Cancer du penis : recommandations du comité de cancérologie de l'Association française d'urologie

25 novembre 2008

Auteurs : Nicolas Mottet
Référence : Prog Urol, 2008, 10, 18, 685-686




 



Monsieur le rédacteur en chef

Nous avons lu l’article de J.-N. Cornu (Progrès en Urologie, novembre 2007;17(7):1347–1350) rapportant l’expérience d’un centre sur la prise en charge des tumeurs du pénis. Il est indiqué avec insistance qu’aucune recommandation n’existe tant dans la prise en charge que pour la prescription d’éventuels examens complémentaires et que la variété des traitements possibles compliquait encore cette prise en charge.

Ces assertions ne traduisent pas les données actuelles concernant cette pathologie. Des recommandations européennes ont été publiées récemment et la revue Progrès en Urologie a publié dans son avant-dernier numéro de 2007 les recommandations de l’Association française d’urologie [1]. Ces dernières ont été publiées après la soumission de cet article, mais la bibliographie utilisée était intégralement disponible en juin 2007.

Ces recommandations et les prises en charge des patients sont bien codifiées. Il est intéressant de noter que les recommandations européennes et françaises sont concordantes.

Il existe des modalités thérapeutiques variées, en particulier pour le traitement de la lésion primitive. Mais les indications (et les contre-indications) de la curiethérapie sont par exemple au moins aussi bien codifiées que celles de la brachythérapie dans les cancers de la prostate. Pourtant ces modalités thérapeutiques qui n’ont jamais été comparées directement entre elles sont utilisées au quotidien, sans que cette absence d’essai randomisé ne conduise à nier les recommandations publiées.

Les recommandations de prise en charge sont basées sur des cohortes de patients traités dans des centres spécialisés regroupant plusieurs dizaines d’observations. Elles sont au mieux de niveau III. Mais cette situation existe dans la majorité, les autres néoplasies urologiques, où les preuves sont rarement de niveau I, et le plus souvent de niveau II.

Ces recommandations, malgré leurs limitations, permettent de préciser des attitudes incontournables reprises dans l’ensemble des recommandations existantes, comme la place du curage inguinal. Celui-ci doit être systématique et bilatéral dans toutes les lésions de stade supérieur à pT1 G2 (et probablement également dans les stades pT1 G2, en présence d’un envahissement lymphovasculaire). Seule la recherche du ganglion sentinelle par lymphoscintigraphie pourrait permettre au sein d’équipes entraînées et en respectant une méthodologie rigoureuse, de s’affranchir de sa réalisation. Pourtant, les auteurs ne donnent aucune précision ou justification sur leurs indications de curage.

Il convient de rappeler à nouveau que l’évaluation ganglionnaire inguinale est essentiellement clinique et peut être aidée par une tomodensitométrie dans les cas difficiles. L’indication du curage dépend certes de l’examen clinique, mais surtout du stade pathologique de la lésion primitive (pT et Grade). Cette évaluation ganglionnaire histologique précise est majeure, sa qualité ayant un impact direct sur la survie.

La conclusion des auteurs de dire qu’« il est difficile de procéder à une prise en charge systématisée, tout particulièrement lorsque l’on traite un petit nombre de patients » est surprenante. C’est justement le but des travaux collaboratifs d’analyser les données disponibles dans la littérature. En la regroupant de façon cohérente, on peut ainsi en faire ressortir les points de consensus (d’experts) et de discordance (d’experts). On améliore ainsi la prise en charge des patients atteints de cette pathologie rare en permettant une approche thérapeutique mieux standardisée qu’un traitement redécouvert à chaque patient.

En l’absence de série d’un niveau de preuve I ou II, nous encourageons vivement les urologues français à respecter les règles de bonne pratique publiées à partir d’une veille bibliographique réactualisée en permanence. Une telle pratique garantit l’homogénéité de la qualité des soins dispensés. Elle rend alors possible la publication des résultats thérapeutiques obtenus, permettant à notre spécialité d’obtenir les progrès thérapeutiques auxquels nous aspirons tous.

Le sous-comité OGE du comité de cancérologie de l’AFU



Référence



Mottet N., Culine S., Iborra F., Avances C., Bastide C., Lesourd A., et al. Tumeurs du pénis. Recommandations du comité de cancérologie de l’AFU Prog Urol 2007 ;  17 (Suppl.) : 1049-1064 [cross-ref]






© 2008 
Publié par Elsevier Masson SAS.