Cancer du rein de moins de 4 cm : traitement dans un centre de référence régional en cancérologie

25 octobre 2012

Auteurs : A. Broucqsault, A. Ouzzane, X. Leroy, L. Lemaitre, L. Zini
Référence : Prog Urol, 2012, 12, 22, 692-700




 




Introduction


L’incidence des cancers du rein de moins de 4cm (petites masses rénales [PMR]) ne cesse d’augmenter ces 20 dernières années. Entre 1983 et 2002, le programme américain d’épidémiologie Surveillance, Epidemiology and End Results program (SEER) rapportait une augmentation de leur incidence : 54 % des masses rénales diagnostiquées en 2002 sont des masses localisées du rein contre 45 % en 1983 [1]. La limite choisie de 4cm pour définir les PMR était la limite la plus communément utilisée dans la littérature [2, 3, 4, 5].


Le traitement de référence des PMR est la tumorectomie [6]. Les techniques ablatives et la surveillance par imagerie sont des options thérapeutiques discutées en fonction du terrain, de la topographie de la lésion, de sa taille et du souhait du patient. La radiofréquence et la cryoablation s’adressent aux patients ayant une insuffisance rénale, des lésions multiples et/ou bilatérales et les patients dont l’état général est altéré mais n’acceptant pas la surveillance. Ces deux techniques sont limitées en cas de masse hilaire ou de tumeur de plus de 3cm car leur utilisation n’est pas recommandée [7].


La surveillance est proposée aux patients dont l’espérance de vie reste inférieure à dix ans, inopérables, aux comorbidités lourdes et multiples ou encore à ceux qui refusent la chirurgie et les techniques dites mini-invasives [3, 4, 8]. Cette stratégie peut également s’appliquer aux lésions rénales infra-centimétriques, quel que soit l’âge du patient [4].


L’objectif était de décrire les caractéristiques cliniques orientant la thérapeutique des petites masses rénales de moins de 4cm vers une exérèse chirurgicale (tumorectomie ou néphrectomie totale) ou vers une technique ablative (radiofréquence) ou vers une surveillance dans notre centre.


Patients et méthodes


Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective menée de janvier 2000 à décembre 2010 où 267 patients consécutifs ont été pris en charge dans notre centre pour une masse rénale de diamètre tumoral inférieur à 40mm à l’imagerie et suspecte de malignité. Les données cliniques, pathologiques et de survie étaient saisies dans une base de données établie prospectivement. Un patient avec une métastase rénale de carcinome bronchique a été exclu de l’analyse. Douze autres patients aux antécédents de syndromes héréditaires prédisposant à la survenue et à la récidive de cancers du rein ont également été exclus :

dix cas de maladie de Von Hippel Lindau ;
un sujet atteint du syndrome de Birt Hogg Dubé ;
et un autre atteint de la mutation génétique Cmet .


Au total, ce sont donc 253 patients qui ont été inclus dans cette étude.


Les caractéristiques cliniques, biologiques, anatomopathologiques et de survie des patients de ce groupe ont été comparées en constituant deux sous-groupes de taille équivalente : les masses rénales mesurant de 0 à 29mm (n =127) et celles qui mesuraient de 30 à 40mm (n =126). Le seuil de 30mm était choisi par analogie avec les études précédentes sur les petites masses suspectes du rein [9] et car il s’agit d’une charnière dans l’orientation thérapeutique. Aucune cryoablation n’a été réalisée dans notre centre.


Analyse statistique


Les tests t de Student et le test du Chi2 étaient utilisés respectivement pour les comparaisons des moyennes et des proportions. La probabilité de survie spécifique, pour chaque groupe, était calculée selon la méthode de Kaplan-Meier. La comparaison des taux de survie entre les différents groupes était réalisée avec le test de Log-Rank.


Une analyse univariée était réalisée pour évaluer et quantifier l’effet de facteurs pronostiques sur la survie spécifique des petites masses suspectes du rein. Seuls les facteurs dont le p est inférieur à 0,1 étaient introduits dans une analyse multivariée selon la régression de Cox.


