CANCER DE PROSTATE : Traitements androgéniques substitutifs et cancer de prostate

26 janvier 2004

Mots clés : Cancer, Tumeur, prostate, Traitement, androgènes, traitement substitutif
Auteurs : BEUZEBOC P., RICHAUD P.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 5, 1276-1277, suppl. 2

Quelques recommandations :

  • contre-indication formelle en cas d'ATCD de cancer de la prostate
  • PSA et TR à la visite initiale, contrôles ensuite tous les 3 à 6 mois, puis surveillance annuelle
  • en cas de PSA > 4 ng/ml, biopsies prostatiques avant traitement substitutif androgénique
  • en cas d'augmentation du PSA > 1,5 ng/ml en 3 à 6 mois, répéter le dosage, biopsies prostatiques réalisées selon les règles habituelles

Le risque n'apparaît pas tant d'induire par un traitement androgénique substitutif un cancer de la prostate que de démasquer un cancer pré-existant jusque là freiné par un hypogonadisme.Aussi est-il recommandé avant de commencer le traitement hormonal de faire systématiquement un toucher rectal et un dosage sérique du PSA dans le but de détecter un cancer latent. Une surveillance semestrielle au moins pendant 2 ans puis secondairement annuelle est justifiée.

I. Le traitement substitutif

Le système hormonal subit de profonds changements avec le temps et il est évident qu'une partie des hommes âgés présente une baisse des taux de testostérone en dessous d'un seuil critique. Cet hypogonadisme a un impact sur l'os, les muscles, le fonctionnement cérébral et sans doute sur l'accumulation de graisse et ses conséquences cardio-vasculaires. La proportion de sujets présentant un déficit androgénique partiel défini par une testostérone < 3 ng/ml augmente avec l'âge.

S'il existe de nombreuses publications concernant l'intérêt d'un traitement substitutif androgénique chez ces hommes présentant un hypogonadisme avec ou sans dysfonction érectile, les données bénéfice/risque concernant cette thérapeutique restent limitéeset font l'objet d'une attention toute récente [1-4].

Le risque d'induire ou de stimuler un cancer de la prostate demeure le problème principal. Ce problème est d'autant plus d'actualité que les données récentes concernant le risque de cancer du sein avec le THS chez les femmes fait l'objet de controverses sur la légitimité de sa prescription médicale, impliquant de plus en plus le choix personnel de la patiente.

On peut anticiper en disant que les indications des traitements substitutifs androgéniques iront en s'accroissant pour des raisons sociologiques et démographiques. Depuis 1973, les prescriptions de testostérone ont augmenté aux Etats-Unis de 500%, au rythme annuel de 25-30% avec un bond de 67% en 2000 (effets des présentations topiques) [1].En dépit de cette tendance, la plupart des hommes ne sont pas traités.

II. Relations entre androgènes et cancer de prostate

Les données sont claires en ce qui concerne le rôle des androgènes, absolument nécessaires au développement de la prostate. De même, la réponse du cancer de la prostate à la déprivation androgénique, l'absence de cancer de la prostate chez les hommes castrés avant la puberté et chez les individus présentant un déficit génétique en 5 aalpha réductase attestent de l'importance des androgènes dans le cancer de la prostate.

Mais si les rapports entre androgènes et prostate sont multiples, les effets des androgènes sur le risque de développer un cancer de la prostate sont loin d'être évidents.

En effet, si le cancer de la prostate peut être induit expérimentalement chez l'animal par des androgènes [5], il n'existe pas de preuve de leur implication étiologique chez l'homme [6].

Les études épidémiologiques n'ont pas montré que les taux d'androgènes circulants pouvaient être corrélés ou pouvaient être prédictifs de pathologies prostatiques [7, 8]. En d'autres termes, les patients présentant un cancer de la prostate n'ont pas des taux d'androgènes plus élevés que la population générale des hommes. Une revue générale sur ce sujet ayant repris 25 études contrôlées a confirmé ces données [9].

Enfin, l'implication de la testostérone dans le développement clinique du cancer de la prostate est contestée par le fait paradoxal qu'avec l'âge, l'incidence du cancer de la prostate augmente alors que parallèlement la testostéronémie diminue (diminution entre 25 ans et 75ans d'environ 30% chez l'homme sain, de 0,25% à 0,4% chaque année) [10, 11]. Aussi, la conclusion actuelle des experts s'accorde-t-elle à penser que les androgènes n'induisent pas directement (et seuls) un cancer de la prostate.

III. Hypogonadisme et cancer de prostate

Les liens entre hypogonadisme et cancer de la prostate peuvent être vus dans les deux sens : D'une part, Morgentaler a rapporté une prévalence de cancer de la prostate de 14% chez des hommes présentant une testostéronémie basse avec un toucher rectal normal et un taux de PSA bas [12]. Son hypothèse était qu'une faible testostéronémie associée à des taux faibles de PSA pouvait rendre ce marqueur peu fiable chez ces patients. D'autre part, en cas de cancer de la prostate, des taux faibles de testostéronémie avant traitement seraient prédictifs d'une maladie plus agressive et de plus mauvais pronostic [13].

