après la pose de PEU : un homme n'avait pas eu de test préalable et ne décrivait pas d'éjaculation depuis son accident, un homme décrit des éjaculations antégrades avant la pose sans test, un homme n'a pu bénéficier de la réalisation que d'un seul test n'ayant pas permis d'obtenir d'éjaculation.


Le mode de stimulation utilisé et permettant l'éjaculation était le même avant et après pose de PEU soit par vibromassage soit par électrostimulation. Seul le nombre de comprimés de midodrine administrés ou la réalisation d'une injection intra-caverneuse a varié avant et après la pose de PEU.


Conservation de spermatozoïdes dans le sperme ou les urines recueillies


Parmi les 8 sujets ayant des éjaculations obtenues après pose de PEU, 4 (50 %) ont pu réaliser une auto-conservation de spermatozoïdes au CECOS de Lyon (Tableau 4). Pour 2 sujets seulement, des paillettes stériles ont pu être conservées autorisant une éventuelle procréation médicalement assistée. Parmi les 4 patients n'ayant pas pu réaliser d'auto-conservation de spermatozoïdes, un sujet présentait un térato-oligo-asthénospermie, 2 sujets des prélèvements contaminés, 1 dernier sujet n'avait pas de désir de procréation.


Discussion


Les troubles sexuels apparaissent comme l'une des principales préoccupations des hommes blessés médullaires haut, notamment les plus jeunes, quel que soit leur statut matrimonial au moment du traumatisme [7].


La demande d'informations concernant la sexualité ou la paternité survient dans un délai variable. Celles-ci peuvent notamment être abordées lors de la prise en charge des troubles urinaires, lesquels peuvent éventuellement impacter sur la capacité éjaculatoire voire la fertilité ultérieure.


Les prothèses Mémokathâ„¢ sont, dans le service, posées entre le col de la vessie et le sphincter. De ce fait, elles sont en regard des canaux éjaculateurs. Étant composées de spires jointives pour les prothèses temporaires, on peut imaginer un impact sur l'éjaculation durant la présence de la prothèse. On ne peut cependant pas confirmer dans cette étude que cet impact soit négatif en ce qui concerne la capacité éjaculatoire. Dans cette série de 11 sujets blessés médullaires haut, plus de 70 % ont pu conserver une éjaculation quel que soit leur type. Dans plus de 50 % des cas, l'éjaculat était antégrade ou antéro-rétrograde.


Ces résultats peuvent sembler contradictoires avec l'obstruction théorique des canaux éjaculateurs par les prothèses. Cependant, les prothèses endo-urétrales temporaires (exemple Mémokathâ„¢) ne s'épithélialisent pas, ce qui explique leur intérêt principal pour permettre un retrait ou un changement plus facile de la prothèse [8, 9] et ce qui pourrait expliquer le passage préservé du sperme par les canaux éjaculateurs. Le résultat concernant le patient avec la prothèse permanente est plus surprenant car cette dernière pourrait du fait de son épithélialisation favoriser l'obstruction complète des canaux éjaculateurs. Il semble que cela n'ait pas été le cas pour le sujet no 4 qui présentait des éjaculations antéro-rétrogrades à plus de 8 mois de la pose de cette prothèse permanente. Cette prothèse n'est actuellement plus utilisée. Seules les prothèses temporaires sont encore utilisées à ce jour.


Notre effectif est faible, cependant la population est homogène en ce qui concerne l'âge (9 sujets entre 24 et 40ans) et le niveau lésionnel. Seul un sujet présentait une lésion médullaire de niveau thoracique restant supérieure au niveau T10 en dessous duquel se situerait le centre coordonnateur de l'éjaculation [10, 11]. Tous ces patients ont été adressés à la consultation pour test éjaculatoire soit à leur demande soit à la demande d'un praticien les prenant en charge devant l'absence d'éjaculation depuis le traumatisme ou depuis de nombreux mois. Pour la plupart, des érections réflexes étaient conservées.


On note que le sujet no 5, qui a bénéficié d'une prothèse endo-urétrale Alliumâ„¢, a également préservé ses éjaculations antégrades après le changement de prothèse par une prothèse Mémokathâ„¢. Actuellement, 5 de ces patients sont encore porteurs d'une PEU. Le patient porteur de la prothèse Mémothermâ„¢ a nécessité un retrait, trois autres ont eu une sphinctérotomie chirurgicale, un patient est porteur d'un cystocath et un dernier a été perdu de vue.


Contrairement aux études qui montrent qu'en cas d'incompétence du col, au moment de l'émission, les éjaculations sont majoritairement rétrogrades, on remarque dans notre étude que malgré l'incontinentation et la position cervicale des prothèses, 6 (52 %) de nos patients ont pu préserver une éjaculation antégrade ou antéro-rétrograde.