Enfin, de la même façon, une analyse univariée puis multivariée avec une régression logistique était réalisée afin d’identifier les critères clinico-pathologiques ayant pu inciter à prendre en charge chirurgicalement les patients. La population étudiée a été scindée en deux groupes : les sujets opérés et ceux qui ne l’ont pas été (surveillance ou radiofréquence). Tous les tests étaient bilatéraux, avec un seuil de significativité établi à 0,05.


L’analyse statistique était réalisée à l’aide du logiciel SPSS, version 18.0 (SPSS, Chicago, IL, États-Unis).


Résultats


Entre les années 2000 et 2010, 253 patients étaient pris en charge dans notre service pour une tumeur du rein mesurant moins de 4cm. Comme le montre la Figure 1, l’incidence de ces masses avait presque triplé au fil des années au sein de notre centre régional de référence en cancérologie. L’âge moyen au moment du diagnostic était de 59,1±12,9ans (extrêmes 17–90ans). Le sex-ratio homme/femme était de 1,84/1. Ces masses étaient rarement métastatiques d’emblée (2,4 %). Un traitement chirurgical a été réalisé pour 214 patients (84,6 %), une radiofréquence pour 15 patients (5,9 %) et une surveillance pour 24 patients (9,5 %). Le Tableau 1 récapitule les caractéristiques cliniques et anatomopathologiques de chaque groupe. Ces deux groupes étaient comparables et une différence significative des modalités thérapeutiques proposées était mise en évidence (p =0,01) : une tumorectomie était plus souvent réalisée pour les tumeurs de moins de 3cm que pour les tumeurs de 3 à 4cm. Une sous-stadification du stade pT était significativement plus importante dans le cas des PMR de 3 à 4cm : 14,3 % d’entre elles étaient en fait de stade pT1b et 4 % de stade pT3a contre 4,7 et 2,4 % respectivement pour le sous-groupe des tumeurs de moins de 3cm et le sous-groupe de tumeurs de 3 à 4cm. La proportion de tumeurs bénignes parmi ces PMR était comparable dans les deux sous-groupes et estimée à 8 %.


Figure 1
Figure 1. 

Évolution du nombre de petites masses rénales (PMR) en fonction des années.




Le suivi moyen des patients était de 33mois. Six d’entre eux étaient décédés de la maladie et 19 étaient décédés d’une autre cause. La survie moyenne sans récidive à cinq ans était de 82,6±0,8 %, sans différence significative entre les tumeurs de moins de 3cm et celles mesurant de 3 à 4cm (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Survie sans récidive des patients ayant une petite masse rénale de moins de 4cm (n =253). Comparaison entre le groupe des lésions mesurant moins de 3cm et le groupe des lésions de 3 à 4cm.




Une analyse univariée du risque de récidive tumorale selon le modèle de Cox a été effectuée pour la population globale (Tableau 2). Parmi les facteurs étudiés, le grade de Fuhrman (p =0,01), les localisations synchrones de plusieurs lésions rénales (p =0,05) et l’existence de métastases ganglionnaires (p =0,001) étaient des facteurs de risques de récidive. L’existence de marges chirurgicales après une néphrectomie partielle n’était pas un facteur de récidive (p =0,6).


En analyse multivariée, les facteurs pronostiques indépendants étaient : le grade cytologique de Fuhrman (p =0,007), le caractère multiple des lésions tumorales (p =0,05) et l’envahissement ganglionnaire (p =0,032).


L’analyse uni-puis multivariée des facteurs orientant la prise en charge thérapeutique est rapportée dans le Tableau 3. Seuls l’âge au diagnostic supérieur à 65ans et le statut ECOG supérieur ou égal à 1 étaient statistiquement prédisposants à une radiofréquence ou à une surveillance (p =0,045 et p =0,013 respectivement).


Discussion


Notre étude a rapporté une incidence des PMR multipliée par 3 entre 2000 et 2010. Un traitement chirurgical a été réalisé pour 214 patients (84,6 %), une radiofréquence pour 15 patients (5,9 %) et une surveillance pour 24 patients (9,5 %). L’orientation thérapeutique vers un traitement par radiofréquence ou une surveillance était plus fréquente en cas de PMR chez un patient âgé de plus de 65ans et de performance status (score ECOG) supérieur ou égal 1 (p <0,05). La survie spécifique liée au cancer des deux groupes de patients était statistiquement comparable (87,5 % à cinq ans, avec un suivi moyen de 33mois, p =0,6). Les facteurs de risque de récidive indépendants étaient le grade de Fuhrman, la multifocalité et le statut ganglionnaire ou métastatique envahi (N1 ou M1). Les marges chirurgicales envahies n’étaient pas un facteur pronostique indépendant de récidive (p =0,6).