IV. Données épidémiologiques entre traitements substitutifs et cancer de prostate

Aucune donnée concernant les traitements substitutifs ne suggère que ces hommes traités présentent des pathologies prostatiques plus fréquemment que des sujets contrôles. Néanmoins, il faut souligner le faible nombre de publications, les effectifs étudiés très limités des séries concernant surtout des sujets jeunes, un recul faible, autant d'éléments devant rendre les conclusions prudentes.

La littérature se résume le plus souvent à des observations anecdotiques de cas de cancers prostatiques stimulés par le traitement hormonal et à quelques séries n'excédant pas quelques dizaines de sujets [14-16].

Plusieurs études sur les traitements substitutifs des sujets âgés ont rapporté une modeste élévation à court terme des taux de PSA, n'excédant pas les valeurs retrouvées chez les sujets contrôles ainsi que des modifications minimes du volume prostatique [17-19]. Les essais cliniques ont retrouvé des élévations insignifiantes du PSA sur des périodes de 3 à 5 ans [20, 21]. On ne dispose pas de résultats à long terme au-delà de 5 ans.

Récemment, Gerstenbluth a rapporté son expérience chez 54 patients, d'un âge moyen de 60,4 ans (42-76 ans), présentant un hypogonadisme sous traitement substitutif après vérification du TR normal et d'un PSA< 4 ng/ml [22]. Avec une médiane de suivi de 30,2 mois, le taux moyen de PSA qui était de 1,86 ng/ml s'est élevé à 2,82 ng/ml. Le recours à des biopsies prostatiques a été nécessaire chez 6 patients (11,1%) en raison d'une élévation du PSA au-delà de 4 ng/ml. Un diagnostic de cancer de la prostate a été porté chez un seul patient.

Pour apprécier correctement les bénéfices et les risques potentiels à long terme, on estime qu'il faudrait entre 5 000 et 10 000 hommes traités pendant 5 à 7 ans. Il va sans dire que la faisabilité de telles études pose problème...

V. En pratique

Il apparaît licite de traiter les hommes âgés avec des androgènes s'ils présentent un déficit en testostérone sous réserve d'une surveillance régulière de leur PSA. L'indication d'un traitement substitutif repose actuellement sur une décision individuelle devant apprécier au cas par cas le rapport bénéfice/risque. Chez ces patients, un dépistage de cancer de la prostate s'impose avant d'instituer ce type de traitement.

Les recommandations suivantes peuvent être formulées [23-25] :

- contre-indication formelle en cas d'antécédent de cancer de la prostate

- PSA et TR à la visite initiale, contrôles ensuite tous les 3 à 6 mois, puis surveillance annuelle

- en cas de PSA > 4 ng/ml, biopsies prostatiques avant traitement substitutif androgénique

- en cas d'augmentation du PSA > 1,5 ng/ml en 3 à 6 mois, répéter le dosage, biopsies prostatiques réalisées selon les règles habituelles.

Références

1. TAN RS, CULBERSON JW. : An integrative review on current evidence of testosterone replacement therapy for the andropause. Maturitas, 2003 ; 45(1): 15-27.

2. MORALES A. : Androgen replacement therapy and prostate safety. Eur. Urol. 2002 ; 41(2) : 113-20. Review.

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4. MORLEY JE, PERRY HM. : Androgen treatment of male hypogonadism in older males. J. Steroid Biochem. Mol. Biol., 2003 ; 85(2-5) : 367-373.

5. NOBLE R. : The development of prostatic adenocarcinoma in Nb rats following prolonged sex hormone administration. Cancer Res., 1977 ; 1929-1934.

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8. HULKA BS, HAMMOND JE, DIFERDINANDO G, MICKEY DD, FRIED FA, CHECKOWAY H, STUMPF WE, BECKMAN WC JR, CLARK TD. : Serum hormone levels among patients with prostatic carcinoma or benign prostatic hyperplasia and clinic controls. Prostate, 1987 ; 11(2) : 171-182.

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11. MORLEY JE, KAISER FE, PERRY HM 3RD, PATRICK P, MORLEY PM, STAUBER PM, VELLAS B, BAUMGARTNER RN, GARRY PJ. : Longitudinal changes in testosterone, luteinizing hormone, and follicle-stimulating hormone in healthy older men. Metabolism, 1997 ; 46(4) : 410-413.

12. MORGENTALER A, BRUNING CO 3RD, DEWOLF WC. : Occult prostate cancer in men with low serum testosterone levels. JAMA, 1996 ; 18 : 276(23) : 1904-1906.

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23. FLAM T. : Traitement androgénique substitutif et cancer prostatique. Andrologie, 2002 ; 12, 2 : 136-137.

24. TRENBLAY RR, MORALES A. : Canadian practise recommendations for screening monitoring and treating men affected by andropause orpartial androgen deficiency. Aging Male, 1998 ; 1 : 213-218.

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