Cancer du rein

25 septembre 2017

Auteurs : I. Ouzaid
Référence : Progrès FMC, 2017, 3, 27, F63




 




Imagerie


Une étude a évalué l'intérêt de l'IRM dans la prédiction du type histologique chez 109 patients atteints de petites masses rénales cT1a qui ont subi une IRM préopératoire [MP08-03]. La lecture de l'IRM a qui a été évaluée par un radiologue ayant une formation spécifique. L'histologie comprenait 51 % de carcinomes à cellules claires (ccRCC), 25 % de RCC papillaire (pRCC), 6 % de chromophobes RCC (chrRCC), 6 % d'oncocytome, 6 % d'angiomyolipome faible en graisse (mfAML) et 9 % d'histologies diverses. Les caractéristiques spécifiques des différentes histologies à l'IRM ont été analysées dans un modèle multivarié. Ainsi, les auteurs ont noté que le ccRCC était prédit par hypersignal T2 (élevé vs. faible, OR : 3,2, IC 95 % 1,4-7,1) et une prise de contraste (avide vs. faible, OR : 4,5, IC 95 % : 1,8-10,8). Le pRCC a été prédit par prise de contraste (faible vs. avide, OR : 0,05, IC à 95 % 0,02-0,2), et l'inversion de signal était un prédicteur indépendant de l'oncocytome (présent vs. absent, OR : 16,2, IC 95 % 1,0-275,4). Malgré une taille d'échantillon limitée, les auteurs ont conclu que l'utilisation de l'intensité du signal T2W et de la prise de contraste sont des étapes essentielles dans la mise en place d'algorithmes d'interprétation IRM pour prédire le sous-type histologique des petites masses rénales.


La même équipe a présenté les résultats de lecture de 7 radiologues entraînés à la lecture des IRM pour prédire le ccRCC versus les autres histologies [MP22-11]. Un score de probabilité (à l'image du PIRADS) allant de 1 (faible probabilité) à 5 (très probable) a été utilisé. Lorsque ce score était de 4-5, la prédiction était juste dans 79 % des cas avec une sensibilité, spécificité, une valeur prédictive positive et négative respectivement de 78 %, 80 %, 80 %, et 80 % (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

La répartition des carcinomes à cellules claires et des autres histologies en fonction du score de probabilité à l'IRM. (tirée de MP22-11).





Surveillance active


Une étude a rapporté les résultats d'une cohorte de 196 masses rénales kystiques prises en charge par une surveillance active (SA). Le critère principal était le taux de patients qui ont subi une intervention différée. Les patients atteints étaient principalement des hommes (64,3 %), avaient un âge médian de 64 ans et un volume tumoral estimé moyenne de 3,9cm3. Le suivi médian de la cohorte a été de 59,7 mois, au cours duquel 48 patients (24 %) ont subi une intervention tardive à une période médiane de 16,7 mois. La majorité (64 %) des interventions ont eu lieu dans les 2 ans suivant le diagnostic. En outre, les patients atteints de masse rénale kystique étaient moins susceptibles (33,9 % contre 23,3 %, p <0,016) de procéder au traitement par rapport aux patients atteints de masses rénales solides. Le changement moyen du volume tumoral estimé était de 5,8cm3/an, ce qui était plus lent par rapport aux masses solides (5,8 contre 11,4cm3/an, p <0,04). Fait important, 95 % des patients étaient vivants à 60 mois de suivi et un seul patient a développé une métastase à distance. Les taux de biopsie rénale et le diagnostic pathologique pour les patients soumis à une biopsie rénale n'étaient pas mentionnés ce qui constitue une limite de cette étude [MP09-01].


Une autre étude a rapporté les résultats de patients (n =601) traités par SA avec un suivi médian de plus de 5 ans [PD59-05].