L’âge moyen de découverte des PMR était de 59,2ans dans notre étude. Ce résultat était comparable avec les données de la méta-analyse rapportée par Kunkle et al. étudiant la prise en charge de 6471 PMR (61,6ans). Le diamètre tumoral moyen des PMR de notre étude était de 2,8cm, proche de celui de la méta-analyse de Kunkle et al. (3,2cm). Dans notre série, les PMR étaient découvertes fortuitement dans 80 % et les manifestations cliniques les plus fréquentes étaient l’hématurie macroscopique et les douleurs lombaires.


En considérant les données anatomopathologiques des pièces opératoires et des biopsies rénales, le taux de PMR bénignes était de 8 %, soit moitié moins que le taux constaté dans la littérature (20 %) [10, 11]. La qualité des examens radiologiques actuels dans notre centre régional de référence en cancérologie permettant de détecter en préopératoire les tumeurs bénignes les plus fréquentes (angiomyolipomes et kystes) pourrait expliquer cette différence par rapport aux séries antérieures. Le type histologique le plus fréquent était le carcinome à cellules claires (62,8 %) puis le carcinome papillaire (21,4 %), le carcinome à cellules chromophobes (9,2 %) et les autres types histologiques malins (6,6 %). Dans la littérature, la répartition des données anatomopathologiques diffère de nos résultats du fait d’une fréquence plus élevée des carcinomes à cellules chromophobes : l’étude de 349 lésions de Schlomer et al. rapportait seulement 3,6 % de carcinomes à cellules chromophobes [12].


Dans notre étude, l’âge des patients était un facteur indépendant orientant le traitement des PMR. L’âge des patients ayant une PMR était statistiquement différent pour les patients traités par néphrectomie (partielle ou totale) vs ceux traités par radiofréquence et ceux qui étaient surveillés (56,5 vs 62,3 vs 65,1ans, respectivement, p =0,01). Ces données sont comparables avec celles de la méta-analyse de Kunkle et al. : moyenne d’âge des patients traités par tumorectomie rénale (60,1ans), ceux traités par radiofréquence (67,2ans) ou surveillés (68,7ans) [10]. Donc l’âge supérieur à 65ans était statistiquement associé à un recours aux techniques ablatives ou à une surveillance. Cela était probablement dû à la faible morbidité des techniques ablatives par rapport au traitement chirurgical.


La taille tumorale (PMR <3cm vs PMR 3–4cm) n’orientait pas vers un recours à la chirurgie ou à un traitement ablatif ou à une surveillance. Ce résultat n’était pas concordant avec les données de la littérature. En effet, dans les précédentes études, plus la taille tumorale était faible plus le recours aux techniques ablatives vs chirurgie était élevé (2,6 vs 3,4cm, p <0,001) [10, 13]. De plus, les patients surveillés avaient des tumeurs aussi de plus petite taille que ceux traités par chirurgie mais cette différence n’était pas significative (3,0 vs 3,4cm, p =0,5) [10]. Les effectifs faibles dans les groupes radiofréquence et surveillance de notre étude expliquait cette divergence. De plus, la limite choisie de 3cm pouvait ne pas être suffisamment discriminative pour mettre en évidence cette différence. Enfin, l’existence de lésions rénales infracentimétriques d’emblée métastatiques [14] fait que ce critère seul ne peut pas guider la thérapeutique.


Dans notre étude, le statut ECOG du patient ayant une PMR était un facteur indépendant dans le choix thérapeutique (p =0,013). La taille tumorale, la topographie et l’expérience du chirurgien étaient jusqu’à présent les autres paramètres essentiellement pris en compte pour le choix de la technique chirurgicale à adopter.