Il n'est pas toujours possible d'organiser les tests éjaculatoires avant la pose de prothèse, d'une part, en raison d'une absence de recommandations sur l'évaluation de la capacité érectile et éjaculatoire des sujets blessés médullaires et, d'autre part, en raison de l'organisation et de la réalisation en pratique parfois difficiles de ces tests. Ainsi, les premiers tests peuvent être mal supportés avec des réactions exacerbées d'hyper-réflectivité autonome (HRA) à type de frissons, de spasmes et surtout de céphalées et d'élévation tensionnelle, ce qui nécessite d'avoir le temps de pouvoir les répéter. De plus, en cas d'HRA lors des tests après pose de la PEU, le rôle nociceptif de la PEU peut être mis en cause si les tests étaient bien supportés auparavant.


L'observation clinique, lors de la réalisation des tests éjaculatoires chez les hommes blessés médullaires dans notre centre, tend à penser qu'il existe un « rythme éjaculatoire » chez certains sujets, variable pour chacun d'entre eux (obtention de plusieurs éjaculats par semaine à 1 seul éjaculat par mois) imposant un délai suffisant pour la réalisation de deux tests éjaculatoires consécutifs.


Par ailleurs, la capacité éjaculatoire des sujets médullaires n'est pas prévisible. Il n'existe actuellement pas de recommandation concernant l'évaluation des troubles génito-sexuels dans la population des patients tétraplégiques qui pourraient aider à anticiper la prise en charge de ces troubles. Fisher et al., ont proposé suite au suivi d'une cohorte de sujets blessés médullaires dans les premiers mois suivant le traumatisme, que l'évaluation de la « santé sexuelle » de ces patients soit réalisée dans les 6 mois suivants la sortie des services de réhabilitation aiguë [12]. D'autre part, il a été montré que très rapidement après le traumatisme, la qualité du sperme s'altérait [13, 14, 15] ce qui inciterait à réaliser ces prélèvements très précocement après l'accident.


Parmi les 28 % de sujets (3) qui n'ont pas eu d'éjaculation après la pose de PEU, seul un homme a réalisé un test préalable à la mise en place de la prothèse et n'a pas eu d'éjaculation lors de ce test. Parmi les deux autres sujets non testés, le sujet no 2 décrivait des éjaculations antégrades avant la pose de la PEU (mais éjaculation non objectivée) et le sujet no 11 ne décrivait aucune éjaculation avant la pose de PEU. Concernant le sujet no 2, celui-ci suivait un traitement par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sur l'ensemble des tests réalisés. Il n'est pas possible d'établir l'imputabilité de la prothèse dans l'anéjaculation puisque les ISRS sont pourvoyeurs de troubles de l'éjaculation [16]. Ces 3 sujets ont réalisé entre 3 et 6 tests après la pose de la prothèse. La réalisation des tests n'étant pas toujours aisée comme décrit précédemment, d'autant plus chez des patients naïfs de tests préalables à la PEU, on peut penser qu'un nombre plus important de tests chez les patients no 2 et no 7 aurait permis d'obtenir une éjaculation. Ces deux sujets ont été perdus de vue.


Pour les sujets qui n'avaient pas eu de tests éjaculatoires avant la pose de PEU, 2 d'entre eux ont obtenu une éjaculation dès le deuxième et troisième test éjaculatoire après la pose de la prothèse. Ainsi, il semble que l'absence d'évaluation avant pose de PEU n'ait pas été une perte de chance pour ces derniers car peu de tests ont été nécessaires pour permettre l'obtention d'une éjaculation après la pose.


Cette étude nous a permis d'observer par ailleurs, que dans notre petite population, un délai court entre le traumatisme et la pose de PEU ne semble pas impacter les résultats sur la capacité éjaculatoire. De même, un délai prolongé entre la pose de la PEU et la réalisation du 1er test éjaculatoire n'a pas été un facteur prédictif d'échec. L'exemple du patient no 11 montre que malgré un délai de plus de 3ans suivant le traumatisme médullaire avant les premiers tests éjaculatoires, les éjaculations ont pu être conservées.


La conservation de spermatozoïdes ayant été possible chez 4 des patients indique que la prothèse n'a pas nécessairement d'impact sur la fertilité. Les sujets pour lesquels il n'a pas été réalisé de conservation n'avaient soit pas de projet de procréation - exemple sujet no 1 - soit des prélèvements de mauvaise qualité. La vitalité et la mobilité de spermatozoïdes sont en effet altérées dès les premiers jours suivant le traumatisme médullaire malgré la présence d'un nombre de spermatozoïdes normal [13, 14, 15].


Certains sujets qui n'ont pas pu congeler les prélèvements de spermatozoïdes car le CECOS ne conserve pas les prélèvements de spermatozoïdes contaminés. Il n'a pas été réalisé d'étude de comparaison du nombre d'infection ou de bactériuries après pose de PEU, mais il est possible d'imaginer que la PEU étant un matériel colonisé pourrait avoir un possible effet délétère sur l'infection du sperme.