La variation moyenne du volume était de 6,9cm3/an (IQR −0,03 à 4,14cm3/an) et la croissance linéaire moyenne était de 2,6mm/an. La variation moyenne de volume des masses solides était plus rapide que les masses kystiques (11,4 contre 5,8cm3/an, p <0,04). De l'ensemble de la cohorte, 190 patients (32 %) ont eu une intervention différée (Figure 2) à un délai médian de 16,4 (IQR 9,2-32,6) mois dont deux tiers des patients avant 2 ans. Les patients jeunes (63,6 vs. 69,0 ans, p <0,0001) et les patients avec des masses solides versus kystiques (33,9 % vs. 23,3 %, p <0,016) étaient plus susceptibles d'avoir une intervention différée. La majorité des patients (89,5 %) étaient encore en vie à 60 mois de suivi. Un sous-ensemble de 156 patients avait≥5 ans de suivi sans intervention (62,9 % d'hommes et un volume moyen au diagnostic de 4,26cm3). Seize patients sont décédés. Cependant, seulement 6 (1,5 %) ont eu une progression de la maladie. Un patient est décédé de RCC et 5 ont développé un ganglion lymphatique ou une métastase à distance. Le taux moyen de croissance volumique pour ces patients était de 2,81cm3/an et une croissance linéaire moyenne de 1,4mm/an.


Figure 2
Figure 2. 

Courbe de survie (surveillance active) sans intervention déférée (DI) (tirée de PD59-05).




Sur cette étude avec un suivi supérieur à 5 ans, les auteurs ont conclu de la SA avec ou sans intervention différée pour des masses rénales localisées est une stratégie réussie chez patients sélectionnés dans des patients bien sélectionnés avec. La plupart des interventions différées se font dans 2 premières années.


Néphrectomie partielle


Une étude multicentrique a comparé les résultats d'une approche transpéritonéale versus rétropéritonéale pour la réalisation d'une néphrectomie partielle robot-assistée pour des masses rénales postérieures classées cT1. Après un appariement par score de propension, 157 patients dans chaque groupe ont été comparés [PD73-05]. Seule la durée opératoire était différente en faveur de la voie rétropéritonéale. Les autres variables de comparaison étaient similaires (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Comparaison entre la néphrectomie partielle robot-assistée par voie rétropéritonéale et transpéritonéale (tirée de PD73-05).




La période de suivi des patients traités chirurgicalement pour un cancer du rein est toujours l'objet de débats. Une équipe a rapporté les résultats au long cours de 880 patients traités chirurgicalement pour des cancers du rein localisés (<pT2b) et suivi dans une même institution [PNFBA-13]. Après un suivi médian de 74,33 mois (intervalle : 2,67-289) 38 patients avaient une récidive (4,35 %). Parmi eux, 73,5 % avaient des métastases à distance et 26,5 % avaient des récidives locales. Dans cette série, 42,1 % des événements ont eu lieu après le suivi de 60 mois. Les patients avec une tumeur Ta et faible risque avait une tendance à la récidive tardive. Les métastases pulmonaires ou multiples étaient apparues plutôt que les métastases osseuses. L'âge n'était pas associé au délai de récidive. En revanche, ce dernier était associé au risque de décès non spécifique au cancer (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Le risque de décès non lié au cancer du rein (barres bleues) et le risque de récidive/métastases de cancer du rein (barres rouges) en fonction de l'âge (tirée de PNFBA-13).





Néphrectomie radicale


L'utilisation du robot pour le traitement des cancers du rein avec un thrombus cave a été rapportée par une équipe qui a adopté cette technique depuis 5 ans [PD04-06]. Sur cette période, 35 patients ont été opérés avec des niveaux de thrombi respectivement de niveau I (5,7 %), II (65,7 %) et III (28,6 %). Une conversion en ouvert était nécessaire dans un cas (2,8 %). La durée opératoire médiane était de 300minutes. Vingt et un patients (68,6 %) n'ont pas eu de complications. Dix patients (28,6 %) ont été transfusés. Quatre (11,4 %) avaient une complication ≥3, selon la classification de Clavien. Sur les 13 patients qui ont subi une néphrectomie cytoréductive et thrombectomie, un seul patient est décédé d'une progression de la maladie 14 mois après la chirurgie. Dans ce sous-groupe, les survies spécifiques et globales à deux étaient de 88,9 %. Les 22 patients qui ont eu une intervention chirurgicale curative, les survies sans métastases, spécifique et globale à deux ans étaient respectivement de 56 %, 100 % et 94,4 %.


Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.



☆  Spécial AUA 2017 - Congrès de l'Association américaine d'urologie : l'essentiel du congrès.



Pour en savoir plus



Vous pouvez retrouver tous les abstracts mentionnés entre crochets dans le numéro congrès de l'AUA « 2017 Annual Meeting program abstracts » : Journal of urology, avril 2017, volume 197, issue 4, supplement.





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