Dans notre étude, le taux de marges chirurgicales envahies était de 3,3 %, sans différence significative entre le groupe PMR de moins de 3cm et celles de 3 à 4cm. Les cas de marges chirurgicales envahies rencontrés dans notre série ont été traités pour un cas par néphrectomie totale et six cas par une surveillance radiologique. Parmi ces sept patients, aucun décès spécifique et aucune récidive n’a été observé pour un suivi moyen de 37mois. Cela corrobore les données de Yossepowitch et al. qui rapportaient que l’existence de marges chirurgicales envahies ne constituait pas un facteur pronostique de récidive [15]. Selon Bensalah et al., l’existence de marges chirurgicales envahies ne modifiait ni la survie globale, ni la survie spécifique [16]. Le risque de récidive plus élevé ne doit cependant pas être négligé et justifie une surveillance étroite durant les trois premières années de suivi.


Dans notre étude, la sous-stadification tumorale des lésions était plus importante pour les PMR de 3 à 4cm que pour les PMR inférieurs à 3cm : 14 % de stade pT1b et 4 % de pT3a versus 4,7 et 2,4 % respectivement pour les tumeurs de moins de 3cm. Siddiqui et al. montrent que le risque de sous-estimation d’une PMR existe, même s’il reste plus rare que pour les tumeurs de stade T1b ou T2 [17]. Néanmoins, ces tumeurs classées T3a ne voient pas leurs pronostics réellement se modifier dès lors qu’il s’agit d’un envahissement microscopique de la graisse périrénale [18], ce qui était le cas de l’ensemble de nos stades pT3a. En revanche, il a été rapporté précédemment un risque de décès spécifique majoré de 63 % en cas d’envahissement de la graisse sinusale [19] par rapport à ceux ayant un envahissement de la graisse périrénale.


Dans notre étude, une radiofréquence a été réalisée pour 5,9 % des patients (15 patients), et menée uniquement par voie percutanée. Parmi les 15 patients, trois ont eu une récidive locale après traitement. Toutes avaient été prises en charge par une seconde séance de radiofréquence. Il n’y avait aucune évolution métastatique et aucun décès spécifique Les études comparant le risque de récidive locale après un traitement par radiofréquence ou par cryoablation ont montré que le risque relatif de récidive locale était 18,23 et sept fois plus élevé par rapport au traitement par chirurgie, respectivement [10]. Cependant, dans cette méta-analyse, toutes les tumeurs n’ont pas été prouvées histologiquement et traitées par la même voie d’abord (percutanée, ouverte ou cœlioscopique). Par ailleurs, il s’agissait le plus souvent de traitements incomplets. Ces récidives étaient accessibles à une seconde séance de radiofréquence. Les résultats carcinologiques à long terme des techniques ablatives sont inconnus, mais les données suggèrent que probabilité de succès de ces techniques est plus élevée en cas de petite taille tumorale. Ces techniques ablatives sont donc indiquées chez des patients ayant des comorbidités ou une espérance de vie de moins de dix ans [1].


La surveillance a été choisie pour 9,9 % des patients inclus dans notre étude. Ce taux est comparable avec ceux rapporté dans la littérature (5,1 %) [10]. Aucun n’a été opéré ou n’a été traité par radiofréquence dans notre étude. Aucune évolution métastatique n’a été constatée. La méta-analyse rapportée par Chawla et al. décrit un risque de métastase très faible en cas de surveillance de PMR (1 % après un suivi de 34mois) [5]. Lorsqu’une surveillance était décidée, une biopsie rénale était réalisée : en effet l’homogénéité des petites tumeurs rénale augmentait la fiabilité des résultats (type histologique et grade de Fuhrman) de la biopsie.


La survie sans récidive dans notre étude n’était pas significativement différente entre le groupe des PMR de moins de 3cm et celles qui mesuraient entre 3 et 4cm. Kunkle et al. rapportaient une relation significative par une étude multivariée entre la taille tumorale et l’incidence des récidives avec un risque relatif de récidive locale de 2,13 et un risque relatif de récidive métastatique de 2,74 [10]. En revanche, le grade cytologique de Fuhrman, le caractère multiple des lésions et l’envahissement ganglionnaire étaient des facteurs de risque indépendants de récidive. Enfin, on notait aussi une différence significative de survie sans récidive en fonction du traitement choisi. Les taux de survie sans récidive après tumorectomie sont généralement de 96 et 90 % à cinq et dix ans [20, 21]. Dans notre étude, il était de 86,7 % à cinq ans. Après néphrectomie élargie, on rapporte 84,6 % de survie sans récidive à cinq ans. En raison des faibles effectifs des sous-groupes de patients traités par radiofréquence ou surveillance, les survies sans récidive à cinq ans n’étaient pas interprétables. Pour Beisland et al., la survie sans récidive à deux ans est de 93,3 %, stable à cinq ans pour les patients surveillés [22]. En revanche, la survie globale diminuait à 42,8 % du fait des comorbidités de la population étudiée.