Enfin, il n'est actuellement pas possible de dire si l'incontinentation prothétique a moins d'effet délétère sur la capacité érectile ou éjaculatoire que l'incontinentation permanente chirurgicale. En effet, il a été décrit des taux d'impuissance de l'ordre de 56 % dans d'anciennes études [19, 17, 18]. Ce taux semble avoir été moindre par la suite sur la capacité érectile sans données sur la capacité éjaculatoire du fait de changement de la technique d'incontinentation chirurgicale.


Ainsi, l'incontinentation prothétique pourrait éventuellement être une solution temporaire qui permettrait au patient d'appréhender davantage les effets de la sphinctérotomie définitive, notamment en termes de sexualité. Le dernier point qu'il faut parfois souligner concerne les difficultés psychologiques lors des rapports après l'incontinentation par crainte de fuites urinaires associées quel que soit le type d'incontinentation.


À l'heure actuelle, il existe trop peu de données pour ne pas recommander la réalisation d'un test éjaculatoire avant la pose d'une prothèse endo-urétrale. L'évaluation de la capacité éjaculatoire, d'une part, et de la possibilité de conservation de sperme, d'autre part, semblent toutes deux nécessaires et ceci le plus proche possible du traumatisme quelle que soit la prise en charge urologique ultérieure envisagée.


Par ailleurs d'un point de vue médico-légal, jusqu'à l'établissement de recommandations sur le sujet, il paraît important pour ne pas imputer à tort une éventuelle anéjaculation à la pose de PEU, de proposer de façon systématique un test éjaculatoire et éventuellement une conservation de sperme au patient.


Conclusion


Dans cette étude préliminaire, on constate que l'éjaculation peut être conservée après pose de PEU, avec dans notre échantillon 70 % d'éjaculation conservée. Par ailleurs, 4 de nos 11 patients ont pu bénéficier d'une auto-conservation de spermatozoïdes avec une prothèse en place. Le mode de stimulation et le type d'éjaculation (antégrade, rétrograde, antéro-rétrograde) ne sont pas modifiés. Afin de vérifier ces premiers résultats encourageants et de conclure plus objectivement sur l'impact réel des PEU sur la capacité éjaculatoire et la qualité de l'éjaculat chez les hommes blessés médullaires, une évaluation systématique sur un échantillon plus large nous paraît nécessaire. Enfin, l'établissement de recommandations concernant l'évaluation de la capacité éjaculatoire des hommes blessés médullaires semble également nécessaire.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Épidémiologie population d'étude.
Patient  Âge  Niveau lésionnel  Type de prothèse 
no 47  C6-C7  Mémokathâ„¢ 
no 31  C4-C5  Mémokathâ„¢ 
no 50  C6-C7  Mémokathâ„¢ 
no 29  C5-C6  Mémothermâ„¢ 
no 24  C4-C5  Allium â„¢ (1 an) 
no 24  C4-C5  Mémokathâ„¢ 
no 40  C4-C5  Mémokathâ„¢ 
no 40  C5-C6  Mémokathâ„¢ 
no 30  C4-C5  Mémokathâ„¢ 
no 10  27  C4-C5  Mémokathâ„¢ 
no 11  39  T6  Mémokathâ„¢ 





Tableau 2 - Délai entre la pose de prothèse endo-urétrale (PEU) et les tests éjaculatoires (jours).
Patient  Date du traumatisme  Délai traumatisme
1er test éjaculatoire 
Délai traumatisme
Pose de PEU 
Délai pose de PEU
1er test éjaculatoire 
no 23/02/1992  2314  5350  325 
no 12/06/2003  659  1673 
no 25/04/2004  422  429  1928 
no 07/09/2007  132  260 
no 17/01/2010  187  218  31 
no 01/07/2011  424  731  71 
no 30/08/2011  349  78 
no 30/11/2011  229  575  201 
no 25/03/2012  124  547  105 
no 10  02/04/2013  238  315  56 
no 11  30/01/2001  373  1104 





Tableau 3 - Tests éjaculatoires avant et après pose de prothèse endo-urétrale (PEU).
Patient  Nombre de tests avant PEU  Nombre de tests avant PEU permettant d'obtenir une éjaculation  Nombre de tests après PEU  Éjaculation 
Type d'éjaculation 
Mode de stimulation permettant une éjaculation après PEU 
        Avant  Après  Avant  Après   
no 16  VB 
no
no
no A+ ES+10G 
no ES 
no A+ A+ VB 
no
no A+ A+ ES+4G 
no 12  A+ A+ VB+4G 
no 10  A+ VB+4G 
no 11  A+ VB 



Légende :
A : antégrade ; R : rétrograde ; VB : vibromassage ; ES : electrostimulation ; G : Gutron®.



Tableau 4 - Résultats des spermocultures et des auto-conservations chez les patients ayant eu des éjaculations après prothèse endo-urétrale (PEU).
Patient  Mode éjaculatoire après PEU  Nombre de spermocultures négatives sur les prélèvements congelés  Nombre de prélèvements congelés après PEU 
no
no A+ 15 
no
no A+
no A+
no A+ 14 
no 10  A+
no 11  A+



Légende :
A : antégrade ; R : rétrograde.


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