Notre étude a plusieurs limites. Il s’agissait d’une étude rétrospective mais celle-ci était menée sur une base de données saisie de manière prospective. De plus, notre centre étant le centre de référence régional en cancérologie, un biais de sélection des patients était inévitable et doit rendre prudent dans l’interprétation des résultats. Le recueil des données devra être poursuivi dans le temps pour permettre d’obtenir de plus solides résultats.


Conclusion et perspectives


L’âge, l’état général et les comorbidités des patients ayant une petite masse rénale de moins de 4cm étaient des caractéristiques orientant significativement la thérapeutique vers un traitement chirurgical, une radiofréquence ou une surveillance (p <0,05). La taille tumorale (>3cm vs 3–4cm) ne modifiait pas significativement l’orientation thérapeutique. La chirurgie reste le « gold standard » de la prise en charge des PMR, et la tumorectomie est recommandée dès qu’elle est possible. Le suivi carcinologique au long terme des techniques ablatives étant actuellement inconnu, il est délicat de proposer ce type de prise en charge aux sujets ayant une espérance de vie de plus de dix ans. En revanche, la morbidité de ces techniques étant inférieure à celle de la chirurgie, leur pratique est justifiée chez un patient d’âge supérieur à 65ans ou ayant de lourdes comorbidités.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques et pathologiques des patients ayant une petite masse rénale de moins de 4cm (n =253).
  Population globale (n =253)  Tumeurs de 0 à 2,9cm (n =127)  Tumeurs de 3 à 4cm (n =126)  p-value  
Âge moyen au diagnostic – médiane ± écart-type (extrêmes)   59,2 – 59,0±12,9 (17–90)  58,4 – 58,0±12,9 (17–90)  59,9 – 60,0±13 (22–84)  0,4 
 
Sex-ratio (homme/femme)   1,8 (164/89)  2,3 (89/38)  1,47 (75/51)  0,08 
 
ECOG (%)         0,7 
ECOG> 70 (27,7)  38 (29,9)  32 (25,4)   
 
IMC moyen – médiane ± écart-type (extrêmes)   26,8 – 26,5±4,6 (15–47)  26,5 – 26,3±4,1 (19–37)  27,1 – 26,6±5,1 (15–47)  0,4 
 
Formes symptomatiques (%)   49 (19,4)  23 (18,1)  26 (20,6)  0,6 
 
Diamètre tumoral moyen (cm) – médiane±écart-type (extrêmes)   2,8 – 2,9±0,8 (0,6–4)  2,2 – 2,2±0,5 (0,6–2,9)  3,4 – 3,3±0,4 (3–4)  <0,001 
 
Côté (%)          
Gauche  129 (51)  59 (46,5)  70 (55,6)   
Droit  118 (4,6)  63 (49,6)  55 (43,7)  0,1 
Bilatéral  6 (2,4)  5 (3,9)  1 (0,8)   
 
Métastases synchrones (%)   6 (2,4)  2 (1,6)  4 (3,2)  0,4 
 
PBR (%)   19 (7,5)  8 (6,3)  11 (8,7)  0,5 
 
Traitement (%)          
Néphrectomie  214 (84,6)  105 (82,7)  109 (86,5)   
Partielle  141 (55,8)  80 (63)  61 (48,4)  0,014 
Élargie  73 (28,8)  25 (19,7)  48 (38,1)   
Radiofréquence  15 (5,9)  9 (7,1)  6 (4,8)   
Surveillance  24 (9,5)  13 (10,2)  11 (8,7)   
 
Type histologique (%)          
Cellules claires  123 (48,6)  56 (44,1)  67 (53,2)   
Cellules chromophobes  18 (7,1)  10 (7,9)  8 (6,3)  0,2 
Tubulo-papillaires 1  26 (10,3)  19 (15)  7 (5,6)   
Tubulo-papillaires 2  16 (6,3)  8 (6,3)  8 (6,3)   
Autres tumeurs malignes  7 (2,8)  2 (1,6)  5 (4)   
Xp11.2/TFE3  6 (2,4)  2 (1,6)  4 (3,2)   
Tumeurs bénignes  22 (8,7)  10 (7,9)  12 (9,5)   
Non connu  35 (13,8)  20 (15,6)  15 (11,9)   
 
Stade T (%)          
pT1a  221 (87,4)  118 (92,9)  103 (81,7)   
pT1b  24 (9,5)  6 (4,7)  18 (14,3)  0,023 
pT3a  8 (3,2)  3 (2,4)  5 (4)   
 
Stade N (%)          
N+  5 (2)  3 (2,4)  2 (1,6)  0,7 
 
Métastase (%)          
M+  7 (2,8)  2 (1,6)  5 (4)  0,3 
 
Grade de Fuhrman (%)          
1 & 2  146 (57,7)  78 (61,4)  68 (54)   
3 & 4  52 (20,6)  21 (16,5)  31 (24,6)  0,4 
Non connu et tumeurs bénignes  55 (21,7)  28 (22)  27 (21,4)   
 
Surrénale envahie (%)   1 (0,4)  0 (0)  1 (0,8)  0,2 





Tableau 2 - Analyse univariée et multivariée, selon le modèle de Cox, des facteurs prédictifs du risque de récidive des patients ayant une petite masse rénale de moins de 4cm (n =253).
Covariables  RR (IC 95 % du RR) ; p-value  
  Analyse univariée  Analyse multivariée 
Diamètre      
10–29mm  1 (référent)  – 
30–40mm  1,15 (0,5–2,6) ; 0,75  – 
 
ECOG      
1 (référent)  – 
1,26 (0,5–3,1) ; 0,6  – 
 
Translocation TFE3      
Non  1 (référent)  – 
Oui  6,75 (0,8–53,1) ; 0,07  – 
 
Tumeurs multiples      
Non  1 (référent)  1 (référent) 
Oui  3,12 (1,1–9,2) ; 0,04  3,14 (1–9,9) ; 0,05 
 
Mode de découverte      
Fortuite  1 (référent)  – 
Symptomatique  1,29 (0,4–3,8) ; 0,7  – 
 
Grade de Fuhrman      
1–2  1 (référent)  1 (référent) 
3–4  3,33 (1,3–8,5) ; 0,01  3,66 (1,4–9,4) ; 0,007 
 
Néphrectomie      
Oui  1 (référent)  1 (référent) 
Non  2,33 (0,8–6,4) ; 0,1  2,45 (0,7–8,7) ; 0,16 



Légende :
RR : risque relatif ; IC 95 % : intervalle de confiance à 95 %.



Tableau 3 - Analyse univariée et multivariée, selon le modèle de la régression logistique, des facteurs influençant la prise en charge thérapeutique.
Covariables  OR (IC 95 % de l’OR) ; p -value 
  Analyse univariée  Analyse multivariée 
Âge au diagnostic      
<65ans  1 (référent)  1 (référent) 
>65ans  0,42 (0,21–0,84) ; 0,014  0,482 (0,24–0,985) ; 0,045 
 
ECOG      
< 1 (référent)  1 (référent) 
> 0,35 (0,17–0,70) ; 0,003  0,39 (0,19–0,81) ; 0,013 
 
Diamètre de la lésion      
<3cm  1 (référent)  1 (référent) 
3 à 4cm  1,34 (0,67–2,67) ; 0,4  1,32 (0,65–2,68) ; 0,44 
 
Créatininémie      
<12mg/L  1 (référent)  1 (référent) 
>12mg/L  0,78 (0,33–1,84) ; 0,58  0,93 (0,38–2,29) ; 0,88 
 
Tumeur symptomatique      
Non  1 (référent)  1 (référent) 
Oui  0,92 (0,39–2,15) ; 0,84  1,04 (0,43–2,55) ; 0,92 
 
Tumeurs synchrones      
Non  1 (référent)  1 (référent) 
Oui  1,49 (0,33–6,77) ; 0,60  1,37 (0,29–6,44) ; 0,69 



Légende :
OR : odds ratio ; IC 95 % : intervalle de confiance à 95 %.


Références



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